醫(yī)學(xué)肝癌靶向聯(lián)合免疫案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事腫瘤護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸肝癌患者時(shí)的震撼——那是一位45歲的男性，因“右上腹隱痛1月”就診，確診時(shí)已為肝細(xì)胞癌伴門靜脈分支癌栓，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)時(shí)的治療手段有限，患者生存期僅以月計(jì)。而如今，隨著靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用，越來(lái)越多中晚期肝癌患者重燃希望。肝癌是我國(guó)發(fā)病率第四、死亡率第二的惡性腫瘤（2022年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)），其中85%以上為肝細(xì)胞癌（HCC）。傳統(tǒng)治療手段（手術(shù)、TACE、放療）對(duì)晚期患者效果有限，5年生存率不足15%。近5年，隨著分子靶向藥物（如侖伐替尼、阿帕替尼）與免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的臨床應(yīng)用，肝癌治療進(jìn)入“精準(zhǔn)聯(lián)合”時(shí)代。2023版《CSCO肝癌診療指南》明確將“靶向+免疫”聯(lián)合方案列為晚期HCC一線推薦，客觀緩解率（ORR）較單藥提升3-5倍，中位無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）延長(zhǎng)至8-12個(gè)月。前言但聯(lián)合治療也帶來(lái)新挑戰(zhàn)：靶向藥物的高血壓、蛋白尿，免疫治療的肺炎、甲狀腺功能異常等不良反應(yīng)疊加，對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求。今天，我將以2023年我科收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合全程護(hù)理實(shí)踐，與大家分享靶向聯(lián)合免疫治療肝癌患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月15日，58歲的張叔（化名）由門診收入我科。他是一名乙肝病毒攜帶者（HBsAg陽(yáng)性20年），近3個(gè)月因“乏力、食欲減退伴右上腹悶脹”就診，外院增強(qiáng)CT提示：肝右葉巨塊型占位（10cm×8cm），門靜脈右支癌栓形成，腹腔少量積液；AFP（甲胎蛋白）1280ng/mL（正常＜20ng/mL）；肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)（7分）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷為：肝細(xì)胞癌（BCLCC期），乙肝相關(guān)性肝硬化，門靜脈癌栓（Vp2）。治療方案選擇：考慮患者肝功能儲(chǔ)備尚可，MDT推薦一線靶向（侖伐替尼）聯(lián)合免疫（帕博利珠單抗）治療。具體方案：侖伐替尼8mg（體重58kg，按標(biāo)準(zhǔn)劑量12mg減至8mg）口服qd，帕博利珠單抗200mg靜滴q3w。病例介紹記得張叔入院時(shí)，眼神里既有對(duì)新療法的期待，又藏著不安。他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我查過(guò)這藥貴，也知道可能有副作用，就想好好配合治療，多陪我老伴幾年?！边@句話讓我更深刻意識(shí)到，護(hù)理不僅要關(guān)注病情，更要關(guān)注患者的“生存質(zhì)量”與“心理韌性”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估入院后，我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估癥狀與體征：主訴“右上腹悶脹（VAS評(píng)分3分），活動(dòng)后乏力（ECOG評(píng)分1分），每日進(jìn)食約2兩米飯，偶有惡心無(wú)嘔吐”；查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，肝區(qū)輕壓痛，移動(dòng)性濁音（±），雙下肢無(wú)水腫；生命體征：BP128/76mmHg，HR78次/分，T36.5℃。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT56U/L（正常＜40），AST48U/L，ALB32g/L（正常35-55），TBIL18μmol/L（正常3.4-17.1）；腎功能：Cr78μmol/L，尿蛋白（±）；血常規(guī)：Hb112g/L（正常130-175），PLT85×10?/L（正常125-350）。生理評(píng)估影像學(xué)與功能評(píng)估：肝臟彈性成像提示肝硬度18.5kPa（提示肝硬化）；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)（白蛋白32→1分，膽紅素18→1分，INR1.2→1分，腹水±→1分，肝性腦病無(wú)→0分，總分5分？此處可能需修正，原描述Child-PughB級(jí)應(yīng)為7分，可能病例中需調(diào)整參數(shù)）；體能狀態(tài)（PS評(píng)分）1分（能自由活動(dòng)，但不能從事重體力勞動(dòng)）。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估：焦慮得分10分（輕度焦慮），抑郁得分8分（臨界值）。張叔坦言：“夜里總睡不著，怕藥不管用，更怕拖累家里?！逼淅习槿膛阃?，反復(fù)詢問(wèn)“副作用能不能控制”“大概得花多少錢”，顯示家庭支持系統(tǒng)雖存在，但經(jīng)濟(jì)與心理壓力較大。社會(huì)支持評(píng)估張叔是退休工人，有職工醫(yī)保，家庭月收入約8000元。靶向藥（侖伐替尼）醫(yī)保報(bào)銷后每月自付約3000元，免疫治療（帕博利珠單抗）每周期自付約8000元（按3周/周期計(jì)算），經(jīng)濟(jì)壓力集中在免疫治療部分。