(2025年版)血液腫瘤患者碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）感染的診治與防控中國專家共識精準診療與科學防控目錄第一章第二章第三章背景與引言診斷標準與方法治療方案目錄第四章第五章第六章防控措施共識更新解讀總結與展望背景與引言1.血液腫瘤患者因疾病本身及化療/放療導致免疫系統(tǒng)嚴重受損，中性粒細胞減少期感染風險顯著升高，且易進展為膿毒癥。免疫抑制狀態(tài)長期廣譜抗生素使用及住院環(huán)境暴露，使此類患者成為CRE等耐藥菌感染的高危人群，病死率可達40%-60%。多重耐藥菌威脅除血流感染外，CRE可定植于腸道、呼吸道等部位，形成隱匿性感染源，增加防控難度。感染源復雜性傳統(tǒng)培養(yǎng)方法耗時長，血液腫瘤患者起病急驟，需依賴快速分子檢測（如PCR）或質譜技術早期識別病原體。診斷延遲風險血液腫瘤患者感染概述CRE感染的流行病學特征CRE主要通過質粒介導的碳青霉烯酶（如KPC、NDM）傳播，已在醫(yī)療機構的ICU、血液科病房形成區(qū)域性暴發(fā)。全球流行趨勢國內監(jiān)測顯示血液科CRE分離率逐年上升，以肺炎克雷伯菌為主，部分菌株對多黏菌素以外的所有抗生素耐藥。中國耐藥現狀侵入性操作（如中心靜脈置管）、長期住院及抗生素選擇壓力是主要傳播驅動因素。高危傳播環(huán)節(jié)臨床需求迫切現有指南對血液腫瘤患者CRE感染的針對性不足，亟需結合該人群特點（如粒細胞缺乏期）制定個體化方案。多學科協(xié)作必要性涵蓋血液科、感染科、微生物實驗室及感控團隊的協(xié)作體系，是優(yōu)化CRE診治流程的關鍵。防控標準統(tǒng)一通過共識規(guī)范主動篩查、接觸隔離及環(huán)境消毒措施，減少醫(yī)療機構內交叉?zhèn)鞑ァＤ退幯芯客苿訛槲磥硇滦涂股兀ㄈ珙^孢地爾）、噬菌體療法等創(chuàng)新手段的臨床應用提供循證依據。共識制定背景與意義診斷標準與方法2.發(fā)熱與感染征象耐藥菌定植篩查器官功能障礙評估CRE感染患者常表現為持續(xù)高熱（體溫>38.5℃）伴寒戰(zhàn)，中性粒細胞減少癥患者需警惕血流感染風險。對高?；颊撸ㄈ玳L期住院、既往抗生素暴露）應定期進行直腸拭子或糞便CRE篩查，陽性結果提示感染風險顯著增加。監(jiān)測降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）動態(tài)變化，結合SOFA評分系統(tǒng)評估膿毒癥相關器官功能損害程度。臨床表現與風險評估微生物學檢測技術快速表型檢測：采用改良碳青霉烯滅活試驗（mCIM）和EDTA改良碳青霉烯滅活試驗（eCIM）組合法，可在18-24小時內完成表型確認，敏感度達98%以上。同時需聯(lián)合梅里埃VITEKMS質譜儀進行菌種鑒定。分子生物學檢測：針對blaKPC、blaNDM、blaIMP等常見碳青霉烯酶基因，使用XpertCarba-R等實時熒光PCR試劑盒實現2小時快速篩查。全基因組測序（WGS）適用于暴發(fā)流行時的分子流行病學溯源。藥敏試驗規(guī)范：嚴格遵循CLSIM100-Ed35折點標準，對多黏菌素（MIC≤2μg/mL）、替加環(huán)素（MIC≤1μg/mL）、頭孢他啶-阿維巴坦（MIC≤8μg/mL）等關鍵藥物進行微量肉湯稀釋法復核。分級確認路徑：初篩陽性標本需經CarbaNP試驗初篩→mCIM/eCIM表型確認→PCR檢測耐藥基因的三步驗證流程，確保結果準確性。對于血流感染樣本，需同步進行血培養(yǎng)陽性報警時間（TTP）分析輔助判斷。臨床-微生物聯(lián)合會診：建立由血液科、臨床微生物科、感染科組成的MDT團隊，對CRE檢測結果與臨床表現不符的病例進行二次評估，排除標本污染或定植狀態(tài)干擾。