一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脊柱側(cè)彎術(shù)后矯形效果維持教學(xué)課件01前言前言作為一名在脊柱外科護理崗位上工作了12年的護士，我始終記得第一次參與脊柱側(cè)彎手術(shù)患者全程護理時的震撼——那個14歲的小姑娘，術(shù)前因重度側(cè)彎導(dǎo)致雙肩明顯不等高，走路時身體向一側(cè)傾斜，連穿衣服都要刻意遮蓋凸起的肋骨。術(shù)后第一天，她躺在病床上摸著自己平坦的背部哭了：“護士姐姐，我終于能穿連衣裙了。”但更讓我難忘的是三個月后的復(fù)查：她的Cobb角從術(shù)后的15反彈至32，原因是她覺得支具悶熱，偷偷減少了佩戴時間。這個病例像一根刺，扎在我心里——我們用手術(shù)為患者重塑了脊柱的形態(tài)，但如果沒有后續(xù)的精心維護，矯形效果可能功虧一簣。脊柱側(cè)彎（Scoliosis）是一種復(fù)雜的三維脊柱畸形，全球發(fā)病率約2%-3%，其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）占比超80%。手術(shù)是重度側(cè)彎（Cobb角＞45）的主要治療手段，通過椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合等技術(shù)，可將側(cè)彎角度平均矯正60%-70%。但臨床數(shù)據(jù)顯示，約15%-20%的患者術(shù)后會出現(xiàn)矯形丟失（即矯正角度減少＞10），原因多與支具佩戴不規(guī)范、過早負重、核心肌群力量不足等相關(guān)。前言今天，我們就以“術(shù)后矯形效果維持”為核心，結(jié)合一個真實病例，從護理評估到健康教育，系統(tǒng)梳理如何通過全程護理干預(yù)，幫助患者守住手術(shù)成果。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了15歲的患者小林（化名）。這是一位身高162cm的初中女生，主訴“發(fā)現(xiàn)背部不對稱3年，加重6個月”。術(shù)前查體：站立位左肩高于右肩2cm，右側(cè)胸背部剃刀背畸形（隆起約3cm），前屈試驗（Adam’stest）陽性，脊柱向右側(cè)彎。全脊柱X線正側(cè)位片顯示：胸彎Cobb角58（T4-T12），腰彎Cobb角32（L1-L4），Risser征2級（骨骺未閉合，仍有生長潛力）。肺功能檢查提示輕度限制性通氣障礙（FEV1占預(yù)計值82%），心臟彩超未見異常。經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），確定行“后路胸腰椎側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)（T3-L5椎弓根螺釘置入+椎間隙植骨融合）”。手術(shù)由張主任主刀，歷時5小時，術(shù)中出血400ml，未輸血，術(shù)后即刻全脊柱正位X線顯示胸彎Cobb角矯正至12，腰彎矯正至8，內(nèi)固定位置良好。病例介紹術(shù)后第3天，小林開始佩戴定制胸腰支具（TLSO）；術(shù)后2周拆線，切口甲級愈合；術(shù)后4周復(fù)查X線，矯形角度維持良好。但術(shù)后2個月隨訪時，她母親電話反饋：“孩子說支具勒得慌，最近只在上學(xué)時戴，回家就摘了。”這個細節(jié)讓我們立刻警覺——這正是矯形丟失的高危信號。03護理評估護理評估針對小林的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度進行了系統(tǒng)評估，這也是術(shù)后矯形維持護理的基礎(chǔ)。生理評估1脊柱形態(tài)與矯形效果：術(shù)后即刻Cobb角12（胸彎）、8（腰彎），但需動態(tài)觀察。術(shù)后1個月、3個月、6個月的X線復(fù)查是關(guān)鍵節(jié)點，若角度較術(shù)后增加＞5，需警惕失代償。2疼痛與活動能力：術(shù)后早期（1-7天）疼痛評分（NRS）3-4分（靜息時2分，翻身時4分），影響體位依從性；術(shù)后2周疼痛緩解至NRS≤2分，但患者可能因怕痛而回避必要的功能鍛煉。3神經(jīng)功能：重點評估雙下肢肌力（術(shù)后為5級）、感覺（無麻木）、腱反射（對稱）及大小便功能（正常），排除脊髓或神經(jīng)根損傷導(dǎo)致的代償性側(cè)彎。