老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測與居家護(hù)理方案演講人目錄老年高血壓患者居家護(hù)理的系統(tǒng)方案老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測的規(guī)范化實(shí)施引言：老年高血壓的流行病學(xué)特征與家庭血壓監(jiān)測的戰(zhàn)略意義老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測與居家護(hù)理方案總結(jié)與展望：以家庭為中心的老年高血壓管理模式5432101老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測與居家護(hù)理方案02引言：老年高血壓的流行病學(xué)特征與家庭血壓監(jiān)測的戰(zhàn)略意義引言：老年高血壓的流行病學(xué)特征與家庭血壓監(jiān)測的戰(zhàn)略意義作為一名從事老年慢病管理十余年的臨床工作者，我深刻體會到老年高血壓管理中的“隱匿性”與“復(fù)雜性”。據(jù)《中國老年高血壓管理指南2023》數(shù)據(jù)顯示，我國≥65歲人群高血壓患病率已達(dá)58.8%，其中僅32.2%血壓控制達(dá)標(biāo)。老年高血壓患者常表現(xiàn)為“高脈壓、大波動、晨峰突出、合并癥多”等特征，若僅依賴醫(yī)院偶測血壓，極易漏診“白大衣高血壓”“隱匿性高血壓”等特殊類型，導(dǎo)致治療過度或不足。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）作為醫(yī)院血壓監(jiān)測的重要補(bǔ)充，通過長期、連續(xù)、真實(shí)的血壓數(shù)據(jù)，已成為老年高血壓管理不可或缺的“第一現(xiàn)場證據(jù)”。1老年高血壓的定義與臨床特點(diǎn)老年高血壓通常指年齡≥65歲，診室血壓持續(xù)≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或已確診并接受降壓治療的患者。其核心臨床特征包括：-血壓變異性增大：24小時血壓波動可達(dá)30-40mmHg，易受體位、情緒、藥物等因素影響；-單純收縮期高血壓（ISH）高發(fā)：占老年高血壓的60%-70%，與動脈硬化導(dǎo)致的血管順應(yīng)性下降密切相關(guān)；-晨峰現(xiàn)象顯著：晨起后2小時內(nèi)血壓較夜間最低值升高≥20mmHg，增加心腦血管事件風(fēng)險；-合并癥與并發(fā)癥多：常合并糖尿病、慢性腎臟?。–KD）、冠心病等，靶器官損害（心、腦、腎、血管）進(jìn)展加速。321451老年高血壓的定義與臨床特點(diǎn)這些特點(diǎn)決定了老年高血壓管理需要“個體化、動態(tài)化、長期化”，而家庭血壓監(jiān)測正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵工具。2家庭血壓監(jiān)測相較于醫(yī)院監(jiān)測的獨(dú)特優(yōu)勢-參與性：患者通過自我監(jiān)測增強(qiáng)對疾病的認(rèn)知和自我管理能力，提升治療依從性。05研究顯示，規(guī)律HBPM可使老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率提高20%-30%，心腦血管事件風(fēng)險降低15%-25%。06-連續(xù)性：可獲取晨起、睡前、服藥前后等多時點(diǎn)血壓數(shù)據(jù)，捕捉血壓晝夜節(jié)律和波動規(guī)律；03-經(jīng)濟(jì)性：減少反復(fù)就醫(yī)的交通和時間成本，減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)；04與醫(yī)院診室血壓監(jiān)測相比，HBPM具有不可替代的優(yōu)勢：01-真實(shí)性：避免“白大衣效應(yīng)”（診室緊張導(dǎo)致血壓升高）和“隱匿性高血壓”（診室正常、家庭血壓升高），更反映日常血壓水平；023家庭血壓監(jiān)測在老年高血壓管理中的核心地位老年高血壓管理的終極目標(biāo)是“最大限度降低心腦血管事件風(fēng)險，同時避免過度降壓導(dǎo)致的器官灌注不足”。