```耐藥性診斷流程治療方案3.聯(lián)合用藥方案針對CRE感染，推薦以多黏菌素、替加環(huán)素或磷霉素為基礎的聯(lián)合用藥策略。根據藥敏試驗結果，可組合使用氨基糖苷類（如阿米卡星）或碳青霉烯類（高劑量延長輸注），以增強抗菌活性并減少耐藥風險。聯(lián)合用藥需監(jiān)測腎毒性和神經毒性等不良反應。新型抗菌藥物應用對于難治性CRE感染，可考慮使用頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦等新型β-內酰胺酶抑制劑復合制劑。需嚴格評估患者肝腎功能及藥物相互作用，避免耐藥性進一步升級。抗生素選擇策略耐藥基因檢測指導：通過PCR或全基因組測序明確CRE耐藥機制（如KPC、NDM或OXA-48型碳青霉烯酶），針對性選擇酶抑制劑。例如，產KPC酶菌株可能對頭孢他啶-阿維巴坦敏感，而金屬β-內酰胺酶（NDM）需聯(lián)用氨曲南。宿主因素評估：根據血液腫瘤患者的免疫狀態(tài)（如粒細胞缺乏程度）、基礎疾?。ㄈ缫浦埠蠡蚧熾A段）及既往抗生素暴露史制定方案。例如，造血干細胞移植患者需權衡抗感染與移植物抗宿主病（GVHD）的免疫抑制需求。藥代動力學/藥效學（PK/PD）優(yōu)化：針對重癥患者，需通過治療藥物監(jiān)測（TDM）調整劑量，如延長碳青霉烯類輸注時間（如美羅培南3小時輸注）以提高%T>MIC（高于最低抑菌濃度的時間）。肥胖或腎功能不全患者需個性化計算藥物分布容積及清除率。個體化治療原則并發(fā)癥處理方案合并膿毒性休克的CRE感染患者需在1小時內啟動廣譜抗生素聯(lián)合液體復蘇，必要時加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。監(jiān)測乳酸水平及器官功能，及時升級至ICU支持治療。膿毒癥管理對于導管相關感染，需拔除或更換導管；腹腔或肺部感染需評估引流或手術清創(chuàng)指征。血液腫瘤患者合并腸穿孔時，需聯(lián)合外科干預以減少細菌負荷。感染源控制防控措施4.嚴格實施接觸隔離措施：對確診或疑似CRE感染/定植的血液腫瘤患者，必須立即執(zhí)行單間隔離或同病原體集中安置，所有診療操作需遵循“標準預防+接觸隔離”原則，包括穿戴隔離衣、手套等防護裝備，避免交叉感染。強化環(huán)境清潔消毒：CRE在環(huán)境中存活時間長，需使用含氯消毒劑（如1000mg/L有效氯）對患者高頻接觸表面（如床欄、門把手）及醫(yī)療設備（如呼吸機、監(jiān)護儀）進行每日至少2次的徹底消毒，并定期開展環(huán)境微生物監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療操作流程：重點防控侵入性操作（如中心靜脈置管、導尿）相關感染，嚴格執(zhí)行無菌技術；對復用器械（如支氣管鏡）實施“一人一用一滅菌”，并建立使用追溯系統(tǒng)。010203感染控制實踐指南高危患者主動篩查對粒細胞缺乏期、既往有CRE定植史或近期入住ICU的血液腫瘤患者，入院時及每周1次采集直腸拭子或糞便樣本進行CRE主動篩查，采用分子檢測（如PCR）聯(lián)合藥敏試驗提高檢出率?？咕幬锕芾恚ˋMS）限制碳青霉烯類等廣譜抗生素的經驗性使用，推行基于降階梯治療的個體化用藥方案；建立實時耐藥數據反饋機制，指導臨床合理選擇替代藥物（如頭孢他啶-阿維巴坦）。醫(yī)護人員培訓與行為干預定期開展CRE防控知識考核，通過模擬演練提升手衛(wèi)生依從性（目標>90%），采用電子監(jiān)測系統(tǒng)追蹤接觸隔離執(zhí)行情況，并對違規(guī)行為進行即時反饋與整改。