NCCN臨床實(shí)踐指南：急性髓性白血?。?026.v3）精準(zhǔn)診療與全程管理目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄第四章第五章第六章治療策略支持性管理隨訪與更新疾病概述1.年齡雙峰分布：嬰兒期和老年期發(fā)病率顯著升高，反映先天遺傳與后天獲得性突變的不同致病機(jī)制。分子亞型差異：嬰兒M7型與21-三體強(qiáng)相關(guān)，老年患者多見FLT3-ITD等獲得性突變。生存率斷層：兒童生存率超60%，老年患者因合并癥和耐藥突變僅28%。環(huán)境因素爭議：甲醛等化學(xué)物質(zhì)與AML的關(guān)聯(lián)仍需大樣本流行病學(xué)研究驗(yàn)證。診斷技術(shù)演進(jìn)：流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)免疫表型已成為亞型分類的金標(biāo)準(zhǔn)。治療策略分化：兒童強(qiáng)化療耐受好，老年患者更依賴去甲基化藥物等靶向治療。年齡分組發(fā)病率(每百萬)主要亞型高危因素五年生存率<1歲嬰兒18.4急性巨核細(xì)胞型21-三體綜合征58%2-5歲4.3M7型范可尼貧血65%10-14歲7.7原粒細(xì)胞型輻射暴露72%>60歲100粒細(xì)胞型苯接觸史28%所有年齡7.0混合型遺傳綜合征40%定義與流行病學(xué)特征根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，AML可分為伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML（如t(8;21)、inv(16)）、伴骨髓增生異常相關(guān)改變的AML、治療相關(guān)AML等亞型。WHO分型標(biāo)準(zhǔn)基于基因突變譜可分為表觀調(diào)控異常型（如DNMT3A、TET2突變）、分化阻滯型（如CEBPA雙等位基因突變）和信號(hào)通路激活型（如FLT3-ITD突變）。分子遺傳學(xué)亞類包括M0至M7亞型，例如M3型（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）具有獨(dú)特的t(15;17)易位和PML-RARA融合基因。形態(tài)學(xué)亞類（FAB分型）根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)（ELN）風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危（如CEBPA雙突變、NPM1突變無FLT3-ITD）、中危和高危（如TP53突變、復(fù)雜核型）組。預(yù)后分層亞組病理分型與亞類臨床表現(xiàn)與癥狀常見貧血（乏力、蒼白）、中性粒細(xì)胞減少（反復(fù)感染）和血小板減少（出血傾向如瘀斑、鼻衄），由正常造血受抑制導(dǎo)致。骨髓衰竭表現(xiàn)包括肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、牙齦增生（單核細(xì)胞型AML多見）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（頭痛、顱神經(jīng)麻痹）。器官浸潤癥狀高白細(xì)胞血癥可導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征（高尿酸血癥、高鉀血癥），APL患者可能合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。代謝異常相關(guān)表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查方法流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：通過檢測(cè)細(xì)胞表面和胞內(nèi)抗原標(biāo)記，明確白血病細(xì)胞的免疫表型特征，區(qū)分AML亞型。細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)分析：采用核型分析和FISH技術(shù)檢測(cè)染色體異常（如t(8;21)、inv(16)等），并結(jié)合NGS篩查FLT3-ITD、NPM1等基因突變。骨髓活檢與形態(tài)學(xué)評(píng)估：通過骨髓涂片和活檢觀察原始細(xì)胞比例（≥20%為診斷閾值）及細(xì)胞分化程度，輔助鑒別AML與MDS等疾病。