HBPM通過“監(jiān)測-評估-干預(yù)-再監(jiān)測”的閉環(huán)管理，為這一目標(biāo)提供了數(shù)據(jù)支撐：-指導(dǎo)用藥調(diào)整：通過分析家庭血壓數(shù)據(jù)，醫(yī)生可精準(zhǔn)判斷藥物療效，避免“一刀切”的劑量調(diào)整；-評估血壓晝夜節(jié)律：識別“杓型”（夜間血壓下降10%-20%）、“非杓型”（夜間下降＜10%）、“反杓型”（夜間升高）等類型，指導(dǎo)個體化給藥時間；-預(yù)測心血管風(fēng)險：長期血壓負(fù)荷（血壓超過目標(biāo)值的百分比）是比單次血壓更強(qiáng)的靶器官損害預(yù)測因子?？梢哉f，沒有家庭血壓監(jiān)測的老年高血壓管理，如同“盲人摸象”，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個體化治療。03老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測的規(guī)范化實(shí)施老年高血壓患者家庭血壓監(jiān)測的規(guī)范化實(shí)施家庭血壓監(jiān)測并非簡單的“在家量血壓”，其科學(xué)性、準(zhǔn)確性直接關(guān)系到后續(xù)護(hù)理決策的有效性?；凇吨袊彝パ獕罕O(jiān)測指南》和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我將從“設(shè)備準(zhǔn)備-操作規(guī)范-數(shù)據(jù)解讀”三個維度，闡述規(guī)范化實(shí)施要點(diǎn)。1監(jiān)測前的準(zhǔn)備與設(shè)備選擇1.1電子血壓計(jì)的類型與選擇標(biāo)準(zhǔn)目前臨床推薦老年高血壓患者優(yōu)先使用上臂式電子血壓計(jì)，因其測量部位（肱動脈）與心臟同高，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高于手腕式、手指式血壓計(jì)。選擇時需關(guān)注以下核心參數(shù)：-認(rèn)證標(biāo)志：優(yōu)先通過歐洲高血壓學(xué)會（ESH）、美國心臟協(xié)會（AHA）或中國醫(yī)療器械注冊認(rèn)證的產(chǎn)品；-袖帶尺寸：袖帶氣囊長度需覆蓋患者上臂周長的80%-100%，寬度為周長的40%（如上臂周徑32cm，選擇袖帶長25-32cm、寬12-13cm），過小或過大均會導(dǎo)致誤差；-校準(zhǔn)周期：電子血壓計(jì)需每年至少校準(zhǔn)1次，可在醫(yī)院設(shè)備科或廠商售后點(diǎn)進(jìn)行。我曾遇到一位78歲王奶奶，因使用袖帶過小的血壓計(jì)（上臂周徑36cm，使用兒童袖帶），導(dǎo)致血壓測量值持續(xù)偏高（165/95mmHg），更換合適袖帶后降至145/88mmHg，避免了不必要的藥物加量。1監(jiān)測前的準(zhǔn)備與設(shè)備選擇1.2監(jiān)測環(huán)境與患者準(zhǔn)備-環(huán)境要求：選擇安靜、溫度適宜（20-25℃）的房間，避免在通風(fēng)口、空調(diào)出風(fēng)口旁測量，減少環(huán)境因素對血壓的影響；-患者準(zhǔn)備：測量前30分鐘內(nèi)避免吸煙、飲酒、喝咖啡或濃茶，避免劇烈運(yùn)動、情緒激動；測量前安靜休息5-10分鐘，排空膀胱，取坐位，雙腳平放地面，避免交叉雙腿。2監(jiān)測的操作規(guī)范與質(zhì)量控制2.1體位與袖帶位置-體位：患者取坐位，背部有支撐，上臂與心臟處于同一水平線（可自然放在桌面，肘部彎曲120-150）；-袖帶位置：袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1-2指為宜（過松會導(dǎo)致壓力不足，過緊會壓迫血管致血壓偏低）。