中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024年)解讀心衰診療的基層實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述心力衰竭基本概念診斷規(guī)范目錄第四章第五章第六章治療策略管理要點(diǎn)基層實(shí)踐應(yīng)用指南概述1.指南制定背景隨著我國(guó)老齡化加劇和心血管疾病負(fù)擔(dān)增加，心衰患病率持續(xù)上升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)范化診療的需求迫切，亟需針對(duì)基層特點(diǎn)制定可操作性強(qiáng)的指南。臨床需求驅(qū)動(dòng)基于國(guó)內(nèi)外最新心衰研究證據(jù)（如EMPEROR-Reduced、PARAGON-HF等試驗(yàn)）及中國(guó)人群數(shù)據(jù)，整合診斷、治療和管理的最新進(jìn)展。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)牽頭，聯(lián)合心血管內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)、影像學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫?，確保指南的科學(xué)性和實(shí)用性。多學(xué)科協(xié)作基層轉(zhuǎn)診指征明確需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的情形（如難治性水腫、疑似罕見(jiàn)病因心衰），提升基層與?？频膮f(xié)同效率。診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化新增基于生物標(biāo)志物（如BNP/NT-proBNP）聯(lián)合超聲心動(dòng)圖的早期診斷流程，強(qiáng)調(diào)LVEF中間值型心衰（HFmrEF）的鑒別診斷。藥物治療優(yōu)化推薦SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）作為HFrEF的一線用藥，并更新ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）的應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量調(diào)整策略。非藥物管理強(qiáng)化提出分級(jí)隨訪制度（如高?；颊呙?-3個(gè)月評(píng)估），明確運(yùn)動(dòng)康復(fù)和限鹽教育的具體實(shí)施方案。2024年更新要點(diǎn)首診主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)心衰患者的首診、長(zhǎng)期隨訪和穩(wěn)定期管理，早期識(shí)別和干預(yù)可顯著降低再住院率。資源適配性指南針對(duì)基層設(shè)備有限（如無(wú)高級(jí)影像檢查）的情況，提供簡(jiǎn)化診斷路徑（如結(jié)合癥狀+BNP+基礎(chǔ)超聲）。連續(xù)性照護(hù)優(yōu)勢(shì)基層醫(yī)生通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期用藥調(diào)整、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及患者教育，改善預(yù)后?；鶎釉\療重要性心力衰竭基本概念2.心肌損傷與重構(gòu)心力衰竭的核心病理機(jī)制是心肌細(xì)胞因缺血、炎癥或壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性損傷，表現(xiàn)為心肌纖維化、細(xì)胞凋亡及心室壁增厚或變薄，最終影響心臟收縮和舒張功能。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過(guò)度激活，導(dǎo)致水鈉潴留、血管收縮和心肌進(jìn)一步損傷，形成惡性循環(huán)。能量代謝異常心肌細(xì)胞線粒體功能障礙及能量底物利用失衡（如脂肪酸氧化減少、糖酵解增加）會(huì)加劇心臟功能惡化，是心衰進(jìn)展的重要機(jī)制之一。定義與病理機(jī)制射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）定義為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，主要由心肌收縮功能受損引起，常見(jiàn)于冠心病或擴(kuò)張型心肌病患者，需重點(diǎn)應(yīng)用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑及SGLT2抑制劑治療。LVEF≥50%，病理特征為心室舒張功能障礙和心肌僵硬度增加，多見(jiàn)于高血壓、肥胖及老年患者，治療以控制合并癥和利尿?yàn)橹?。LVEF在41%-49%之間，兼具收縮和舒張功能異常，臨床管理需個(gè)體化評(píng)估，部分患者可能從HFrEF治療方案中獲益。常繼發(fā)于左心衰竭或肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血（如肝大、下肢水腫），需針對(duì)原發(fā)病因治療并優(yōu)化容量管理。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）右心衰竭臨床分型標(biāo)準(zhǔn)心衰患病率顯著上升:我國(guó)≥35歲居民心衰加權(quán)患病率達(dá)1.3%，約1370萬(wàn)患者，較歷史數(shù)據(jù)增長(zhǎng)44%，反映老齡化加劇下的疾病負(fù)擔(dān)加重。