醫(yī)學(xué)肝癌介入治療案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腫瘤介入科工作了12年的護(hù)士，我見證了無數(shù)肝癌患者在介入治療中重燃希望的過程。肝癌，這個(gè)被稱為“癌中之王”的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率始終居高不下——據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)患者超40萬，其中70%確診時(shí)已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。這時(shí)候，介入治療便成了中晚期肝癌患者的“生命橋梁”。介入治療以其微創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、局部療效顯著的特點(diǎn)，逐漸成為肝癌非手術(shù)治療的核心手段。我所在的科室每年開展肝癌介入手術(shù)超300臺(tái)，從經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）到肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC），從載藥微球栓塞到放射性粒子植入，技術(shù)不斷迭代。但我深知，再精準(zhǔn)的手術(shù)也需要全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理支撐：術(shù)前緩解患者的恐懼，術(shù)中配合醫(yī)生的精準(zhǔn)操作，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)……每一個(gè)環(huán)節(jié)都像鏈條上的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能讓治療“跑”得更穩(wěn)。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一位肝癌患者老周的案例為線索，和大家分享介入治療全程的護(hù)理實(shí)踐——這不僅是一份經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更是我們與患者共同“闖關(guān)”的真實(shí)記錄。02病例介紹病例介紹老周，58歲，男性，2022年10月因“右上腹隱痛1月余，加重伴乏力1周”入院。他是一名貨車司機(jī)，有乙肝病史20年，平時(shí)忙于跑運(yùn)輸，除了偶爾吃抗病毒藥，幾乎沒定期復(fù)查過肝功能。入院時(shí)，老周皺著眉頭說：“最近開車時(shí)總覺得右腰勒得慌，吃不下飯，體重掉了8斤。”家屬在一旁補(bǔ)充：“他總說‘熬熬就過去了’，要不是我硬拉他來，還不知道拖到什么時(shí)候。”完善檢查后，腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉可見一8cm×7cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，符合肝細(xì)胞癌表現(xiàn)；門脈右支癌栓形成。肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)（總分7分，其中白蛋白32g/L，膽紅素35μmol/L，INR1.3）；甲胎蛋白（AFP）1200ng/mL；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL。病例介紹多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論后，考慮患者腫瘤體積大、合并門脈癌栓，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高，決定先行TACE治療（經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)），目標(biāo)是通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}+局部灌注化療藥物，控制腫瘤生長(zhǎng)，為后續(xù)可能的轉(zhuǎn)化治療創(chuàng)造條件。10月25日，老周在局麻下行TACE術(shù)，術(shù)中超選至肝右動(dòng)脈，灌注奧沙利鉑100mg+表柔比星50mg，并用300-500μm的聚乙烯醇顆粒（PVA）栓塞腫瘤血管。手術(shù)順利，歷時(shí)1小時(shí)20分鐘，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從老周被推回病房的那一刻起，我們的護(hù)理評(píng)估便開始了——這不是簡(jiǎn)單的“查生命體征”，而是要像“掃描機(jī)”一樣，全面捕捉患者生理、心理、社會(huì)層面的需求。生理評(píng)估術(shù)后6小時(shí)內(nèi)是觀察重點(diǎn)：血壓125/78mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），心率78次/分，呼吸18次/分，體溫36.8℃；右腹股溝穿刺點(diǎn)敷料干燥，未觸及皮下血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（+）；患者主訴右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）5分；腹部稍膨隆，無反跳痛；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查肝功能：ALT85U/L（術(shù)前42U/L），AST72U/L（術(shù)前38U/L），提示輕度肝損傷；血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（應(yīng)激性升高），血小板120×10?/L（正常）。心理評(píng)估老周術(shù)前就反復(fù)問：“這手術(shù)能把腫瘤‘餓死’嗎？會(huì)不會(huì)做了更遭罪？”術(shù)后因疼痛和乏力，情緒更加低落，甚至說“早知道這么難受，不如不治了”。用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分52分（輕度焦慮）；家屬雖積極配合，但對(duì)“癌栓”“肝功能損傷”等術(shù)語(yǔ)一知半解，表現(xiàn)出明顯的無助感。社會(huì)支持評(píng)估老周是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，兒子剛工作，女兒在讀大學(xué)，家庭月收入約1.2萬元，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（報(bào)銷比例約50%）。他多次提到“別用太貴的藥”，對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用有顧慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與腫瘤組織缺血壞死、栓塞后綜合征（PES）有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，主訴右上腹脹痛）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療副作用及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者及家屬反復(fù)詢問療效和費(fèi)用）。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、穿刺點(diǎn)出血/血腫、肝功能衰竭（依據(jù)：門脈癌栓、肝功能Child-PughB級(jí)、術(shù)后ALT/AST升高）。知識(shí)缺乏：缺乏介入治療術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥識(shí)別及乙肝管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么不能馬上吃飯”“發(fā)燒了要不要緊”等問題不清楚）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓老周“痛得輕一點(diǎn)、怕得少一點(diǎn)、恢復(fù)得順一點(diǎn)”。