2監(jiān)測的操作規(guī)范與質(zhì)量控制2.2監(jiān)測頻率與時間點(diǎn)老年高血壓患者需根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療方案制定個體化監(jiān)測頻率：-初始治療或調(diào)整藥物階段：每日早晚各測量2次，連續(xù)7天（至少3天）；-血壓穩(wěn)定階段：每周測量2-3天，早晚各1次；-懷疑血壓波動時：增加測量頻次（如每日4次，包括餐后、運(yùn)動后）；-特殊時間點(diǎn)：需記錄晨起后1小時內(nèi)（服藥前）、睡前、出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適時的血壓值。2監(jiān)測的操作規(guī)范與質(zhì)量控制2.3測量次數(shù)與記錄方法-測量次數(shù)：每次連續(xù)測量2-3次，間隔1-2分鐘，取后2次的平均值（首次測量可能因緊張偏高，舍去不計(jì)）；-記錄內(nèi)容：采用統(tǒng)一表格記錄“日期、時間、血壓值（SBP/DBP）、脈搏、測量狀態(tài)（如服藥前、運(yùn)動后）、伴隨癥狀”，避免僅記錄“偏高”“正?！钡饶：枋?。3監(jiān)測數(shù)據(jù)的解讀與臨床應(yīng)用3.1老年高血壓的血壓目標(biāo)值根據(jù)《中國老年高血壓管理指南2023》，老年血壓控制目標(biāo)需分層制定：-年齡≥65歲、一般健康狀況良好：血壓＜140/90mmHg；若能耐受（如無頭暈、乏力等低灌注癥狀），可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg；-年齡≥80歲、衰弱或合并嚴(yán)重疾?。貉獕海?50/90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致跌倒、腎功能惡化等風(fēng)險；-合并糖尿病、CKD、冠心病：血壓＜130/80mmHg（需根據(jù)患者耐受性調(diào)整）。3監(jiān)測數(shù)據(jù)的解讀與臨床應(yīng)用3.2血壓波動類型識別與干預(yù)1通過分析24小時血壓數(shù)據(jù)，可識別老年高血壓常見的波動類型，指導(dǎo)干預(yù)策略：2-杓型高血壓：夜間血壓下降10%-20%，建議晨起服藥，避免夜間用藥；3-非杓型高血壓：夜間下降＜10%，需在睡前或分次服藥（如長效藥早晚各半片），或聯(lián)合調(diào)節(jié)節(jié)律的藥物（如腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑+利尿劑）；4-晨峰高血壓：晨起血壓較夜間升高≥20mmHg，建議使用“晨起服用長效降壓藥”（如氨氯地平、替米沙坦），避免使用短效藥物（如硝苯地平片）；5-反杓型高血壓：夜間血壓較白天升高，需警惕睡眠呼吸暫停綜合征，建議進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）。3監(jiān)測數(shù)據(jù)的解讀與臨床應(yīng)用3.3異常血壓值的處理流程-單次血壓升高（SBP≥160或DBP≥90）：立即休息15分鐘后復(fù)測，若仍高，記錄并聯(lián)系醫(yī)生，避免自行調(diào)整藥物；-持續(xù)血壓升高（連續(xù)3天超過目標(biāo)值）：攜帶監(jiān)測記錄就醫(yī)，醫(yī)生可能需調(diào)整藥物種類或劑量；-低血壓（SBP＜90或DBP＜60）：立即平臥，避免突然起身，測量并記錄，若伴有頭暈、黑矇、冷汗等癥狀，立即撥打120；-血壓急劇升高（SBP≥180和/或DBP≥120）伴頭痛、胸痛、視力模糊：考慮高血壓急癥，立即舌下含服硝苯地平10mg（注意：僅限緊急情況，長期使用可能導(dǎo)致反射性心動過速），15分鐘后復(fù)測并就醫(yī)。