惡心、嘔吐伴重度黃疸醫(yī)學生文獻學習臨床思維訓練住院患者，男，49歲。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)(+)20年，惡心、嘔吐10d余。病歷簡介【思考題1】針對這一主訴，應該怎樣進行病史采集，需要獲得哪些臨床信息?惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐的前奏，一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。問診包括起病、發(fā)作的誘因、癥狀的特點與變化、加重與緩解因素、診治情況五大要點。嘔吐的起病，如急性或緩慢，有無酗酒史、暈車暈船史以及既往有無同樣發(fā)作史，有無手術史，女性月經(jīng)史；嘔吐物的特征，由此對于鑒別是否中毒及消化道梗阻尤其重要。病史資料收集與思維引導針對以上主訴可知患者在病程中出現(xiàn)兩個主要癥狀，分別為“惡心”和“嘔吐”?，F(xiàn)病史：患者20年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)、乙肝e抗體(HBeAb)(+)、乙肝核心抗體(HBcAb)(+),肝功能正常，無不適癥狀，未予系統(tǒng)診治。自訴每年體檢監(jiān)測肝功能均正常。10d前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有明顯乏力、食欲缺乏、厭油膩，體溫正常。就診于當?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT1.024.7IU/L,AST907.9IU/L,TBil299.9μmol/L,DBil128.1μmol/L,TP58.5g/L,GGT200.6IU/L,ALP145IU/L,TBA190.09μmol/L;AFP61.77ng/ml,CEA4.59ng/ml,血清糖類抗原19-9(CA19-9)測定159.26IU/ml;腹部超聲提示：膽囊壁增厚、胰腺回聲不均、腹腔少量積液；進一步查PTA22%。患者自發(fā)病以來，精神可，體力下降，食欲差，進食量較前下降1/3,尿黃如濃茶水色，近2d大便次數(shù)增多，每日2~3次黃色稀水便，夜間睡眠可，體重無明顯下降。病歷簡介(一)病史資料既往史：7個月前“肛周膿腫”行手術治療；3年前“鼻炎”行手術治療；否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史，否認其他傳染病史，否認食物、藥物過敏史；否認近半年特殊用藥史及毒物接觸史。個人史：否認疫區(qū)、疫水接觸史。20年飲酒史，每日飲酒量折合酒精量約50g,近1個月未飲酒。20年吸煙史，每日吸煙約20支。家族史：母親患有慢性乙型病毒性肝炎，已去世，死因不詳；2個姐姐、3個哥哥均為乙肝攜帶者。否認遺傳病史。病歷簡介(一)病史資料本例病史詢問過程中存在以下不足：應追問惡心、嘔吐的起病情況，與飲食、活動有無關系，嘔吐的時間，晨起還是夜間，間歇還是持續(xù),嘔吐物的性質、氣味，嘔吐的伴隨癥狀，是否伴有腹痛、腹瀉、眩暈、眼球震顫、頭痛，有無用藥史或毒物接觸史,加重或緩解的因素。病史資料收集與思維引導對問診的點評：病歷簡介【思考題2】對該患者進行體格檢查時，需要特別關注的情況有哪些？在全面體格檢查的基礎上,還需重點關注肝膽疾病的體征，包括意識情況、有無慢性肝病面容、鞏膜黃染的顏色(淺黃色、金黃色或棕黃色)皮膚黃染的顏色(淺黃色、深黃色或黃綠色）蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點、腹壁靜脈曲張、腹部壓痛、墨菲征(Murphysign)肝脾大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、神經(jīng)系統(tǒng)體征(記憶力、定向力、計算力、撲翼樣震顫等）下肢水腫等。病史資料收集與思維引導思維引導：T36.3℃,P80次/min,R20次/min,BP120/80mmHg。意識清楚,肝病面容,體格檢查合作,全身皮膚黏膜重度黃染,肝掌（±),無蜘蛛痣,鞏膜重度黃染。腹部平坦,肝、脾、膽囊未觸及,中下腹壓痛及反跳痛,墨菲征陰性,麥氏點無壓痛,雙側輸尿管體表投影區(qū)無壓痛，肝區(qū)叩痛陰性。移動性濁音可疑。雙下肢無水腫。記憶力、定向力、計算力正常,未引出撲翼樣震顫。病歷簡介思維引導：（二）體格檢查病歷簡介【思考題3】為明確診斷并評估病情，計劃安排哪些輔助檢查？門診遇到此類患者,根據(jù)患者惡心、嘔吐癥狀,結合肝功異常、凝血功能障礙、既往慢性乙型肝炎病史，應考慮重型乙型肝炎可能,同時需考慮有無合并其他原因肝病,故下一步應完善血常規(guī)、凝血功能、HBV-DNA、血氨、甲丁戊抗體、丙肝抗體、自身免疫肝病抗體譜等輔助檢查。病史資料收集與思維引導思維引導：-血常規(guī):WBC6.10×10/L,中性粒細胞百分比64.80%,淋巴細胞百分比24.30%,Hb136.00g/L,PLT256.00×10%/L。-糞便常規(guī)/潛血:(-)-肝功:ALT769.7IU/L,AST419.3IU/L,TBil245.6μmol/L,DBil144.9μmol/L,TP51.7g/L,ALB31.2g/L,-凝血功能：PT37.00s,PTA23.00%,INR3.43。－病毒性指標:乙肝五項,HBsAg(+)>250.00IU/ml,Anti-HBe（+)0.01S/CO,Anti-HBc(+)9.80S/CO。HBVDNA4.03x10*IU/ml.甲丁戊肝系列（-);人類皰疹病毒（EBV）（-)巨細胞病毒（CMV）（-)。-血清腫瘤標志物無異常。－超聲:肝實質回聲偏粗,腹水,膽囊增大、壁雙邊,門脈血流檢查未見明顯異常。病歷簡介（三）輔助檢查病歷簡介【思考題4】該患者最可能的診斷及鑒別診斷是什么？1.中年男性,緩慢起病。2.惡心、嘔吐10d余,有慢性乙型病毒性肝炎基礎。3.重度黃疽體征。4.實驗室檢查提示重度混合型肝損害、凝血功能障礙。5.超聲提示彌漫性肝損傷、腹水。病例分析思維引導：（四）病例特點慢性乙型病毒性肝炎基礎,短期內出現(xiàn)重度混合型肝損害、凝血功能障礙。診斷主線索患者血清ALT、AST及TBil明顯升高，提示既存在肝細胞損傷又存在膽管細胞損傷，表現(xiàn)為混合型肝損傷。PTA≤40%提升凝血功能障礙,結合TBil大于正常值上限10倍,提示肝功能衰竭。因此該患者的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等消化道癥狀，黃痘，凝血功能障礙。綜合以上表現(xiàn)，從“一元論”角度出發(fā)，可將疾病的鑒別診斷范圍縮小至肝膽疾病。下一步根據(jù)主線索進行鑒別診斷。如果從黃痘角度出發(fā)，如果以重度肝損害伴凝血功能障礙作為診斷主線索，則可以應用排除診斷法和綜合診斷法，從引起肝功能損傷的病因中進行鑒別診斷。病史資料收集與思維引導思維引導：1.急性肝衰竭：急性肝衰竭在2周以內出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征，其病情進展迅速，死亡率高。2.亞急性肝衰竭：通常在2~26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。3.慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能緩慢進行性下降，直至不可逆性的肝衰竭出現(xiàn)，其主要臨床特點為反復發(fā)作的腹水或肝性腦病等慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。4.慢加急性肝衰竭：有慢性肝病基礎，通常在4周內出現(xiàn)肝功能失代償期表現(xiàn)。該患者既往慢性乙肝，此次急性起病，故考慮慢加急性肝衰竭。病例分析（五）鑒別診斷慢加急性肝衰竭慢性乙型病毒性肝炎主要疾病診斷依據(jù)：1.慢性乙型病毒性肝炎病史20年。2.極度乏力，有明顯的消化道癥狀。3.黃疽迅速加深,血清TBil大于正常值上限10倍。4.出血傾向，PTA≤40%。病例分析（六）初步診斷應用形式邏輯中的必要條件假言判斷，慢加急性肝衰竭患者是在慢性肝病基礎上進展而來；也應除外合并其他疾病，如腫瘤、自身免疫性疾病、藥肝等，應當完善自身抗體的測定、腹部CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）等檢查。病史資料收集與思維引導思維引導：病歷簡介【思考題5】如何為患者制訂下一步的治療方案?治療原則：早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭一旦確診，應進行病情評估和重癥監(jiān)護治療。內科綜合治療：包括一般支持治療(臥床休息、腸道內營養(yǎng)、補充白蛋白或新鮮血漿、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂)、病因治療、抗炎保肝治療、腸道微生態(tài)調節(jié)劑、防治并發(fā)癥的治療等。有條件者早期進行人工肝治療，視病情進展情況進行肝移植前準備。病例分析(七)治療1.針對病因治療HBVDNA陽性，符合診療指南抗病毒標準者，在知情同意的基礎上可盡早使用核苷類似物抗病毒治療。2.支持治療

臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。予高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食，爭取每日攝入碳水化合物300g/d,蛋白質80g/d,脂肪45g/d。進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日2000~2500kcal總熱量，補充熱量可輸入15%~20%的葡萄糖液加胰島素和氯化鉀，氨基酸以支鏈氨基酸為主，同時補充復合維生素如水樂維他及脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K制劑。加強支持治療，積極糾正低蛋白血癥，血清白蛋白<30g/L時，間斷補充白蛋白和新鮮血漿，保證血白蛋白>30g/L,出血傾向明顯時補充凝血因子。3.保肝抗炎治療

異甘草酸鎂200mg靜脈滴注(iv.gtt)q.d.;還原性谷胱甘肽2.4giv.gt.q.d.;多烯磷脂酰膽堿20mliv.gttq.d.;丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mgiv.gtt.q.d.。4.肝移植和人工肝支持

肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段。密切監(jiān)測病情變化，必要時肝移植治療。病例分析(七)治療針對病因的治療是治療學思維中最根本、最重要的治療。只有找到病因、祛除病因，才有可能真正逆轉或者治愈疾病。該患者致病因素明確，為乙肝病毒，因此抗病毒治療是關鍵。目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段，肝衰竭原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。病史資料收集與思維引導思維引導：患者一般情況好轉，3個月后復診肝功能明顯好轉，半年后肝功正常。病例分析(八)診療后續(xù)本案例患者以“發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)20年，惡心、嘔吐10d余”為主訴入院，我們