HFrEF為主要類(lèi)型:射血分?jǐn)?shù)下降型心衰（HFrEF）占比最高（0.7%），顯著高于HFpEF和HFmrEF（各0.3%），提示需加強(qiáng)心肌收縮功能干預(yù)。合并癥管理關(guān)鍵:高血壓（47.6%）、血脂異常（34.4%）和慢性腎臟?。?7.1%）為心衰主要合并癥，凸顯多學(xué)科協(xié)同治療的必要性。癥狀隱匿性風(fēng)險(xiǎn):41.9%患者以運(yùn)動(dòng)耐力下降為首發(fā)癥狀，但輕癥患者猝死比例更高，需強(qiáng)化早期篩查和長(zhǎng)期規(guī)范管理。流行病學(xué)特征診斷規(guī)范3.典型癥狀識(shí)別重點(diǎn)關(guān)注呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性或端坐呼吸）、乏力、活動(dòng)耐量下降等核心癥狀，同時(shí)需鑒別非心源性因素（如肺部疾病、貧血等）。體征系統(tǒng)檢查包括頸靜脈怒張、肺部濕啰音、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等體征，結(jié)合心臟聽(tīng)診（如第三心音奔馬律）輔助判斷心功能狀態(tài)。分級(jí)評(píng)估工具應(yīng)用推薦采用NYHA心功能分級(jí)或Killip分級(jí)（急性心衰）量化癥狀嚴(yán)重程度，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化以指導(dǎo)治療調(diào)整。臨床表現(xiàn)評(píng)估超聲心動(dòng)圖核心指標(biāo)必須測(cè)量LVEF（區(qū)分HFrEF/HFmrEF/HFpEF）、E/e'比值（>15提示舒張功能異常）、三尖瓣反流速度（估算肺動(dòng)脈壓）。利鈉肽動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP>35ng/L或NT-proBNP>125ng/L需結(jié)合臨床，急性期NT-proBNP>300pg/ml具有排除價(jià)值（陰性預(yù)測(cè)值90%）。心電圖特征捕捉房顫（發(fā)生率40%）、QRS波增寬（>120ms提示CRT適應(yīng)癥）、病理性Q波（缺血性心肌病基礎(chǔ)）。X線判讀要點(diǎn)肺靜脈淤血征（上肺野血管影增粗）、KerleyB線（小葉間隔水腫）、心胸比>0.5（心臟擴(kuò)大）。輔助檢查方法癥狀問(wèn)卷（如MMSE量表）+利鈉肽快檢+簡(jiǎn)易超聲（重點(diǎn)觀察下腔靜脈寬度及呼吸變異率）。初篩三步法應(yīng)用MAGGIC或GWTG-HF評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)（中高危需轉(zhuǎn)診）。危險(xiǎn)分層工具缺血性（冠脈CTA優(yōu)先）、高血壓性（動(dòng)態(tài)血壓+腎動(dòng)脈超聲）、瓣膜性（聽(tīng)診聯(lián)合超聲）。病因診斷路徑必須評(píng)估腎功能（eGFR<30ml/min調(diào)整用藥）、貧血（Hb<90g/L影響預(yù)后）、甲狀腺功能（TSH異常率15%）。合并癥篩查清單基層診斷流程治療策略4.藥物治療原則金三角藥物聯(lián)合應(yīng)用：ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA需根據(jù)患者LVEF分層使用。ARNI優(yōu)先用于射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF），ACEI/ARB適用于不耐受ARNI者，β受體阻滯劑需滴定至靶劑量，MRA用于腎功能穩(wěn)定患者。SGLT2抑制劑的地位提升：無(wú)論是否合并糖尿病，達(dá)格列凈/恩格列凈均推薦用于HFrEF及部分HFmrEF患者，以降低心血管死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化調(diào)整策略：需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀及血壓，ARNI/ACEI/ARB起始后每1-2周遞增劑量，β受體阻滯劑在心率>50次/分且無(wú)低血壓時(shí)逐步加量。急性期鈉攝入<3g/日，穩(wěn)定期<5g/日；每日體重監(jiān)測(cè)（波動(dòng)>2kg需預(yù)警），必要時(shí)使用利尿劑調(diào)整容量負(fù)荷。限鈉與容量管理NYHAII-III級(jí)患者推薦有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（如每周3次30分鐘步行），IV級(jí)患者需臥床期間進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)分級(jí)實(shí)施基層醫(yī)院建立"心衰管理小組"，整合心血管醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師及社區(qū)護(hù)士，定期隨訪（至少每3個(gè)月評(píng)估BNP、電解質(zhì)及用藥依從性）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)自我監(jiān)測(cè)癥狀（夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫）、緊急就醫(yī)指征及藥物不良反應(yīng)識(shí)別（如ARNI相關(guān)血管性水腫）?