壓瘡護理評估表患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲科室：[具體科室]床號：[X]床住院號：[具體號碼]診斷：[詳細診斷結(jié)果]壓瘡發(fā)生危險因素評估Braden評估量表感覺：評估患者對壓力相關(guān)不適的感知能力。完全受限，患者對疼痛刺激無反應(yīng)（由于意識喪失或使用鎮(zhèn)靜劑），記1分；非常受限，患者對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能表達不適，或有12個肢體部位感覺障礙，記2分；輕度受限，患者對疼痛刺激有反應(yīng)，能表達不適，但感覺遲鈍，記3分；未受損，患者對疼痛刺激反應(yīng)正常，記4分。潮濕：評估皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度。持續(xù)潮濕，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動患者時都能發(fā)現(xiàn)皮膚是濕的，記1分；非常潮濕，皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，每天至少需要更換床單一次，記2分；偶爾潮濕，皮膚有時潮濕，大約每天需要額外更換一次床單，記3分；很少潮濕，皮膚通常是干的，只在出汗或排尿時才會潮濕，記4分。活動能力：評估患者自主身體活動的能力。臥床不起，患者不能自主移動身體，記1分；局限于輪椅，患者能坐，但不能自主移動身體，記2分；偶爾行走，患者每天偶爾能在他人幫助下行走，記3分；經(jīng)常行走，患者每天能獨立行走，記4分。移動能力：評估患者改變和控制身體姿勢的能力。完全不能移動，患者不能自主改變身體或四肢的位置，記1分；嚴重受限，患者能輕微移動身體或四肢，但不能獨立完成翻身或移動，記2分；輕度受限，患者能獨立小范圍移動身體或四肢，但不能頻繁改變姿勢，記3分；未受限，患者能自主頻繁改變身體姿勢，記4分。營養(yǎng)攝入：評估患者的飲食攝入情況。非常差，患者幾乎不攝入食物或液體，記1分；可能不足，患者攝入的食物或液體量可能不足以滿足身體需求，記2分；充足，患者攝入的食物和液體量基本能滿足身體需求，記3分；豐富，患者攝入的食物和液體量充足且均衡，記4分。摩擦力和剪切力：評估患者皮膚與接觸面之間的摩擦力和剪切力情況。有問題，患者需要被協(xié)助移動，且在移動過程中皮膚與床單有較大的摩擦力，或患者身體處于半坐臥位且經(jīng)常下滑，記1分；有潛在問題，患者在移動時需要一定的協(xié)助，但皮膚與床單的摩擦力較小，或患者偶爾處于半坐臥位，記2分；無明顯問題，患者能自主移動，皮膚與床單的摩擦力較小，且身體姿勢相對穩(wěn)定，記3分。將以上各項得分相加，總分范圍為623分，得分越低，發(fā)生壓瘡的風險越高。18分及以下提示有發(fā)生壓瘡的危險，需采取預(yù)防措施。皮膚評估全身皮膚狀況：檢查患者全身皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無破損、皮疹、水腫等情況。詳細記錄皮膚異常的部位、大小、形態(tài)、顏色等特征。例如，在患者骶尾部發(fā)現(xiàn)一處皮膚發(fā)紅，大小約為2cm×3cm，邊界清晰，皮膚溫度略高于周圍皮膚，觸之有輕微疼痛。骨隆突處皮膚：重點檢查枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等骨隆突處皮膚。觀察這些部位皮膚有無發(fā)紅、水皰、破潰等壓瘡前期表現(xiàn)。如在足跟部發(fā)現(xiàn)皮膚有輕微發(fā)紅，壓之不褪色，考慮為Ⅰ期壓瘡。壓瘡情況評估（若已發(fā)生壓瘡）部位：準確記錄壓瘡發(fā)生的具體部位，如骶尾部、右髖部等。大?。菏褂弥背邷y量壓瘡的長度、寬度和深度，精確到毫米。例如，壓瘡大小為3cm×2cm×0.5cm，表示長3cm、寬2cm、深0.5cm。分期Ⅰ期：皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，常位于骨隆突處。Ⅱ期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的血清性水皰。Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露，可有腐肉，但組織缺失深度不涉及肌肉層，有潛行或竇道形成。Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，常有腐肉或焦痂，通常有潛行或竇道。不可分期：全層皮膚和組織缺失，傷口床被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，無法確定其實際深度。深部組織損傷：局部皮膚完整但呈紫色或褐紅色，或有血皰，與周圍組織比較，可出現(xiàn)疼痛、硬塊、糜爛、松軟、皮溫升高或降低。傷口床情況：觀察傷口床的顏色、有無腐肉、壞死組織、肉芽組織生長情況等。如傷口床呈紅色，有新鮮的肉芽組織生長，提示傷口愈合良好；若傷口床有黃色腐肉或黑色壞死組織，則需要進行清創(chuàng)處理。滲液情況：評估滲液的量、顏色、性質(zhì)和氣味。滲液量可分為少量（每天滲出物少于5ml）、中量（每天滲出物510ml）和大量（每天滲出物多于10ml）。顏色可為清亮、淡黃色、血性等；性質(zhì)可為漿液性、膿性、血性等；氣味可分為無異味、輕微異味和惡臭。例如，傷口有中量淡黃色漿液性滲液，伴有輕微異味。周圍皮膚情況：觀察壓瘡周圍皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、浸漬等情況。如壓瘡周圍皮膚發(fā)紅、溫度升高，提示可能有感染存在。護理措施評估預(yù)防措施（針對有壓瘡發(fā)生風險的患者）體位變換：根據(jù)患者的病情和活動能力，制定合理的體位變換計劃。一般每2小時翻身一次，可使用翻身墊、氣墊床等輔助工具，減少皮膚與床面的摩擦力和剪切力。記錄每次翻身的時間、體位和患者的反應(yīng)。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的清潔劑。對于容易出汗的部位，可適當使用爽身粉。及時更換被污染的床單和衣物。減壓措施：根據(jù)患者的情況選擇合適的減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊、減壓鞋墊等。定期檢查減壓設(shè)備的性能和使用情況，確保其有效性。營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的飲食喜好和病情，制定合理的飲食計劃。鼓勵患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，必要時可給予營養(yǎng)補充劑。記錄患者的飲食攝入情況和體重變化。治療措施（針對已發(fā)生壓瘡的患者）傷口處理：根據(jù)壓瘡的分期和傷口情況，選擇合適的傷口處理方法。如Ⅰ期壓瘡可采用減壓、保護皮膚等措施；Ⅱ期壓瘡可使用水膠體敷料促進傷口愈合；Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡常需要進行清創(chuàng)處理，去除腐肉和壞死組織，然后根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料。記錄每次傷口處理的時間、方法和使用的敷料?？垢腥局委煟喝绻麎函彴橛懈腥荆鶕?jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇合適的抗生素進行治療。觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標變化，評估抗感染治療的效果。物理治療：可根據(jù)患者的情況選擇合適的物理治療方法，如紅外線照射、紫外線照射等，促進傷口愈合。記錄物理治療的時間、頻率和患者的反應(yīng)。患者及家屬健康教育評估教育內(nèi)容：向患者及家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、預(yù)防方法、治療措施和護理要點。包括正確的體位變換方法、皮膚護理方法、飲食注意事項等。教育方式：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等多種方式進行健康教育。教育效果評估：通過