概述鼻竇是圍繞鼻腔的兩側、上方及后上方的位于面顱骨及腦顱骨的含氣空腔，各自的開口如前所述，臨床意義可根據分泌物聚集的部位，判斷前組鼻竇炎為中鼻道聚集膿性分泌物，而后組鼻竇炎則不同。鼻竇（accessorynasalsinuses）

鼻竇上頜竇額竇篩竇蝶竇前組篩竇后組篩竇前組鼻竇后組鼻竇鼻竇（accessorynasalsinuses）

1．前壁稱尖牙窩。

2．后外壁與翼腭窩和顳下窩毗鄰，近翼內肌。

3．上壁即眶底壁。

4．底壁牙槽突，與第二雙尖牙和第一、二磨牙關系密切。

5．內側壁鼻腔的外側壁。鼻竇（accessorynasalsinuses）

上頜竇（maxillarysinus）上頜骨前面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

上頜竇（maxillarysinus）上頜骨外側面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

上頜竇（maxillarysinus）上頜骨內側面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）上頜竇（maxillarysinus）上頜骨上面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

上頜竇（maxillarysinus）上頜骨底面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

上頜竇（maxillarysinus）外側壁：淚骨和紙樣板。內側壁：鼻腔外側壁上部，附著有上、中鼻甲。頂壁：額骨眶板的內側部→形成篩頂。

鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）下壁：中鼻道外側壁結構，如篩泡、鉤突和篩漏斗等。前壁：與上頜骨額突和額竇相接。后壁：借蝶骨篩板與蝶竇毗鄰，解剖變異較大，薄，易損傷。

鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）篩骨前面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）篩骨上面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）篩骨外側面觀鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）鼻竇（accessorynasalsinuses）

篩竇（ethmoidalsinus）前壁：即額骨外骨板后壁：即額骨內骨板→與顱前窩相鄰底壁：外側3/4為眼眶頂壁；內側為前組篩竇的頂部內側壁：額竇中隔

鼻竇（accessorynasalsinuses）

額竇（fronatalsinus）

鼻竇（accessorynasalsinuses）

額竇（fronatalsinus）

鼻竇（accessorynasalsinuses）

額竇（fronatalsinus）

位于蝶骨體內，顱底的深部，與顱中窩的蝶鞍、垂體、頸內動脈、視神經、海綿竇及Ⅲ

～Ⅵ顱神經關系密切。鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）

1.蝶竇的分型：甲介型（3%）、鞍前型（11%）、鞍型（86%）

2.蝶竇與視神經相關解剖

3.蝶竇與頸內動脈相關解剖

4.蝶竇與海綿竇相關解剖鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）蝶竇鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）蝶竇位置及開口鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）蝶竇位置及開口鼻竇（accessorynasalsinuses）

蝶竇（sphenoidalsinus）

上頜竇由鼻后外側動脈、上頜牙槽后動脈和眶下動脈等供應；靜脈回流入蝶腭靜脈。篩竇由篩前、篩后、眶上和鼻后外側等動脈供應，靜脈回流入篩前、篩后靜脈，亦可回流到硬腦膜的靜脈和嗅球、額葉的靜脈叢。鼻竇的血管、淋巴和神經血管額竇由篩前、眶下和鼻后外側等動脈供應，靜脈回流入篩靜脈，亦有經板障靜脈、硬腦膜的靜脈入矢狀竇。蝶竇由頸外動脈的咽升動脈，上頜動脈咽支和蝶腭動脈的小分支等供應，靜脈回流入蝶腭靜脈，并有靜脈與海綿竇相通。鼻竇的血管、淋巴和神經血管鼻竇的血供血管鼻竇的血管、淋巴和神經靜脈血管鼻竇的血管、淋巴和神經鼻竇內淋巴毛細管不多，可能匯入咽后淋巴結和頸深淋巴結上群。淋巴鼻竇的血管、淋巴和神經淋巴淋巴鼻竇的血管、淋巴和神經

