醫(yī)學(xué)冠心病介入術(shù)后案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作12年的臨床護(hù)士，我見證過(guò)太多冠心病患者從胸痛難忍到術(shù)后康復(fù)的過(guò)程。冠心病，這個(gè)被稱為“人類健康第一殺手”的疾病，近年來(lái)隨著人口老齡化和生活方式改變，發(fā)病率逐年攀升。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病患者已超1100萬(wàn)，其中急性冠脈綜合征（ACS）占比近30%，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為目前最有效的血運(yùn)重建手段，每年在我國(guó)開展超150萬(wàn)例。但介入治療并非“一勞永逸”——支架雖然撐開了狹窄的血管，卻只是治療的起點(diǎn)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)、30天內(nèi)的支架內(nèi)血栓、3個(gè)月的內(nèi)皮修復(fù)關(guān)鍵期……每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都需要精細(xì)化的護(hù)理干預(yù)。我曾見過(guò)術(shù)后因穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)導(dǎo)致血腫的患者，也遇到過(guò)因未規(guī)范抗凝而發(fā)生支架內(nèi)血栓的案例。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：PCI術(shù)后護(hù)理是連接手術(shù)成功與患者長(zhǎng)期預(yù)后的“最后一公里”，它不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，更需要對(duì)生命的敬畏和對(duì)細(xì)節(jié)的極致把控。前言今天，我將以2023年10月收治的一位典型PCI術(shù)后患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這一過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn)與思考。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，68歲，退休教師，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”于2023年10月15日10:30急診入院。主訴與現(xiàn)病史：患者晨起6點(diǎn)晨練時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴左肩放射痛、惡心、大汗，含服硝酸甘油2片未緩解，家屬120送入我院。急診心電圖提示：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（正常＜0.04），診斷為“急性下壁心肌梗死”，符合急診PCI指征。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）；吸煙史30年（20支/日），已戒3年；無(wú)冠心病家族史。病例介紹術(shù)前評(píng)估：心功能Killip分級(jí)I級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%，肝腎功能正常（血肌酐89μmol/L），凝血功能：PT12.5s（正常11-14），INR1.0，D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5）。手術(shù)過(guò)程（15日12:00-13:30）：經(jīng)橈動(dòng)脈入路，冠脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段完全閉塞（TIMI血流0級(jí)），于病變處植入1枚藥物洗脫支架（2.75×33mm），術(shù)后TIMI血流3級(jí)，無(wú)殘余狹窄。術(shù)中肝素用量5000U，術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫器加壓止血。術(shù)后返回病房狀態(tài)（15日14:00）：神志清，主訴穿刺點(diǎn)輕度脹痛，無(wú)胸痛、呼吸困難；生命體征：T36.8℃，P68次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，右手皮膚溫濕度正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及；心電圖示竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落50%；即刻復(fù)查cTnI3.2ng/mL（仍處于上升期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)剛返回病房的張大爺，我迅速啟動(dòng)了“三維評(píng)估體系”——生理、心理、社會(huì)支持，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：心率68次/分，律齊，心音低鈍（下壁心梗常累及右冠脈，影響右心室功能）；血壓125/75mmHg（需警惕右心功能不全導(dǎo)致的低血壓）；雙下肢無(wú)水腫（排除右心衰）。