04老年高血壓患者居家護(hù)理的系統(tǒng)方案老年高血壓患者居家護(hù)理的系統(tǒng)方案家庭血壓監(jiān)測是“眼睛”，而居家護(hù)理是“雙手”，二者相輔相成，共同構(gòu)成老年高血壓管理的“閉環(huán)”。基于“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，居家護(hù)理需涵蓋生活方式、用藥管理、并發(fā)癥預(yù)防、緊急處理及家庭支持五大維度。1生活方式干預(yù)：血壓控制的“基石”1.1限鹽飲食的科學(xué)實(shí)踐-家庭共餐：全家統(tǒng)一低鹽飲食，避免患者“單獨(dú)吃淡飯”，增強(qiáng)依從性。05-減少隱形鹽：避免咸菜、臘肉、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）、加工食品（如香腸、薯片）；03高鹽飲食是老年高血壓的主要可控危險因素，研究顯示，每日鹽攝入量減少5g，收縮壓可降低4-8mmHg。具體措施包括：01-替代調(diào)味：用蔥姜蒜、檸檬汁、醋、香草等天然調(diào)味品替代鹽，逐步適應(yīng)低鹽口味；04-精準(zhǔn)控鹽：使用限鹽勺（1勺=2g鹽），每日鹽攝入量＜5g（約1啤酒瓶蓋）；021生活方式干預(yù)：血壓控制的“基石”1.2合理膳食結(jié)構(gòu)與DASH飲食DASH飲食（DietaryApproachestoStopHypertension）被證實(shí)可有效降低血壓，其核心是“高鉀、高鈣、高鎂、高膳食纖維、低飽和脂肪”。老年患者具體可參考：-控制總熱量：根據(jù)理想體重（kg=身高cm-105）計(jì)算每日所需熱量（20-25kcal/kg），避免肥胖（BMI18.5-23.9kg/m2）；-食物搭配：每日蔬菜300-500g（深色蔬菜占一半）、水果200-350g、全谷物50-150g（如燕麥、糙米）、低脂乳制品300ml、魚類1-2次（每周2-3次深海魚）；-限制脂肪攝入：飽和脂肪＜10%總熱量（如減少肥肉、動物內(nèi)臟），增加不飽和脂肪（如橄欖油、堅(jiān)果，每日一小把）。23411生活方式干預(yù)：血壓控制的“基石”1.3個體化運(yùn)動方案制定規(guī)律運(yùn)動可改善血管內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)興奮性，老年患者需遵循“安全、有效、個體化”原則：-運(yùn)動類型：推薦低至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走（30分鐘/次，4-5次/周）、太極拳（40分鐘/次，3-4次/周）、游泳（20分鐘/次，2-3次/周）；避免劇烈運(yùn)動（如快跑、舉重）；-運(yùn)動強(qiáng)度：靶心率=（170-年齡）次/分（如70歲患者靶心率100次/分），以運(yùn)動中能正常交談、微微出汗為宜；-注意事項(xiàng)：運(yùn)動前熱身5-10分鐘，運(yùn)動后整理活動；避免空腹、飽餐后立即運(yùn)動；血壓≥160/100mmHg時暫停運(yùn)動。1生活方式干預(yù)：血壓控制的“基石”1.4戒煙限酒與體重管理03-體重管理：每月減重1-2kg（初始超重者），腰圍男性＜90cm、女性＜85cm，可減輕胰島素抵抗，降低血壓。02-限酒：男性酒精攝入量＜25g/日（相當(dāng)于啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒75ml），女性＜15g/日，最好不飲酒；01-戒煙：吸煙可使收縮壓升高10-15mmHg，且加速動脈硬化，需通過尼古丁替代療法（如戒煙貼）、心理咨詢等方式幫助戒煙；1生活方式干預(yù)：血壓控制的“基石”1.5心理調(diào)適與睡眠管理老年高血壓患者常因焦慮、抑郁導(dǎo)致血壓波動，需關(guān)注心理健康：-心理疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)情緒，通過聽音樂、書法、園藝等方式緩解壓力，必要時尋求心理咨詢；-睡眠管理：保證每日7-8小時睡眠，睡前1小時避免使用電子產(chǎn)品，可喝溫牛奶、泡腳；睡眠呼吸暫停綜合征患者需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（CPAP），避免夜間缺氧導(dǎo)致血壓升高。