細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類按FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，該亞型表現(xiàn)為骨髓中早幼粒至成熟中性粒細(xì)胞≥10%，伴明顯核左移現(xiàn)象特殊結(jié)構(gòu)識(shí)別通過電子顯微鏡觀察胞漿內(nèi)顆粒異常（如假性Chediak-Higashi顆粒）及核膜異常折疊組織病理學(xué)評(píng)估骨髓增生程度通常達(dá)90%以上，正常造血組織被大量原始細(xì)胞取代，巨核系顯著減少骨髓活檢與細(xì)胞學(xué)核心融合基因篩查采用RT-PCR檢測(cè)RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11等特征性融合基因，陽性率約15-20%突變譜系分析NPM1、FLT3-ITD、CEBPA等基因突變檢測(cè)對(duì)預(yù)后分層至關(guān)重要，其中NPM1突變伴FLT3-ITD陰性提示良好預(yù)后二代測(cè)序應(yīng)用通過靶向測(cè)序panel分析DNMT3A、IDH1/2、ASXL1等表觀遺傳調(diào)控基因突變，指導(dǎo)靶向治療選擇分子遺傳學(xué)檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.預(yù)后因素分析細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)特征是AML預(yù)后的核心指標(biāo)。預(yù)后良好組包括CEBPA雙等位基因突變或孤立性NPM1突變（無FLT3-ITD），而復(fù)雜核型、TP53突變等則歸為高危。FLT3-ITD高突變負(fù)荷與不良預(yù)后顯著相關(guān)。遺傳學(xué)異常誘導(dǎo)治療后是否達(dá)到完全緩解（CR）是獨(dú)立預(yù)后因素。兩個(gè)療程未緩解或微小殘留?。∕RD）持續(xù)陽性提示耐藥性，需調(diào)整強(qiáng)化療或移植策略。治療反應(yīng)分層模型應(yīng)用基于遺傳學(xué)將AML分為低危、中危和高危三組，指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。低危組可能避免移植，而高危組需優(yōu)先考慮異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）。ELN2022分層國內(nèi)團(tuán)隊(duì)開發(fā)的CR1階段移植模型整合FLT3-ITD、RUNX1等突變，動(dòng)態(tài)評(píng)估移植獲益人群，避免過度移植導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。兒童AML模型結(jié)合誘導(dǎo)后MRD狀態(tài)和繼發(fā)突變（如ASXL1），修正初始分層，如CR1但MRD陽性患者可能升級(jí)為高危組。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估移植前或鞏固治療后MRD水平是復(fù)發(fā)最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。流式細(xì)胞術(shù)或NGS檢測(cè)的MRD陽性患者需干預(yù)（如維持治療或二次移植）。分子殘留病灶移植后CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞活性等免疫重建指標(biāo)異常，提示移植物抗白血病效應(yīng)不足，需警惕復(fù)發(fā)。免疫微環(huán)境標(biāo)志復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治療策略4.誘導(dǎo)治療方案標(biāo)準(zhǔn)“7+3”方案：采用阿糖胞苷（7天持續(xù)輸注）聯(lián)合蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素，第1-3天給藥），適用于fit患者的一線誘導(dǎo)治療。含中/大劑量阿糖胞苷的強(qiáng)化方案：對(duì)預(yù)后良好或中等風(fēng)險(xiǎn)的年輕患者，可考慮采用中/大劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的強(qiáng)化誘導(dǎo)方案，以提高緩解率。靶向藥物聯(lián)合化療：針對(duì)特定分子異常（如FLT3-ITD突變）患者，推薦在誘導(dǎo)階段聯(lián)合FLT3抑制劑（如米哚妥林），并需同步進(jìn)行突變監(jiān)測(cè)以調(diào)整方案。分層鞏固策略：中危組推薦2-4周期大劑量阿糖胞苷（HiDAC），高危組需考慮異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）。新增CD33陽性患者使用吉妥珠單抗奧佐米星的鞏固方案，移植后維持治療周期延長至12個(gè)月。分子靶向維持：FLT3-ITD突變患者移植后需持續(xù)使用索拉非尼或吉瑞替尼維持；IDH1/2突變患者推薦艾伏尼布/恩西地平維持治療至少2年，并每3個(gè)月監(jiān)測(cè)突變負(fù)荷。