穿刺部位：橈動(dòng)脈壓迫器壓力適宜（術(shù)后2小時(shí)需每30分鐘調(diào)整1次，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致手部缺血或過(guò)低導(dǎo)致出血），局部無(wú)滲血、瘀斑，右手皮膚顏色紅潤(rùn)（與左手對(duì)比），指端血氧飽和度98%（正常＞95%），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒（提示末梢循環(huán)良好）。疼痛與心肌損傷：主訴無(wú)胸痛（支架開通后缺血緩解），穿刺點(diǎn)脹痛評(píng)分3分（NRS數(shù)字評(píng)分法，0-10分）；cTnI仍在升高（符合心梗后12-24小時(shí)達(dá)峰的病理過(guò)程），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化。藥物反應(yīng)：術(shù)后已予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量+阿司匹林300mg負(fù)荷劑量（雙抗治療），低分子肝素0.4mLq12h抗凝；需觀察有無(wú)牙齦出血、黑便等出血傾向。心理評(píng)估張大爺平日常給社區(qū)講科普課，性格開朗，但術(shù)后明顯緊張——他反復(fù)詢問(wèn)：“支架會(huì)不會(huì)掉？以后還能爬樓梯嗎？”老伴在旁握著他的手，欲言又止。我注意到他的右手（非穿刺側(cè)）一直揪著被角，這是典型的焦慮表現(xiàn)。社會(huì)支持評(píng)估兒子在外地工作，女兒每周能來(lái)2次；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+退休工資）；張大爺文化程度高（大學(xué)教師），理解能力強(qiáng)，但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)需通俗化解釋；老伴曾因“高血壓”住過(guò)院，有一定用藥依從性意識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：出血（與穿刺部位損傷、抗凝/抗血小板治療相關(guān)）——術(shù)后24小時(shí)是出血高發(fā)期，橈動(dòng)脈穿刺雖比股動(dòng)脈出血風(fēng)險(xiǎn)低，但壓迫不當(dāng)、患者自行松綁仍可能導(dǎo)致血腫。潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成（與術(shù)后抗凝不足、血小板高反應(yīng)性相關(guān)）——張大爺有糖尿病（易致血小板活化），需警惕術(shù)后24小時(shí)內(nèi)急性血栓（發(fā)生率0.5%-1%）。疼痛（穿刺點(diǎn)）：與橈動(dòng)脈穿刺及壓迫器刺激相關(guān)——疼痛可能影響患者休息，進(jìn)而誘發(fā)心率增快、血壓波動(dòng)。焦慮：與疾病不確定性、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)——焦慮會(huì)激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧，不利于恢復(fù)。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏PCI術(shù)后康復(fù)、用藥及自我監(jiān)測(cè)的知識(shí)——患者雖文化程度高，但對(duì)專業(yè)內(nèi)容需系統(tǒng)指導(dǎo)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，從術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)到72小時(shí)，目標(biāo)明確，措施具體。潛在并發(fā)癥：出血——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)無(wú)出血事件發(fā)生措施：穿刺點(diǎn)管理：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次（時(shí)間點(diǎn)：14:00、14:30、15:00……），內(nèi)容包括：壓迫器位置是否偏移、局部有無(wú)滲血/血腫（用無(wú)菌尺測(cè)量，若血腫直徑＞5cm需報(bào)告醫(yī)生）、右手有無(wú)麻木/蒼白（警惕橈動(dòng)脈閉塞）。15:00評(píng)估時(shí)，張大爺說(shuō)“手有點(diǎn)脹”，檢查發(fā)現(xiàn)壓迫器壓力過(guò)大（術(shù)后2小時(shí)可首次放氣2mL），調(diào)整后癥狀緩解。全身出血監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)查看口腔黏膜、牙齦（有無(wú)出血點(diǎn)），詢問(wèn)有無(wú)黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系統(tǒng)出血）；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻。張大爺術(shù)后第1次排便時(shí)，我特意陪在旁，看到大便顏色正常（黃褐色），懸著的心放下一半。