圍繞這三個(gè)“一點(diǎn)”，制定了分層護(hù)理措施。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至可耐受水平。措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)評(píng)估疼痛，NRS5分屬于中度疼痛，遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類抗炎藥，減少阿片類藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)），30分鐘后復(fù)查NRS降至3分；若疼痛反復(fù)（如夜間），加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)老周取右側(cè)屈膝平臥位（減少肝臟牽拉），用軟枕墊于腰背部；播放他喜歡的戲曲（術(shù)前溝通得知他愛聽京劇），轉(zhuǎn)移注意力；家屬參與按摩肩頸部，緩解緊張性肌肉疼痛。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋TACE原理——在紙上畫出肝臟血管，標(biāo)注腫瘤的“營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈”，告訴老周“我們就像給腫瘤‘?dāng)嗉Z’，同時(shí)撒‘毒藥’，它會(huì)慢慢縮小”；用手機(jī)展示同類患者治療前后的CT對(duì)比圖（經(jīng)患者同意），增強(qiáng)信心。情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)多陪他聊5分鐘，從“今天早飯吃了嗎？”到“您開貨車跑過最遠(yuǎn)的路線是哪條？”，建立信任；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦身、喂水），讓老周感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請(qǐng)“肝癌患者專項(xiàng)救助基金”，并詳細(xì)講解醫(yī)保報(bào)銷流程，明確“這次住院個(gè)人自付約8000元”，緩解他“怕花錢”的顧慮?；A(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生，肝功能指標(biāo)逐漸改善。措施：穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持右下肢制動(dòng)（可小范圍平移），每2小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈（防止血栓），觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑（老周術(shù)后8小時(shí)穿刺點(diǎn)有少量滲血，立即更換敷料并加壓包扎30分鐘，未再出血）。肝功能維護(hù)：術(shù)后常規(guī)予還原型谷胱甘肽（護(hù)肝）、門冬氨酸鳥氨酸（降血氨）靜脈滴注；飲食從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高蛋白（防肝性腦?。槐O(jiān)測(cè)血氨（術(shù)后第2天血氨45μmol/L，正常）、電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常）?；顒?dòng)管理：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，24小時(shí)后可坐起，48小時(shí)后在床邊緩慢行走（老周術(shù)后第3天已能在病房?jī)?nèi)散步，自述“乏力感輕多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入治療雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容小覷。老周術(shù)后3天內(nèi)，我們重點(diǎn)“盯”住了以下風(fēng)險(xiǎn)：栓塞后綜合征（PES）這是TACE最常見的反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐。老周術(shù)后第2天出現(xiàn)低熱（37.8℃），伴惡心，嘔吐1次（胃內(nèi)容物）。我們的應(yīng)對(duì)是：01發(fā)熱：體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫；＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（避免用肝毒性藥物）。老周的體溫3天后自行降至正常，未用退熱藥。02惡心嘔吐：指導(dǎo)少量多次飲用淡鹽水（防脫水），遵醫(yī)囑予昂丹司瓊8mg靜注，同時(shí)調(diào)整飲食（避免油膩、甜膩食物），老周當(dāng)天嘔吐停止。03肝性腦病門脈癌栓+肝功能異常的患者是高危人群。我們重點(diǎn)觀察：意識(shí)狀態(tài)：每天用“數(shù)字連接試驗(yàn)”（讓老周從1連到25，記錄時(shí)間）評(píng)估認(rèn)知功能，術(shù)后第1天他用了45秒（正常＜30秒），第2天38秒，第3天32秒，逐漸好轉(zhuǎn)。誘因控制：避免便秘（予乳果糖口服，保持每日1-2次軟便）、限制蛋白攝入（每日＜40g，以植物蛋白為主）、糾正電解質(zhì)紊亂（監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉）。穿刺點(diǎn)出血/血腫老周術(shù)后8小時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，我們立即用無菌紗布加壓包扎（壓力以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），并抬高右下肢15，30分鐘后滲血停止，未形成血腫。07健康教育健康教育出院前1天，我們給老周和家屬開了“小課堂”——健康教育不是照本宣科，而是把“大道理”變成“能記住、用得上”的小貼士。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)重點(diǎn)癥狀監(jiān)測(cè)：如果出現(xiàn)“持續(xù)高熱（＞38.5℃超過2天）、劇烈腹痛（NRS＞5分）、嘔血/黑便、意識(shí)模糊”，立即就診。用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服恩替卡韋（抗乙肝病毒，不可漏服）、多烯磷脂酰膽堿（護(hù)肝），若疼痛反復(fù)，可短期用塞來昔布（飯后服，防胃出血）。生活方式：避免提重物（＞5kg）、用力排便（可備開塞露）、長(zhǎng)時(shí)間右側(cè)臥位（減少肝臟壓迫）；飲食以“軟、爛、少渣”為原則（如蒸蛋、豆腐、粥），忌酒精、辣椒。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃010203復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估腫瘤壞死情況）、肝功能、AFP；每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每6個(gè)月1次。心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)老周加入“肝癌患者互助群”，和病友交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；家屬要多關(guān)注他的情緒變化（如突然沉默、失眠），及時(shí)溝通。老周出院時(shí)笑著說：“護(hù)士，我記了滿滿一頁(yè)筆記，回家讓兒子幫我設(shè)鬧鐘提醒吃藥。”看著他步速比入院時(shí)快了不少，我們打心底里欣慰。08總結(jié)總結(jié)老周的案例，讓我更深切地體會(huì)到：肝癌介入治療的成功，是“手術(shù)+護(hù)理+患者”三方的“接力賽”。從他入院時(shí)的焦慮迷茫，到出院時(shí)的積極配合，每一步都離不開護(hù)理的“精準(zhǔn)護(hù)航”——我們不僅要“看得到”生命體征的變化，更要