MRD導(dǎo)向治療：鞏固階段需通過NGS或流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)MRD，陽性患者啟動(dòng)搶先干預(yù)（如DLI或靶向藥物）。新增NPM1突變定量PCR的標(biāo)準(zhǔn)化閾值（<0.1%為分子學(xué)緩解）。010203鞏固與維持治療VS新增CD3-CD123雙抗（Flotetuzumab）用于難治復(fù)發(fā)AML，客觀緩解率（ORR）達(dá)47%。需配合糖皮質(zhì)激素預(yù)防細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），治療周期為28天/療程。突變特異性抑制劑針對(duì)FLT3突變推薦吉瑞替尼+阿糖胞苷三線方案，IDH抑制劑與去甲基化藥物聯(lián)用納入一線治療選擇。TP53突變患者可嘗試APR-246（Eprenetapopt）聯(lián)合阿扎胞苷的臨床試驗(yàn)方案。雙特異性抗體突破靶向與免疫療法支持性管理5.010203感染防控：強(qiáng)化中性粒細(xì)胞減少期管理，包括環(huán)境消毒、預(yù)防性抗生素及抗真菌藥物使用，并定期監(jiān)測(cè)微生物培養(yǎng)結(jié)果。出血風(fēng)險(xiǎn)管理：針對(duì)血小板減少患者制定輸注閾值（如血小板＜10×10?/L），結(jié)合凝血功能評(píng)估，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子。腫瘤溶解綜合征（TLS）預(yù)防：高?；颊咝桀A(yù)先水化、堿化尿液，并聯(lián)合別嘌醇或拉布立酶降低尿酸水平，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能。并發(fā)癥預(yù)防當(dāng)ANC<0.5×10?/L時(shí)啟動(dòng)廣譜抗生素覆蓋（如哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星）中性粒細(xì)胞減少期管理真菌感染預(yù)防環(huán)境控制疫苗接種高危患者需采用泊沙康唑或米卡芬凈進(jìn)行抗真菌預(yù)防HSCT患者應(yīng)入住HEPA過濾病房，嚴(yán)格執(zhí)行反向隔離措施完成治療后6-12個(gè)月重新接種滅活疫苗，24個(gè)月后接種減毒活疫苗感染控制措施輸血與營養(yǎng)支持維持Hb>80g/L（有心血管疾病者>90g/L），血小板>10×10?/L（有出血傾向者>20×10?/L）成分輸血策略當(dāng)經(jīng)口攝入不足60%需求超過3天時(shí)，需啟動(dòng)含ω-3脂肪酸的個(gè)體化配方腸外營養(yǎng)支持特別注意鎂、鋅和硒的補(bǔ)充，尤其在接受含鉑方案化療期間微量元素監(jiān)測(cè)隨訪與更新6.定期血液學(xué)檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血涂片及骨髓穿刺活檢，建議初始緩解后每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，持續(xù)至少2年。分子學(xué)監(jiān)測(cè)通過PCR或NGS技術(shù)追蹤殘留病灶（MRD），尤其針對(duì)FLT3-ITD、NPM1等突變，高危患者需每3個(gè)月檢測(cè)一次。器官功能評(píng)估定期監(jiān)測(cè)心、肝、腎功能及內(nèi)分泌指標(biāo)（如甲狀腺激素），重點(diǎn)關(guān)注化療/移植后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如繼發(fā)腫瘤、生長障礙）。長期監(jiān)測(cè)流程風(fēng)險(xiǎn)分層細(xì)化新增分子標(biāo)志物組合分層（如FLT3-ITD等位基因比值+NPM1突變狀態(tài)），將CEBPA雙等位基因突變單獨(dú)列為有利預(yù)后組中危組推薦加入Venetoclax聯(lián)合強(qiáng)化療方案，高危組增加SNDX-5613（Menin抑制劑）臨床試驗(yàn)優(yōu)先級(jí)別強(qiáng)制要求初診時(shí)完成至少50基因NGSpanel檢測(cè)，涵蓋表觀遺傳調(diào)控因子（ASXL1/DNMT3A）和剪接體復(fù)合物（SRSF2/SF3B1）突變IDH1/2突變患者維持期推薦使用Ivosidenib/Enasidenib至少12個(gè)月，F(xiàn)LT3突變患者改用Quizartinib+Azacitidine組合治療方案升級(jí)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)更新維持治療調(diào)整指南修訂要點(diǎn)要點(diǎn)三Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)引用VIALE-A研究5年隨訪結(jié)果，證實(shí)Venetoclax聯(lián)合方案