潛在并發(fā)癥：出血——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)無(wú)出血事件發(fā)生藥物調(diào)整配合：嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間注射低分子肝素（14:00、20:00、次日2:00……），注射部位選擇腹部（避開臍周5cm），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；雙抗藥物按時(shí)發(fā)放，觀察有無(wú)惡心、上腹痛（警惕阿司匹林誘發(fā)的胃黏膜損傷）。（二）潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓——目標(biāo)：住院期間無(wú)胸痛復(fù)發(fā)、心電圖無(wú)ST段抬高措施：癥狀觀察：每小時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶（即使輕微），重點(diǎn)關(guān)注與術(shù)前疼痛性質(zhì)是否相似；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查心電圖（對(duì)比術(shù)前），18:00復(fù)查顯示ST段回落＞70%（提示血運(yùn)重建良好）。血小板功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)查血小板聚集率（P2Y12反應(yīng)單位，PRU），張大爺結(jié)果為180（正常＜208），處于低反應(yīng)性，無(wú)需調(diào)整替格瑞洛劑量（若PRU＞208需警惕高反應(yīng)性，可能加用西洛他唑）。潛在并發(fā)癥：出血——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)無(wú)出血事件發(fā)生避免誘因：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床24小時(shí)（橈動(dòng)脈穿刺可床頭抬高30），避免用力咳嗽、排便（用力時(shí)腹壓升高，可能導(dǎo)致冠脈血流波動(dòng)）；張大爺術(shù)后第1次排便時(shí)，我給他墊了軟枕，指導(dǎo)他“張口呼吸，不要屏氣”，順利完成。疼痛（穿刺點(diǎn)）——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分措施：評(píng)估與干預(yù)：用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（14:00評(píng)3分，15:00評(píng)2分）；指導(dǎo)患者右手自然下垂（避免下垂過(guò)久導(dǎo)致腫脹），用冰袋冷敷穿刺點(diǎn)（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔30分鐘），張大爺說(shuō)“涼絲絲的，舒服多了”。分散注意力：和他聊起社區(qū)科普課的事（他之前給老人講過(guò)“如何識(shí)別心?！保劬σ涣?，開始回憶講課細(xì)節(jié)，疼痛評(píng)分不知不覺降到1分。（四）焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評(píng)分＜50分）措施：共情溝通：“張老師，我知道您現(xiàn)在肯定擔(dān)心這擔(dān)心那，換作是我也會(huì)緊張。不過(guò)您看，手術(shù)很成功，現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)，我們一起慢慢恢復(fù)，好不好？”他點(diǎn)頭說(shuō)：“其實(shí)我就是怕給家人添麻煩?！碧弁矗ù┐厅c(diǎn)）——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤2分家屬參與：?jiǎn)为?dú)和張奶奶溝通：“阿姨，您多和他聊聊以前開心的事，比如孫女最近的進(jìn)步，他一高興，恢復(fù)得更快?！毙g(shù)后第2天，張奶奶帶來(lái)孫女畫的“爺爺加油”圖畫，張大爺看了笑得合不攏嘴。知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食、活動(dòng)的核心要點(diǎn)措施：分層教育：用“3個(gè)1”口訣：“1種體位（右手避免過(guò)度彎曲）、1個(gè)時(shí)間（術(shù)后24小時(shí)后可下床，3天內(nèi)避免提重物）、1組數(shù)字（血壓＜140/90，空腹血糖＜7，餐后＜10）”；針對(duì)雙抗治療，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不能漏服，漏服超過(guò)12小時(shí)要聯(lián)系醫(yī)生”（張大爺記成“雙抗像吃飯，頓頓不能少”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥可分為“即刻-早期”（24小時(shí)內(nèi)）和“中晚期”（術(shù)后1個(gè)月-1年），而我們的護(hù)理重點(diǎn)在前者——這是患者最脆弱的階段。穿刺部位并發(fā)癥：出血/血腫/橈動(dòng)脈閉塞觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血（敷料可見紅色滲液）、局部腫脹（觸之有波動(dòng)感）、右手蒼白/發(fā)涼/麻木（橈動(dòng)脈閉塞）。