醫(yī)學婦科妊娠合并甲減案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言這些年在產(chǎn)科病房輪轉(zhuǎn)，我常說“懷孕是場‘精密協(xié)作’的戰(zhàn)役”——母體的每一個生理變化，都可能牽動著胎兒的安危。其中，甲狀腺功能的穩(wěn)定尤為關(guān)鍵。甲狀腺激素是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的“燃料”，妊娠合并甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）若未及時干預，不僅可能導致孕婦出現(xiàn)乏力、水腫、流產(chǎn)風險升高，更可能造成胎兒智力發(fā)育障礙、早產(chǎn)甚至死胎。記得去年冬天，一位孕20周的準媽媽攥著甲狀腺功能報告單沖進護士站，眼眶泛紅地問：“護士，我甲減會不會害了孩子？”她顫抖的指尖戳著“TSH6.8mIU/L”的異常值，眼神里滿是恐懼與無助。那一刻我深刻意識到：妊娠合并甲減的護理，絕不是簡單的“用藥指導”，而是需要從生理到心理、從孕期到產(chǎn)后的全周期照護。今天，我將以親身參與護理的一例妊娠合并甲減病例為線索，結(jié)合臨床實踐，和大家共同梳理這類患者的護理要點。希望通過這個案例，讓我們更清晰地理解：如何用專業(yè)與溫度，為母嬰健康筑起一道“安全網(wǎng)”。02病例介紹病例介紹患者李女士，28歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)20+3周，乏力、怕冷1月余”于2023年3月入院。主訴與現(xiàn)病史：李女士末次月經(jīng)2022年10月15日，孕6周時外院產(chǎn)檢甲狀腺功能提示“TSH3.2mIU/L（參考值0.1-2.5mIU/L），F(xiàn)T411.2pmol/L（參考值12-22pmol/L）”，當時未予重視，未規(guī)律用藥。近1月自覺乏力加重，需每日午睡2-3小時仍感疲憊，伴畏寒（室溫25℃需穿薄毛衣）、食欲減退（每日進食量較孕前減少約1/3）、便秘（3-4天/次），無頭暈、胸悶。既往史：5年前體檢發(fā)現(xiàn)“橋本甲狀腺炎”，未規(guī)律復查，偶有乏力感，未用藥。否認高血壓、糖尿病史，無手術(shù)史。病例介紹入院查體：T36.1℃（基礎(chǔ)體溫偏低），P62次/分（偏慢），R18次/分，BP110/70mmHg；顏面輕度水腫（以眼瞼為著），皮膚干燥脫屑，甲狀腺Ⅰ度腫大（質(zhì)韌，無壓痛）；宮高18cm（符合孕20周），腹圍82cm，胎心142次/分（規(guī)律），未及宮縮。輔助檢查：甲狀腺功能：TSH7.1mIU/L（妊娠期特異性參考值：孕早期0.1-2.5，孕中期0.2-3.0），F(xiàn)T49.8pmol/L（降低），TgAb280IU/mL（升高，提示橋本甲狀腺炎活動）；血常規(guī)：Hb105g/L（輕度貧血）；病例介紹超聲：胎兒雙頂徑4.8cm（符合孕周），股骨長3.1cm（符合孕周），羊水指數(shù)12cm（正常）。診斷：①宮內(nèi)妊娠20+3周，單活胎；②妊娠合并甲狀腺功能減退（原發(fā)性，橋本甲狀腺炎所致）；③輕度貧血。03護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，既要關(guān)注甲減對母體的影響，也要追蹤胎兒的動態(tài)變化。健康史評估通過詳細詢問，我們發(fā)現(xiàn)李女士的“風險點”：孕早期甲狀腺功能已異常（TSH3.2mIU/L），但未規(guī)范治療；既往橋本甲狀腺炎病史，屬于甲減高危人群；近期癥狀（乏力、畏寒、便秘）符合甲減典型表現(xiàn)，提示病情進展。身體狀況評估一般情況：體溫偏低（基礎(chǔ)代謝率下降）、心率偏慢（心肌收縮力減弱）、皮膚干燥（黏液性水腫及代謝減慢）；01產(chǎn)科情況：宮高、腹圍符合孕周，胎心正常，但需警惕甲減導致的胎兒生長受限（FGR）；02并發(fā)癥預警：輕度貧血可能與甲減導致的鐵吸收障礙有關(guān)，需關(guān)注后續(xù)是否進展為中重度貧血。03心理社會評估李女士是教師，平時性格細致敏感。她反復說：“我百度過，甲減會影響孩子智商，萬一生個不健康的寶寶，我一輩子都過不去?！逼湔煞蚬ぷ鞣泵Γ牌艔睦霞亿s來照顧，但對“甲減”認知有限，常說“多吃點海帶補補就行”，反而加重了她的焦慮。