4支具適配性：定制TLSO支具需貼合胸腰段，前側(cè)壓迫胸骨柄下2cm處無明顯壓紅，后側(cè)與棘突間距1-2指（避免過度壓迫）。初次佩戴時，小林腰部支具邊緣有壓痕，提示需調(diào)整襯墊。心理與認知評估焦慮程度：小林術(shù)前因外形自卑，很少參與集體活動；術(shù)后雖對外觀滿意，但擔(dān)心“支具戴久了會不會影響身高”“什么時候能跑步”，SAS焦慮量表評分42分（輕度焦慮）。知識掌握度：術(shù)前宣教后，患者能復(fù)述“支具每天戴20-22小時”“3個月內(nèi)避免彎腰提重物”，但術(shù)后因疼痛和不適，依從性下降。母親作為主要照顧者，對“植骨融合需要3-6個月才能初步愈合”認知不足，認為“拆線了就是好了”。社會支持評估家庭支持：父母均為工人，文化程度初中，時間充裕，能配合護理；但對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，需用通俗語言溝通。學(xué)校環(huán)境：小林術(shù)后1個月返校，需與班主任溝通，避免體育課、搬書等負重活動，課桌需調(diào)整高度以適應(yīng)支具佩戴。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：矯形丟失與支具佩戴不規(guī)范、過早負重、植骨融合未成熟有關(guān)（首要診斷，直接影響手術(shù)效果）知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后矯形維持的階段性注意事項與患者/家屬醫(yī)學(xué)知識不足、信息獲取渠道有限有關(guān)軀體活動障礙與術(shù)后制動要求、支具佩戴導(dǎo)致活動受限有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理計劃，核心是“從被動依從到主動參與”的行為轉(zhuǎn)變。目標(biāo)1：術(shù)后6個月內(nèi)矯形角度丟失≤5，植骨融合良好術(shù)后0-2周（急性期）：以“制動保護”為核心。體位管理：嚴格軸線翻身（2小時/次），床頭抬高≤30（避免脊柱前屈）。翻身時，我和責(zé)任護士會一人扶肩、一人扶髖，同步翻轉(zhuǎn)，邊操作邊解釋：“小林，我們像卷壽司一樣翻身，脊柱不能扭，不然內(nèi)固定會受力不均哦。”支具佩戴：術(shù)后3天開始試戴，每天2小時遞增（第1天2小時，第2天4小時，直至第7天20小時）。初次佩戴時，小林喊“悶得慌”，我教她：“我們在支具里墊一層薄棉墊，吸汗又舒服；呼吸時用鼻子深吸，慢慢吐，適應(yīng)2周就好了?！弊o理目標(biāo)與措施疼痛管理：使用多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布+局部冷敷），目標(biāo)NRS≤3分，避免因疼痛不敢翻身導(dǎo)致壓瘡或脊柱僵硬。術(shù)后3-8周（恢復(fù)期）：以“核心肌群訓(xùn)練”為重點。床上訓(xùn)練：術(shù)后2周開始，指導(dǎo)“死蟲式”（仰臥，交替抬對側(cè)手腳，保持骨盆穩(wěn)定）、“鳥狗式”（四點跪位，對側(cè)手腳伸展），每次5分鐘，3次/天，增強腹橫肌、多裂肌力量，減輕脊柱負荷。小林第一次做鳥狗式時搖搖晃晃，我鼓勵她：“像小企鵝站在冰上，慢慢來，我們扶著你?！敝Ь哒{(diào)整：術(shù)后4周復(fù)查X線，若矯形穩(wěn)定，可將支具佩戴時間調(diào)整為“白天20小時，夜間睡眠時可摘2小時”，但需觀察睡眠姿勢（必須仰臥或側(cè)臥位，禁止俯臥）。術(shù)后3-6個月（鞏固期）：以“生活方式干預(yù)”為關(guān)鍵。護理目標(biāo)與措施負重限制：3個月內(nèi)禁止提＞5kg重物，6個月內(nèi)避免跑跳、游泳（需待植骨融合影像學(xué)確認）。小林想幫媽媽提菜籃，我拉著她的手說：“現(xiàn)在你的脊柱像剛搭好的積木，還沒粘牢，提重物會讓積木歪掉，我們再忍3個月，好不好？”定期復(fù)查：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查全脊柱X線，測量Cobb角，對比融合區(qū)骨痂生長情況（CT更清晰）。