張大爺術(shù)后6小時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他右手背有少量瘀斑（直徑2cm），無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì)，考慮為穿刺時(shí)局部滲血，予彈力繃帶加壓包扎，24小時(shí)后瘀斑逐漸吸收。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格遵循“三查三看”——查壓迫器壓力、查手部血運(yùn)、查全身出血；看腫脹范圍、看皮膚顏色、看患者主訴。（二）支架內(nèi)血栓：急性（術(shù)后24小時(shí)）、亞急性（24小時(shí)-30天）觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛（與術(shù)前類似或更劇烈）、心電圖ST段再次抬高、肌鈣蛋白持續(xù)升高。術(shù)后18小時(shí)，張大爺說(shuō)“有點(diǎn)胸悶”，我立即推來(lái)心電圖機(jī)——結(jié)果顯示竇性心律，無(wú)ST段偏移，詢問(wèn)后得知是因病房窗戶關(guān)閉太久（空氣不流通），開窗通風(fēng)后緩解。虛驚一場(chǎng)，但也提醒我們：任何主訴都不能輕視。穿刺部位并發(fā)癥：出血/血腫/橈動(dòng)脈閉塞護(hù)理關(guān)鍵：建立“胸痛-響應(yīng)”快速流程——患者主訴胸痛→3分鐘內(nèi)完成心電圖→5分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)生→10分鐘內(nèi)啟動(dòng)心肌酶復(fù)查。（三）對(duì)比劑腎病（CIN）：術(shù)后48-72小時(shí)血肌酐升高＞25%觀察要點(diǎn)：尿量減少（＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)）、血肌酐上升、尿素氮升高。張大爺術(shù)中用了150mL對(duì)比劑（風(fēng)險(xiǎn)較低），術(shù)后予生理鹽水1mL/kg/h水化（100mL/h），24小時(shí)尿量2000mL，復(fù)查血肌酐85μmol/L（較術(shù)前下降），未發(fā)生CIN。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)前評(píng)估腎功能（eGFR＞60可安全使用），術(shù)后鼓勵(lì)飲水（2000-2500mL/日），記錄24小時(shí)尿量（我給張大爺準(zhǔn)備了帶刻度的水杯，他開玩笑說(shuō)“喝水都要當(dāng)課題研究”）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張大爺床旁，把健康教育做成了“問(wèn)答手冊(cè)”——這是他作為教師的習(xí)慣，喜歡條理清晰的內(nèi)容。用藥指導(dǎo)：“三不原則”不能漏：雙抗（阿司匹林+替格瑞洛）至少服用12個(gè)月（具體遵醫(yī)囑），漏服1次可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；他汀（阿托伐他汀20mgqn）需長(zhǎng)期服用（穩(wěn)定斑塊，不能因血脂正常自行停藥）。不能亂：降壓藥（氨氯地平）、降糖藥（二甲雙胍）繼續(xù)規(guī)律服用，監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小時(shí)），記錄在手冊(cè)上（我特意畫了表格）。不能忍：出現(xiàn)牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑（出血），或胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難（血栓/心衰），立即停藥并就診。010203生活方式：“三個(gè)漸進(jìn)”活動(dòng)漸進(jìn)：術(shù)后1周以室內(nèi)散步為主（每次10分鐘，每日3次）；2周后可爬2層樓梯（避免提重物＞5kg）；1個(gè)月后可打太極拳（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。張大爺問(wèn)：“還能釣魚嗎？”我說(shuō)：“可以，但別坐太久，每小時(shí)起來(lái)活動(dòng)5分鐘?！憋嬍碀u進(jìn)：術(shù)后1周低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、低升糖（主食粗細(xì)搭配）；2周后可少量吃瘦肉（每日50g）、魚類；1個(gè)月后恢復(fù)“地中海飲食”（多吃蔬菜、堅(jiān)果，適量橄欖油）。張奶奶記筆記時(shí)說(shuō)：“以后做飯要少放鹽，他口重，我得監(jiān)督?！鼻榫w漸進(jìn)：避免大喜大悲（看球賽別太激動(dòng)），每天聽30分鐘輕音樂（張大爺喜歡京劇，我說(shuō)“聽京劇也行，別選《挑滑車》那種激烈的”）。復(fù)診計(jì)劃：“三個(gè)時(shí)間點(diǎn)”術(shù)后3個(gè)月：冠脈CTA（評(píng)估支架通暢情況）、心臟超聲（看心功能恢復(fù)）。術(shù)后6個(gè)月：門診隨訪，調(diào)整用藥（若雙抗無(wú)出血，可考慮阿司匹林單藥維持）。術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查心電圖、血脂、肝腎功能（重點(diǎn)看LDL-C是否＜1.8mmol/L）。08總結(jié)總結(jié)張大爺于術(shù)后第5天順利出院，出院時(shí)他握著我的手說(shuō)