重癥急性胰腺炎

ICU治療1一、概述SAP起病急，發(fā)病快，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高。近十年來，隨著對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的深入，綜合治療手段的進(jìn)展，對(duì)疾病的全過程有了客觀的認(rèn)識(shí)，大大提高了救治成功率。2

急性胰腺炎流行病學(xué)

嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（5~10%）老年人：15~30%青年人：＜10%SAP死亡率：20~30%GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.20023急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。輕癥胰腺炎、重癥胰腺炎

急性胰腺炎4二、病因與病理膽道疾病胰管阻塞、感染胰腺腺泡細(xì)胞損傷、胰酶激活外傷、手術(shù)酗酒、暴飲暴食高脂血癥自我消化白細(xì)胞激活代謝紊亂ERCP壞死、感染SIRSMODS/MOF藥物5二、病因與病理胰蛋白酶：激活補(bǔ)體系統(tǒng)的始動(dòng)因子趨化白細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)激肽系統(tǒng)激活，小血管擴(kuò)張、通透性增加凝血系統(tǒng)紊亂，高凝、纖溶6三、診斷急性胰腺炎：急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者。輕癥急性胰腺炎：無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A～C。重癥急性胰腺炎：具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。7CT嚴(yán)重程度分A-E級(jí)

A級(jí)：正常胰腺。

B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。8三、診斷ESAP：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一者腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)

呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)

休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)

凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)

膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征

－－－－早發(fā)性重癥急性胰腺炎

(EarlySevereAcutePancreatitis，ESAP)9三、診斷急性液體積聚(acutefluidcollection)病程早期胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，缺乏完整包膜。胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。10SAP早期并發(fā)癥SIRSALI/ARDSDIC應(yīng)激性潰瘍腸麻痹低血壓急性腎功能衰竭急性肝功能障礙腎上腺皮質(zhì)功能不全代謝性腦病GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.200211SAP并發(fā)癥因素①嚴(yán)重的胰外侵犯、SIRS②全身性感染：腹腔感染、腸源性感染和肺部感染。腸源性感染在MODS發(fā)病中占十分重要的地位。12失控的應(yīng)激反應(yīng)①高熱、呼吸心率增快和血白分增高②兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素升高③持續(xù)的高動(dòng)力狀態(tài)，微循環(huán)障礙④糖代謝障礙和蛋白質(zhì)高分解代謝組織細(xì)胞受損，器官功能障礙，MODS肺是最易受損的靶器官13病程發(fā)展三階段SAP、SIRSMODS/MOF感染、SIRSMODS/MOF膿腫、囊腫，殘余感染14

四、SAP治療原則減輕和控制胰腺炎癥全身支持治療（液體復(fù)蘇、維持水電酸堿平衡、能量支持）局部及全身并發(fā)癥的防治手術(shù)治療（清除壞死組織、引流）GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.200215減輕和控制胰腺炎癥禁食、胃腸減壓

防止食物和酸性胃液進(jìn)入十二指腸，減少對(duì)胰腺分泌的刺激。

SAP一般禁食2周。16抑制胰腺分泌

制酸制劑（H2RA、PPI）

抑酶制劑（生長(zhǎng)抑素、654-2、5-FU等）17靜脈輸注善寧治療急性胰腺炎1.

德國(guó)-瑞士研究表明，善寧皮下注射不是理想的治療模式2.對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，善寧靜脈治療更為合適3.治療劑量：0.6~1.2mg/日RonGreenberg,RiadHaddad,etalJLabClinMed2000;135(2):112-121UhlW,MalfertheinerP,AdlerG,BruchHP,etal.Theroldofovtrotideinhumanacutepancreatistis.Amulticenterstudy[abstract].Digestion1997;58:A3218維持有效血容量維持水電酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持：TPN、TEN對(duì)癥：止痛、降溫全身支持治療19營(yíng)養(yǎng)支持是否能使用腸道，禁食本身也是治療。胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因膿毒癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。20防治并發(fā)癥預(yù)防和控制感染

胰腺、胰周感染；膽道感染；肺部感染、腸源性感染。

細(xì)菌、厭氧菌、真菌：約80%為混合感染，革蘭氏陰性桿菌多見。加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)。21防治并發(fā)癥MODS防治