目標(biāo)2：出院前患者/家屬能復(fù)述3項以上矯形維持關(guān)鍵措施，依從性≥90%分層宣教：對小林用“漫畫手冊”（畫著支具正確佩戴、錯誤彎腰動作），對母親用“清單式指導(dǎo)”（如“支具清潔：每日溫水擦拭，避免暴曬”“飲食：多吃牛奶、深綠蔬菜補鈣”）。護理目標(biāo)與措施情景模擬：讓小林演示“從椅子上站起”的正確動作（雙手撐椅，直背起身），母親演示“幫女兒穿支具”（先穿內(nèi)襯，再扣前側(cè)魔術(shù)貼，最后調(diào)緊側(cè)方搭扣），錯誤時及時糾正。目標(biāo)3：術(shù)后4周患者能獨立完成日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑷鐜?，活動時無疼痛漸進式活動：術(shù)后2周扶床行走（每次5分鐘），術(shù)后3周使用助行器室內(nèi)行走（每次10分鐘），術(shù)后4周脫離助行器，但需佩戴支具。我常陪小林練習(xí)：“現(xiàn)在我們像小樹苗，慢慢扎根，走穩(wěn)了再加速。”目標(biāo)4：術(shù)后2周焦慮評分降至≤35分（SAS）同伴支持：邀請術(shù)后1年、矯形效果良好的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時也覺得支具丑，但現(xiàn)在脫了支具，穿裙子可好看了”）。社會融入：聯(lián)系學(xué)校老師，允許小林體育課旁觀，課間做簡單拉伸，避免因“特殊”而自卑。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脊柱側(cè)彎術(shù)后矯形丟失常與以下并發(fā)癥相關(guān)，需重點監(jiān)測：內(nèi)固定松動/斷裂觀察要點：患者主訴“背部突然刺痛”“活動時聽到‘咔嗒’聲”，X線顯示螺釘位置偏移（與術(shù)后片對比＞2mm），Cobb角較上次復(fù)查增加＞5。護理措施：立即限制活動，佩戴支具至最緊狀態(tài)，聯(lián)系醫(yī)生行CT三維重建；若確認松動，可能需二次手術(shù)。我曾遇到一位患者因術(shù)后1個月爬山導(dǎo)致螺釘松動，至今記得她哭著說“早知道不聽同學(xué)的”——這也提醒我們宣教要反復(fù)強調(diào)“禁止劇烈活動”。植骨不融合觀察要點：術(shù)后6個月X線仍未見融合區(qū)骨橋形成，患者訴“背部深部酸痛，夜間加重”。護理措施：延長支具佩戴時間至22小時/天，補充鈣劑（1000mg/天）和維生素D（800IU/天），必要時行脈沖電磁場治療促進骨愈合。脊柱失代償觀察要點：雙肩再次不等高，骨盆傾斜（站立位兩側(cè)髂嵴高度差＞1cm），患者主訴“走路容易累，身體往一邊偏”。護理措施：重新評估支具適配性（可能需調(diào)整胸/腰段高度），加強凸側(cè)肌群拉伸（如右側(cè)彎者多做左側(cè)側(cè)腰拉伸），必要時行康復(fù)科手法矯正。07健康教育健康教育矯形效果維持的關(guān)鍵在“院外”，我們通過“三階段教育”幫助患者從“醫(yī)院護理”過渡到“自我管理”。1.住院期（術(shù)后1-2周）：建立行為基線發(fā)放《脊柱側(cè)彎術(shù)后康復(fù)手冊》（含支具佩戴時間表、禁忌動作圖、復(fù)診日歷），重點強調(diào)“支具是你的‘第二脊柱’，摘下來的每一分鐘都可能讓矯正成果溜走”。教會家屬“三查”：查支具壓痕（每日洗澡時觀察皮膚有無紅腫）、查姿勢（坐立時是否含胸）、查活動（是否偷玩單杠）。健康教育2.出院后1-3個月：強化行為習(xí)慣每周電話隨訪，重點問：“今天支具戴了幾小時？”“有沒有彎腰撿東西？”“背部有沒有不舒服？”小林出院2周時，母親說她“昨晚偷偷摘了支具睡覺”，我立刻指導(dǎo)：“可以調(diào)整支具松緊，但不能摘，我們在支具里墊軟毛巾，會舒服些?！苯⑽⑿挪∮讶?，分享“每日打卡”（如“今天戴支具22小時，獎勵自己一塊小蛋糕”），用正向激勵提高依從性。3.術(shù)后6個月-1年：形成長期習(xí)慣指導(dǎo)“終身姿勢管理”：避免蹺二郎腿、單肩背包，睡覺用硬床墊，身高增長期（Risser征＜4級）每3個月復(fù)查支具適配性（可能需更換更大號）。鼓勵低強度運動（術(shù)后1年可游泳、瑜伽），但避免脊柱扭轉(zhuǎn)動作（如羽毛球扣殺）。08總結(jié)總結(jié)回到最初的病例，小林在我們的持續(xù)干預(yù)下，術(shù)后6個月復(fù)查時Cobb角維持在14（僅