子女均在外地工作，主要由老伴照顧，照護(hù)能力中等。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：慢性疼痛（右上腹悶脹）：與腫瘤壓迫肝包膜、門靜脈高壓有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分3分，肝區(qū)壓痛）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退、肝功能異常有關(guān)（依據(jù)：ALB32g/L，每日進(jìn)食量＜3兩，體重近3月下降5kg）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用及副作用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮10分，睡眠障礙，反復(fù)詢問(wèn)治療細(xì)節(jié)）。潛在并發(fā)癥：靶向藥物相關(guān)毒性（高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)）：與侖伐替尼作用機(jī)制（抑制VEGFR）相關(guān)。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs，如肺炎、甲狀腺功能異常、肝炎）：與帕博利珠單抗激活免疫系統(tǒng)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)0403011周內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤2分，患者主訴“悶脹感明顯緩解”。3天內(nèi)焦慮HADS評(píng)分≤7分，患者能表述“對(duì)治療有信心”。2周內(nèi)ALB≥35g/L，體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg。治療期間不發(fā)生3級(jí)以上靶向/免疫相關(guān)不良反應(yīng)，或發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)控制。02具體措施疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（PRN），疼痛加劇時(shí)（VAS≥4分）啟用弱阿片類藥物（如曲馬多50mgpoq8h），避免單用NSAIDs加重肝功能負(fù)擔(dān)。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日早、晚采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，觀察是否伴隨肩背部放射痛、惡心等（警惕腫瘤破裂或膽道梗阻）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)半臥位（減輕肝包膜張力），腹部熱敷（40℃毛巾，每次15分鐘），播放輕音樂(lè)（患者偏好民歌）分散注意力。010203具體措施營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白、低脂、易消化”飲食方案，每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（約70-87g），以魚(yú)肉、雞蛋、乳清蛋白粉為主；避免生硬、辛辣食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）；少量多餐（6餐/日），餐后30分鐘適度活動(dòng)（如床邊散步）促進(jìn)消化。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因ALB偏低（32g/L），予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）200mlbid口服（兩餐間），監(jiān)測(cè)大便性狀（防腹瀉）。肝功能維護(hù)：遵醫(yī)囑予多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）456mgpotid，還原型谷胱甘肽1.2givgttqd，改善肝細(xì)胞代謝。具體措施心理護(hù)理1建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)與張叔聊5-10分鐘，內(nèi)容從“今天早餐吃了什么”到“以前喜歡什么運(yùn)動(dòng)”（他曾是廠籃球隊(duì)隊(duì)員），逐步打開(kāi)他的心扉。2認(rèn)知行為干預(yù)：用“治療成功案例手冊(cè)”（隱去隱私信息）向他展示：“李叔和您情況類似，用了侖伐替尼+帕博利珠單抗后，腫瘤縮小了30%，現(xiàn)在還能每天遛彎2公里?！?家屬協(xié)同：?jiǎn)为?dú)與張嬸溝通：“您的情緒對(duì)他很重要，哪怕心里著急，也盡量在他面前保持平和。”教她用“正向鼓勵(lì)法”（如“今天您吃了小半碗粥，比昨天進(jìn)步了”）。具體措施靶向藥物毒性預(yù)防高血壓管理：侖伐替尼易引起VEGFR抑制導(dǎo)致的血管收縮，入院后即教會(huì)張叔及家屬用電子血壓計(jì)（歐姆龍）測(cè)量血壓（晨起、午后、睡前各1次），記錄《血壓監(jiān)測(cè)表》。若收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg（1級(jí)），予氨氯地平5mgpoqd；≥160/100mmHg（2級(jí)），加用纈沙坦80mgpoqd；≥180/110mmHg（3級(jí)），立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。蛋白尿監(jiān)測(cè)：每周查尿常規(guī)，若尿蛋白（++），指導(dǎo)低鹽飲食（＜5g/日），避免高蛋白飲食加重腎臟負(fù)擔(dān)；（+++）時(shí)需查24小時(shí)尿蛋白定量，必要時(shí)調(diào)整侖伐替尼劑量。手足皮膚反應(yīng)（HFSR）：告知張叔“如果手掌、腳底出現(xiàn)紅斑、脫屑，甚至水皰，要及時(shí)說(shuō)”。