均由三叉神經第1、第2支主司上頜竇→上牙槽后支及眶下神經篩竇→篩前、篩后、眶上等神經以及蝶腭神經的鼻后上外側支和眼眶支額竇→篩前神經蝶竇→篩后神經和蝶腭神經眼眶支感覺神經鼻竇的血管、淋巴和神經急慢性鼻竇炎33急性鼻-鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。鼻竇粘膜的急性化膿性感染。定義：從時間上可以定義為，鼻竇炎癥狀，如頭痛、鼻塞、膿鼻涕等持續(xù)存在，12周以內。34發(fā)病機理與鼻竇解剖相關性35病因細菌感染鄰近器官感染外界感染：外傷、骨折、異物殘留、游泳36致病微生物肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等；表皮葡萄球菌（北京同仁醫(yī)院，2004）近來，厭氧菌感染增多37臨床表現(xiàn)全身癥狀：煩躁、不安、發(fā)熱、頭痛局部癥狀鼻塞、膿涕、嗅覺減退、頭痛不同鼻竇炎頭痛的鑒別38急性、慢性蝶竇炎：早晨輕，午后重。慢性篩竇炎：較輕。急性上頜竇炎：晨起輕，午后重慢性額竇炎：前額部痛，周期性發(fā)作，晨起，漸重，午后漸輕，晚間消失。不同鼻竇炎頭痛鑒別診斷慢性蝶竇炎：早晨輕，午后重。39檢查和診斷病史鼻腔檢查（包括鼻內窺鏡檢查）X線檢查，目前主要或首選鼻竇CT掃描其他40治療藥物治療：抗生素+局部糖皮質激素+粘液促排劑其他治療：負壓置換、鼻竇穿刺沖洗、鼻腔盥洗41上頜竇穿刺適應證診斷性：可疑上頜竇占位病變，如囊腫、干酪性上頜竇炎、腫瘤等治療性：急性上頜竇炎、慢性上頜竇炎42合并癥面頰部皮下氣腫或感染；眶內氣腫或感染；翼腭窩感染；氣栓43慢性鼻-鼻竇炎分類不伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎44病因感染因素：細菌多因素導致的非感染性黏膜炎癥：（1）變態(tài)反應（2）真菌（3）細菌超抗原（4）細菌生物膜鼻腔鼻竇解剖學異常：（1）鼻中隔偏曲（2）中鼻甲（3）下鼻甲（4）鉤突（5）額隱窩其他因素（1）纖毛系統(tǒng)功能異常（2）長期留置胃管（3）胃食管反流（4）反射性損傷45鼻竇解剖變異（1）鼻中隔（2）中鼻甲（3）下鼻甲（4）鉤突（5）額隱窩46臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀多膿涕鼻塞頭面部悶脹感嗅覺減退或消失47檢查和診斷病史鼻腔檢查：前鼻鏡和鼻內鏡檢查X線檢查。首選鼻竇CT掃描其他檢查穿刺、超聲波檢查等48鼻內鏡檢查4950515253總體治療原則（1）雙途徑抗感染治療：局部糖皮質激素局部治療和全身小劑量長期大環(huán)內酯類藥物治療（2）利用藥物或手術的方法改善鼻腔鼻竇的引流通暢（3）伴發(fā)鼻息肉、明顯解剖異常并影響鼻竇引流通暢的情況采用手術治療54藥物治療（1）局部糖皮質激素（2）十四環(huán)大環(huán)內酯累藥物（3）黏液促排劑>3個月（4）減充血劑（5）生理鹽水沖洗55手術治療傳統(tǒng)鼻竇手術：柯-陸式手術鼻竇內鏡手術：FESS56鼻內鏡手術原理相接觸和相貼的粘膜局部粘液纖毛功能障礙；當鼻腔、鼻竇通氣引流重建后，炎性病變粘膜會發(fā)生可逆性轉變，即恢復其粘液纖毛清除和腺體分泌功能。575859術后20天清洗鼻腔局部類固醇激素粘液促排劑局部處理：干痂、囊泡清理術后1個半月清洗鼻腔局部類固醇激素局部：無處理術后2個月術腔上皮化長期隨訪60ESS手術后2周術后1個半月術后3個月內鏡圖像比較—上皮化過程

轉歸規(guī)律6162鼻源性并發(fā)癥眶內并發(fā)癥眶內炎性水腫眶壁骨膜下膿腫眶內蜂窩織炎球后視神經炎63并發(fā)癥顱外并發(fā)癥-眶內炎性水腫64急性鼻竇炎繼發(fā)眶骨膜下膿腫65鼻源性并發(fā)癥顱內并發(fā)癥硬膜外膿腫硬膜內膿腫海綿竇血栓性靜脈炎化膿性腦膜炎腦膿腫66676869真菌性鼻竇炎

真菌的特征孢子－－繁殖菌絲－－生長狀態(tài)適宜環(huán)境溫熱潮濕殺滅真菌

3%碘酊

10%福爾馬林(8-20分鐘)70℃高溫30分鐘真菌的檢查方法直接鏡檢（涂片）真菌培養(yǎng)病理學檢查

動物接種免疫學和血清學檢驗位點雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)

常見

曲霉菌

其他

毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌：真菌性鼻竇炎的病因（1）：解剖因素

中鼻道狹窄、阻塞：導致黏膜腫脹，竇口阻塞，黏膜傳輸功能下降，竇腔通氣減少，pH降低---有利于真菌生長真菌性鼻竇炎的病因（2）：機體免疫力下降

糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物、放療長期應用激素長期應用廣譜抗生素器官移植

HIV病人真菌性鼻竇炎的病因（3）：■

環(huán)境因素

外界環(huán)境：

濕熱氣候，長期接觸土壤，花盆，家禽

局部環(huán)境：

?