2用藥管理：精準(zhǔn)降壓的“核心保障”老年高血壓患者用藥需遵循“小劑量、起始低、長效化、個體化”原則，同時加強(qiáng)用藥依從性管理。2用藥管理：精準(zhǔn)降壓的“核心保障”2.1遵醫(yī)囑用藥的重要性-不自行調(diào)整藥物：包括增減劑量、停藥、更換種類（如因“擔(dān)心副作用”自行停藥，可能導(dǎo)致血壓反彈）；-了解藥物作用與副作用：如鈣通道阻滯劑（CCB）可能導(dǎo)致踝部水腫、牙齦增生，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可能干咳，若不能耐受需及時就醫(yī)調(diào)整，而非自行停藥。2用藥管理：精準(zhǔn)降壓的“核心保障”2.2藥物儲存與服用時間-儲存條件：避光、陰涼（＜30℃）、干燥處，避免浴室（潮濕）導(dǎo)致藥物變質(zhì)；-服用時間：長效降壓藥（如氨氯地平、纈沙坦）每日固定時間服用（如晨起7點(diǎn)），短效藥物（如硝苯地平平片）需按醫(yī)囑分次服用，避免漏服或重復(fù)服用。|藥物類型|常見不良反應(yīng)|處理措施||----------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------||ACEI（如卡托普利）|干咳、血鉀升高|輕度干咳可繼續(xù)觀察，嚴(yán)重干咳需換用ARB（如氯沙坦）；定期監(jiān)測血鉀||ARB（如纈沙坦）|血鉀升高、血管性水腫|避免與保鉀利尿劑聯(lián)用；出現(xiàn)血管性水腫（面部、嘴唇水腫）立即停藥就醫(yī)||CCB（如硝苯地平）|踝部水腫、頭痛|踝部水腫可抬高肢體，換用ACEI/ARB；頭痛多在1-2周自行緩解，不耐受需換藥||利尿劑（如氫氯噻嗪）|電解質(zhì)紊亂、低血壓|定期監(jiān)測血鉀、血鈉；避免過度限鹽，出現(xiàn)乏力、頭暈（低血壓表現(xiàn)）立即就醫(yī)|3并發(fā)癥預(yù)防與早期識別：降低靶器官損害風(fēng)險老年高血壓患者常合并靶器官損害，需通過居家護(hù)理實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。3并發(fā)癥預(yù)防與早期識別：降低靶器官損害風(fēng)險3.1心臟并發(fā)癥護(hù)理-心力衰竭監(jiān)測：每日監(jiān)測體重（同一時間、同一體重秤），體重2天內(nèi)增加＞1.5kg需警惕水腫；觀察有無乏力、活動后氣促、夜間憋醒（需坐起呼吸）；-冠心病監(jiān)測：記錄胸痛性質(zhì)（壓榨性、緊縮性）、誘因（活動、情緒）、持續(xù)時間（＜5分鐘多考慮心絞痛，＞20分鐘需警惕心肌梗死），備服硝酸甘油（舌下含服，5分鐘不緩解重復(fù)1次，仍不緩解立即就醫(yī)）。3并發(fā)癥預(yù)防與早期識別：降低靶器官損害風(fēng)險3.2腦血管并發(fā)癥預(yù)防-TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）識別：突發(fā)單側(cè)肢體麻木、言語不清、視物模糊，癥狀持續(xù)10-30分鐘完全緩解，是腦梗死的“預(yù)警信號”，需立即就醫(yī)；-腦梗死預(yù)防：控制血壓＜140/90mmHg，抗血小板治療（如阿司匹林100mg/日，需醫(yī)生評估出血風(fēng)險），避免突然停藥。3并發(fā)癥預(yù)防與早期識別：降低靶器官損害風(fēng)險3.3腎臟保護(hù)措施1-監(jiān)測尿量與尿色：每日尿量＜1000ml或尿色加深（濃茶色）需警惕腎功能異常；2-避免腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥（布洛芬、阿司匹林長期使用），若需止痛，可選用對乙酰氨基酚；3-定期檢查：每3-6個月檢測血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。