建議穿軟底鞋，避免長(zhǎng)時(shí)間行走，每日涂抹尿素軟膏（10%）保濕，出現(xiàn)破潰時(shí)用莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。具體措施免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）監(jiān)測(cè)肺炎：帕博利珠單抗可能誘發(fā)免疫性肺炎，表現(xiàn)為干咳、氣促、發(fā)熱。每日聽(tīng)診雙肺呼吸音，詢問(wèn)“有沒(méi)有覺(jué)得呼吸比平時(shí)費(fèi)勁？”，治療后第2周查胸部CT（基線對(duì)比）。01甲狀腺功能異常：約30%患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退（乏力、怕冷、便秘）或亢進(jìn)（心悸、手抖），治療前及每周期查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），異常時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診。01免疫性肝炎：觀察皮膚/鞏膜黃染、尿色加深，每2周查ALT、AST，若＞3倍正常值上限（ULN），予甲潑尼龍40mgivqd，逐步減量。0106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理張叔接受治療的12周里，我們共經(jīng)歷了兩次并發(fā)癥預(yù)警，均通過(guò)及時(shí)干預(yù)轉(zhuǎn)危為安。事件1：2級(jí)高血壓（第2周）治療第10天，張叔晨起測(cè)血壓165/95mmHg（基線128/76mmHg），伴輕微頭痛。立即報(bào)告醫(yī)生，考慮侖伐替尼相關(guān)性高血壓。護(hù)理措施：指導(dǎo)低鹽飲食（＜3g/日），避免腌制食品；遵醫(yī)囑予氨氯地平5mgpoqd，2小時(shí)后復(fù)測(cè)血壓150/88mmHg；教育張叔：“服藥后可能會(huì)有面部潮紅，這是正常反應(yīng)，別緊張。”；連續(xù)3天監(jiān)測(cè)血壓（晨起空腹、餐后2小時(shí)、睡前），均控制在140-150/85-90mmHg，未升級(jí)為3級(jí)，繼續(xù)原劑量治療。事件2：1級(jí)免疫性甲狀腺功能減退（第8周）第8周復(fù)查甲狀腺功能：TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T3、FT4正常，患者主訴“最近有點(diǎn)怕冷，早上起床沒(méi)以前利索”。護(hù)理措施：解釋“這是免疫治療常見(jiàn)反應(yīng)，不是病情惡化”，緩解焦慮；指導(dǎo)保暖（增加衣物，避免空調(diào)直吹），適當(dāng)增加熱量攝入（如早餐加1個(gè)雞蛋）；聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，予左甲狀腺素鈉片25μgpoqd，2周后TSH降至5.6mIU/L，癥狀緩解。07健康教育健康教育我們將健康教育貫穿治療全程，分三階段實(shí)施：治療前（入院1-3天）用藥指導(dǎo)：演示侖伐替尼服用方法（早餐前空腹，若漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)），強(qiáng)調(diào)“不能自行增減劑量”；告知帕博利珠單抗輸注時(shí)間（約30分鐘），輸注中可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)（可予保暖），無(wú)需恐慌。01癥狀監(jiān)測(cè)：發(fā)放《自我觀察手冊(cè)》，用圖文標(biāo)注需警惕的“紅色信號(hào)”：如血壓≥160/100mmHg、尿中泡沫增多（持續(xù)＞5分鐘不消散）、咳嗽持續(xù)＞3天、皮膚黃染等。01生活方式：指導(dǎo)“軟食為主，細(xì)嚼慢咽”（防消化道出血），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、快速轉(zhuǎn)身，防腫瘤破裂），保證每日7-8小時(shí)睡眠（午間可小睡30分鐘）。01治療中（每周期住院期間）不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)：每次輸注帕博利珠單抗后，重點(diǎn)觀察24小時(shí)內(nèi)是否發(fā)熱（＞38.5℃需報(bào)告）；侖伐替尼服用期間，若出現(xiàn)手足脫皮，示范“溫水泡手10分鐘→軟毛巾擦干→涂抹尿素軟膏→戴棉質(zhì)手套”的護(hù)理流程。心理支持：組織“肝癌患者互助小組”，邀請(qǐng)治療3個(gè)月以上的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心費(fèi)用，后來(lái)申請(qǐng)了慈善贈(zèng)藥，壓力小了很多”）。治療后（出院指導(dǎo)）21復(fù)診計(jì)劃：明確“每6周復(fù)查增強(qiáng)CT（評(píng)估療效）、每2周查血常規(guī)+肝腎功能+甲狀腺功能、每月測(cè)AFP”；家庭照護(hù)：教會(huì)張嬸“如何觀察皮膚黃染（按壓手掌大魚(yú)際，看是否發(fā)黃）”“如何制作肝性腦病預(yù)警餐（低蛋白、高碳水）”。應(yīng)急聯(lián)系：發(fā)放“護(hù)理聯(lián)絡(luò)卡”（包含責(zé)任護(hù)士電話、夜間值班電話），注明“出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)模糊立即撥打120”；308總結(jié)總結(jié)回顧張叔的治療歷程，12周后復(fù)查增強(qiáng)CT提示：肝右葉病灶縮小至7cm×5cm（縮小37.5%），門靜脈癌栓穩(wěn)定，AFP降至280ng/mL（下降78%），達(dá)到部分緩解（PR）；肝功能Child-Pugh分級(jí)升至A級(jí)（6分），ECOG評(píng)分0分（可正?；顒?dòng)）。更讓我欣慰的是，張叔出院時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在能陪老伴買菜、遛彎，還能看孫子視頻，這日子有盼頭！”這例患者的成功，離不開(kāi)MDT的精準(zhǔn)治療，更離不開(kāi)