預防策略優(yōu)化建立CRE感染預警系統(tǒng)利用醫(yī)院感染實時監(jiān)測平臺，對血液腫瘤病房的CRE檢出率、感染部位分布及耐藥譜進行動態(tài)分析，設定閾值觸發(fā)預警（如單月檢出率>10%時啟動流行病學調查）。對暴發(fā)事件實施閉環(huán)管理：包括病例溯源（通過PFGE或全基因組測序）、傳播鏈分析及針對性干預（如暫停收治新患者、徹底終末消毒）。完善多部門協(xié)作管理由感染科、血液科、微生物實驗室及醫(yī)院感染管理科組成CRE防控工作組，每月召開聯(lián)席會議，評估防控措施有效性并制定改進計劃。建立區(qū)域化CRE防控網絡：通過數據共享平臺（如省級細菌耐藥監(jiān)測網）匯總分析CRE流行趨勢，協(xié)調轉診患者的篩查與隔離策略，避免跨機構傳播。監(jiān)測與管理機制共識更新解讀5.流行病學特征更新新增CRE在血液腫瘤患者中的地域分布差異數據，強調南方地區(qū)檢出率較北方高30%-40%，與氣候及抗生素使用習慣相關。耐藥機制擴展補充KPC-2、NDM-1等碳青霉烯酶基因型在血液科病房的流行趨勢，指出KPC-2型占比超60%，需針對性選擇酶抑制劑復合制劑。診斷標準細化明確分子檢測（如PCR、mNGS）在血流感染中的優(yōu)先性，推薦血培養(yǎng)陽性后24小時內完成耐藥基因檢測。治療藥物分級首次將頭孢他啶-阿維巴坦列為一線首選，并限定多黏菌素B僅用于二線挽救治療，以減少腎毒性風險。01020304關鍵更新要點分析臨床實施建議根據感染嚴重程度（菌血癥/定植）和臟器功能制定方案，重度感染需聯(lián)合用藥（如β-內酰胺類+氨基糖苷類）。分層治療策略血流感染療程從14天縮短至10-12天，但需滿足72小時無發(fā)熱及血培養(yǎng)轉陰條件。治療療程優(yōu)化新增血清降鈣素原（PCT）動態(tài)監(jiān)測，建議每48小時檢測1次，指導抗生素降階梯時機。療效監(jiān)測指標篩查范圍差異歐美指南推薦住院即行直腸拭子篩查，而我國共識僅對ICU或既往CRE攜帶者實施主動篩查。隔離措施強度美國CDC要求單間隔離+專用設備，我國建議同類病原集中收治即可，但需強化環(huán)境消毒頻次（≥3次/日）。用藥推薦差異歐洲指南保留替加環(huán)素用于腹腔感染，我國因耐藥率超50%限制其使用。防控成本考量發(fā)展中國家共識強調成本效益比，推薦優(yōu)先干預高傳播病區(qū)（如造血干細胞移植病房）。國內外共識對比總結與展望6.核心要點總結CRE感染的流行病學特點：血液腫瘤患者因免疫功能低下、頻繁住院及廣譜抗生素使用，成為CRE感染的高危人群，且感染后病死率顯著高于普通患者。實驗室檢測的關鍵作用：快速準確的CRE檢測技術（如分子生物學方法）對早期診斷至關重要，可指導臨床及時調整治療方案，改善預后。多學科協(xié)作的治療模式：需結合藥敏結果、患者基礎狀況及感染部位，制定個體化聯(lián)合用藥方案（如多黏菌素、替加環(huán)素等），并動態(tài)評估療效與不良反應。新型抗菌藥物研發(fā)重點開發(fā)針對CRE特異性靶點的藥物（如β-內酰胺酶抑制劑復合制劑），并探索噬菌體療法、單克隆抗體等創(chuàng)新治療手段。通過全基因組測序等技術，解析CRE耐藥基因的橫向轉移機制及院內傳播路徑，為精準防控提供理論依據。建立基于人工智能的CRE感染預警模型，完善“檢測-隔離-環(huán)境消殺”全流程管理，降低醫(yī)院內交叉感染風險。耐藥機制與傳播規(guī)律優(yōu)化感染防控體系未來研究方向臨床治療路徑標準化分層治療策略：根據感染嚴重程度（如菌血癥、肺炎等）和耐藥表型（如KPC、NDM型），明確一線和二線藥物的選擇優(yōu)先級及劑量調整原則。聯(lián)合用藥方案：推薦以多黏菌素