鼻腔，鼻竇通氣受阻

?竇腔分泌物潴留，局部慢性炎癥

?同側上列牙有病變

?糖尿病酮癥酸中毒真菌性鼻竇炎的分型依據根據組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面，還是侵入并生長在粘膜內、血管內或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對真菌的反應狀態(tài)侵襲性真菌性鼻竇炎

急性或爆發(fā)性慢性或無痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應性真菌性鼻竇炎分類急性或爆發(fā)性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁頭霉等；曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌免疫缺陷，免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死，急性中性粒細胞浸潤為主為特征侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲：大片沒有分隔的；曲菌：菌絲不易彎曲，薄且有分隔。

真菌的菌絲及孢子：曲菌菌絲細而規(guī)則，中間有隔，45o角的Y型分支，不易彎曲孢子：圓形，卵圓形，直徑約5～10μm毛霉菌：廣泛無橫隔的直角分支菌絲

急性或爆發(fā)性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，面部疼痛和視力減退，若播散到眶內，出現(xiàn)復視和視力喪失，進一步侵犯到中樞神經，出現(xiàn)頭痛，乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活動障礙，某些神經體征出現(xiàn)（例偏癱，面部壞死或鼻部畸形等）提示預后較差；數(shù)小時至數(shù)天內發(fā)生死亡。早期CT：鼻竇黏膜增厚，通常沒有氣-液平面（與非侵襲性相似）；晚期：骨質破壞，有時也可以在片上不顯現(xiàn)出來。MRI對評價重要血管（包括頸動脈、海綿竇）的早期改變和顱內侵犯有意義急性侵襲性真菌性鼻竇炎診斷：活檢組織的培養(yǎng)或病理學檢查治療：①立即切除所有壞死及無法存活的組織，從而減少真菌的定植（Coldwell-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進路）；②根據疾病的嚴重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d，對于進展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒；④恢復免疫功能急性侵襲性急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達50～100%；早期診斷和治療，生存率80～82%慢性侵襲性真菌性鼻竇炎曲菌或叢霉菌病程進展緩慢（>4周），主要累及上頜竇，其它鼻竇也有發(fā)生。分肉芽腫型和非肉芽腫型組織學：大量菌絲聚集，骨壞死伴有巨細胞浸潤及肉芽腫形成免疫功能低下或缺陷者慢性侵襲性真菌性鼻竇炎

活檢:作出正確診斷根據菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯，必須及早開始治療，外科盡可能清除病變的組織和骨術后應用抗真菌藥物靜脈給藥和術后盥洗術腔。非侵襲性真菌性鼻竇炎

真菌球變應性真菌性鼻竇炎發(fā)生于特應性體質病人常伴有鼻息肉病、哮喘組織學見結晶和大量嗜酸性粒細胞真菌球

?

免疫功能正常

?

反復發(fā)作的單側鼻塞、膿涕、膿血涕、頭面不適

?

多累及單個鼻竇篩竇受累蝶竇受累額竇受累真菌球

?

全身免疫狀態(tài)正常

?與鼻竇局部解剖結構異常有關

?真菌以寄生形式存在于鼻竇內真菌球

◆診斷：

臨床表現(xiàn)

癥狀：不明原因的（回縮）涕中帶血，頭面部疼痛，單側多見體征：部分患者在中鼻道可見到上頜竇內側壁膨隆，膿性分泌物；部分患者鼻內鏡檢查未見陽性體征真菌球

病理檢查：在鼻竇內可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀影像學：單竇發(fā)病，密度不均勻鈣化斑，腔內肉芽腫，鈣磷沉積，竇周粘膜水腫增厚，竇壁硬化增厚真菌球

◆治療：

?

竇口開放要充分，徹底清除鼻竇內的全部霉菌塊,保證鼻竇術后的充分引流和通氣。

?

反復術腔沖洗（生理鹽水，高滲鹽水，碳酸氫鈉液，碘伏），以改變真菌賴以生存的環(huán)境。

?

抗生素×3天，鼻用激素（1-2月），

?使用45°，70°鏡檢查術腔

?

治愈率90%以上。

術后上頜竇腔真菌性上頜竇炎真菌性篩竇炎真霉菌性額竇炎變應性真菌性鼻竇炎?

1981年Millar等提出變應性真菌性鼻竇炎是煙曲霉的Ⅰ型變態(tài)反應，病理類型與過敏性支氣管肺曲霉病相似。故稱之為“過敏性曲霉菌鼻竇炎”?

曲菌不是主要的病因菌，故改稱為“變應性真菌性鼻竇炎”?

發(fā)病機制不明確，IgE介導的變態(tài)反應是一重要因素?男女發(fā)病比例相似變應性真菌性鼻竇炎◆

臨床表現(xiàn)

?

長期的鼻塞，嗅覺減退或喪失，擤鼻有分泌物；

?

幾乎都伴有鼻息肉；

?

對一種或多種真菌過敏，對非真菌過敏亦常見；

?

可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但與過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）并存不常見。變應性真菌性鼻竇炎

◆

檢查

?

黏膜以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主；

?

血清總IgE、周圍血嗜酸性粒細胞數(shù)、血清嗜酸細胞陽離子蛋白、血紅細胞沉降率及C反應蛋白均升高；

?有報道血清中存在曲霉沉淀素，但通常為陰性變應性真菌性鼻竇炎◆

診斷

①針對真菌的Ⅰ型變態(tài)反應

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表現(xiàn)

④組織學或培養(yǎng)證實真菌存在⑤含有真菌成分的過敏性粘蛋白（嗜