3并發(fā)癥預(yù)防與早期識別：降低靶器官損害風(fēng)險3.4眼底病變觀察高血壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)視力模糊、眼前黑影、視物變形時，需立即進(jìn)行眼底檢查，必要時激光治療。4緊急情況處理：家庭急救與就醫(yī)決策4.1高血壓急癥識別高血壓急癥指血壓急劇升高（SBP≥180和/或DBP≥120）伴靶器官損害，包括：01-高血壓腦病：劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐；02-急性左心衰：呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸；03-急性心肌梗死：持續(xù)胸痛＞30分鐘、大汗、瀕死感；04-主動脈夾層：突發(fā)胸背劇痛、撕裂感、雙側(cè)血壓差異＞20mmHg。054緊急情況處理：家庭急救與就醫(yī)決策4.2家庭初步處理-立即半臥位或坐位，保持呼吸道通暢；-舌下含服硝苯地平10mg（注意：僅限緊急情況，非長效藥物，不可長期使用）；-記錄血壓、癥狀變化時間，15分鐘后復(fù)測血壓，若仍≥180/120mmHg，立即撥打120；-避免的錯誤操作：不可快速降壓（可能導(dǎo)致腦灌注不足）、不可舌下含服卡托普利（可能引起血管性水腫）、不可自行服用利尿劑（可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）。4緊急情況處理：家庭急救與就醫(yī)決策4.3就醫(yī)準(zhǔn)備-攜帶家庭血壓監(jiān)測記錄、近期用藥清單、既往病史資料；-向醫(yī)生描述癥狀發(fā)生時間、誘因、緩解方式，避免僅說“血壓高”。5家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：提升護(hù)理效能老年高血壓患者的自我管理能力有限，家庭支持是護(hù)理成功的關(guān)鍵。5家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：提升護(hù)理效能5.1家屬的角色與責(zé)任-學(xué)習(xí)監(jiān)測知識：掌握血壓計(jì)使用、數(shù)據(jù)記錄、異常值識別，協(xié)助患者完成監(jiān)測；-監(jiān)督用藥：每日提醒服藥，觀察用藥后反應(yīng)，避免漏服、錯服；-情感支持：鼓勵患者堅(jiān)持治療，避免指責(zé)（如“你怎么又忘記量血壓”），增強(qiáng)其信心。0102035家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：提升護(hù)理效能5.2有效溝通技巧-傾聽與共情：“我知道每天量血壓很麻煩，但這樣能讓醫(yī)生更好地幫我們控制血壓”，避免說“你必須量”；-共同決策：邀請患者參與護(hù)理計(jì)劃制定（如“你覺得早上7點(diǎn)量血壓方便還是8點(diǎn)？”），提升其參與感；-正向強(qiáng)化：當(dāng)患者血壓達(dá)標(biāo)、堅(jiān)持運(yùn)動時，及時給予肯定（“您這周血壓控制得很好，繼續(xù)加油！”）。5家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：提升護(hù)理效能5.3居家環(huán)境改造STEP3STEP2STEP1-防跌倒措施：衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊，浴室門口鋪吸水地墊，走廊避免堆放雜物，夜間使用小夜燈；-緊急呼叫設(shè)備：床頭安裝一鍵呼叫器，手機(jī)設(shè)置緊急聯(lián)系人快捷撥號；-便利設(shè)施：選擇易穿脫的衣物（魔術(shù)貼代替紐扣），使用長柄取物器，