；颊呓逃攸c(diǎn)非藥物干預(yù)措施急性期處理要點(diǎn)根據(jù)血壓（收縮壓>90mmHg）及肺部濕啰音程度選擇血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)）或正性肌力藥（多巴酚丁胺），同時(shí)排查誘因（感染、心律失常）?？焖僭u(píng)估與分層靜脈呋塞米首劑20-40mg，效果不佳時(shí)雙倍遞增，聯(lián)合托伐普坦治療低鈉血癥，監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）及腎功能。利尿劑使用規(guī)范床旁超聲評(píng)估LVEF、下腔靜脈寬度及三尖瓣反流速度，指導(dǎo)容量管理；BNP>500ng/L或較基線上升>50%提示預(yù)后不良。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)管理要點(diǎn)5.要點(diǎn)三定期評(píng)估心功能通過(guò)超聲心動(dòng)圖、BNP/NT-proBNP檢測(cè)等工具定期監(jiān)測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心衰標(biāo)志物水平，動(dòng)態(tài)評(píng)估疾病進(jìn)展。要點(diǎn)一要點(diǎn)二藥物調(diào)整方案根據(jù)隨訪結(jié)果優(yōu)化β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、SGLT2抑制劑等核心藥物的劑量，確保達(dá)到目標(biāo)治療劑量并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立由全科醫(yī)生、心血管?？漆t(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師組成的團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化隨訪頻率（如HFrEF患者每1-3個(gè)月隨訪一次）。要點(diǎn)三長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃輸入標(biāo)題用藥依從性管理癥狀自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者每日記錄體重、尿量及呼吸困難程度，識(shí)別急性加重征兆（如3天內(nèi)體重增加2kg以上或夜間陣發(fā)性呼吸困難）。明確告知急性發(fā)作時(shí)的處理步驟，包括立即就診指征、急救藥物（如速尿片）使用方法及社區(qū)急救聯(lián)系方式。制定限鈉（每日<3g）、限水（嚴(yán)重患者每日<1.5L）、戒煙限酒的具體方案，提供低鹽食譜范例和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議。詳細(xì)講解各類(lèi)藥物作用機(jī)制（如ARNI的雙通道抑制作用）、服用時(shí)間及可能出現(xiàn)的副作用（如SGLT2抑制劑的泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)）。緊急應(yīng)對(duì)流程生活方式干預(yù)患者教育內(nèi)容通過(guò)定期監(jiān)測(cè)頸靜脈怒張、下肢水腫等體征，結(jié)合利尿劑階梯治療方案預(yù)防急性肺水腫。容量負(fù)荷控制腎功能保護(hù)血栓栓塞預(yù)防在利尿劑使用期間監(jiān)測(cè)血肌酐和電解質(zhì)，避免過(guò)度利尿?qū)е履I前性腎功能損傷，必要時(shí)聯(lián)合托伐普坦治療。對(duì)房顫患者根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分規(guī)范抗凝治療，對(duì)臥床患者指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓。并發(fā)癥預(yù)防策略基層實(shí)踐應(yīng)用6.基層醫(yī)療資源不足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在設(shè)備短缺、藥物不全問(wèn)題，影響指南推薦的規(guī)范化診療方案執(zhí)行。醫(yī)生專業(yè)水平參差部分基層醫(yī)生對(duì)心力衰竭最新診療標(biāo)準(zhǔn)掌握不足，導(dǎo)致指南落地時(shí)出現(xiàn)偏差或簡(jiǎn)化。患者依從性管理困難長(zhǎng)期隨訪和用藥監(jiān)督體系不完善，患者對(duì)復(fù)雜治療方案的依從性較低，影響療效評(píng)估。030201指南實(shí)施挑戰(zhàn)推行"基層采血+縣域檢測(cè)中心"模式，實(shí)現(xiàn)BNP、電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)的24小時(shí)快速檢測(cè)。建立區(qū)域檢測(cè)中心強(qiáng)化分級(jí)用藥目錄發(fā)展遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)將沙庫(kù)巴曲纈沙坦納入基層醫(yī)保專項(xiàng)支付，配備率要求提升至80%以上。通過(guò)三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程心電圖解讀系統(tǒng)，解決基層醫(yī)師對(duì)心律失常判讀的困難。