評估小結(jié)：李女士處于甲減未控制狀態(tài)，生理上存在代謝異常、貧血風險，心理上因疾病認知不足和胎兒健康擔憂處于高焦慮狀態(tài)，家庭支持系統(tǒng)需加強引導。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過低與甲狀腺激素不足導致代謝率降低有關(guān)依據(jù)：患者主訴畏寒，基礎(chǔ)體溫36.1℃（低于正常基礎(chǔ)體溫36.3-36.7℃），皮膚溫度偏低。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與甲減導致的胃腸蠕動減慢、食欲減退有關(guān)依據(jù)：每日進食量減少1/3，Hb105g/L（輕度貧血），皮膚干燥脫屑（蛋白質(zhì)代謝障礙）。焦慮與擔心甲減影響胎兒智力發(fā)育、缺乏疾病管理知識有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復詢問胎兒健康問題，睡眠質(zhì)量差（夜間易醒），家屬認知不足。02依據(jù)：甲減可引起子宮胎盤血流減少，增加FGR、早產(chǎn)風險；甲狀腺功能異?？赡苡绊懷獕赫{(diào)節(jié)，增加子癇前期風險。4.潛在并發(fā)癥：胎兒生長受限、早產(chǎn)、子癇前期與甲減未控制導致胎盤功能減退有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理計劃，核心是“控制甲狀腺功能、保障母嬰安全、緩解心理壓力”。目標1：患者體溫維持在正常范圍（36.3-36.7℃）措施：環(huán)境干預：調(diào)整病房溫度至26-28℃，減少對流風（避免空調(diào)直吹），為患者準備保暖襪、毛毯；行為指導：指導其每日晨起測量基礎(chǔ)體溫并記錄，告知“若體溫持續(xù)＜36℃需及時告知醫(yī)護”；代謝支持：鼓勵飲用溫水（每日1500-2000ml），避免冷飲刺激胃腸；建議早餐后適當活動（如室內(nèi)慢走10分鐘），通過輕度運動提升代謝。護理目標與措施目標2：患者營養(yǎng)攝入達標，Hb≥110g/L（糾正貧血）措施：飲食指導：聯(lián)合營養(yǎng)科制定食譜，重點增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、含鐵食物（瘦肉、動物肝臟、菠菜），避免高致甲狀腺腫食物（如十字花科蔬菜：卷心菜、西蘭花，需煮熟后食用以減少異硫氰酸鹽）；用藥輔助：遵醫(yī)囑補充鐵劑（多糖鐵復合物0.3gqd）和維生素C（促進鐵吸收），指導餐后1小時服用以減少胃腸刺激；食欲促進：建議少量多餐（每日5-6餐），選擇清淡易消化食物（如小米粥、蒸蛋），餐前飲用少量檸檬水刺激食欲。目標3：患者焦慮評分（SAS）≤50分（正常范圍），能正確復述甲減管理要點護理目標與措施措施：認知干預：用“圖文+視頻”方式講解甲減對胎兒的影響（強調(diào)“規(guī)范治療可降低風險”），展示同類患者成功案例（如“張女士孕22周確診甲減，規(guī)律用藥后寶寶出生Apgar評分10分”）；情感支持：每日晨間護理時留出10分鐘“專屬對話”，傾聽她的擔憂（如“昨晚寶寶動得少，我一夜沒睡”），回應(yīng)時先共情（“確實會擔心，不過胎心監(jiān)護顯示寶寶很健康”），再提供證據(jù)（“今天胎動計數(shù)3小時12次，在正常范圍”）；家屬教育：單獨與丈夫、婆婆溝通，解釋“海帶含碘高但吸收率低，過量可能干擾藥物效果”，指導家屬參與飲食制作（如“今天給李女士煮了菠菜豬肝湯，她喝了兩碗”），用家庭支持緩解她的孤獨感。護理目標與措施目標4：住院期間無胎兒生長受限、早產(chǎn)、子癇前期等并發(fā)癥發(fā)生措施：胎兒監(jiān)測：每日聽診胎心（3次/日），指導自數(shù)胎動（早中晚各1小時，正?！?次/小時，12小時≥30次）；每2周復查B超（監(jiān)測雙頂徑、股骨長、腹圍，計算胎兒估重）；母體監(jiān)測：每周測血壓2次（晨起靜息狀態(tài)），留取24小時尿蛋白（篩查子癇前期）；每4周復查甲狀腺功能（調(diào)整藥物劑量）；緊急預案：教會患者識別“危險信號”（如胎動突然減少50%、頭痛/視物模糊、陰道流液），告知“出現(xiàn)這些情況立即按床頭鈴”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理妊娠合并甲減的并發(fā)癥如同“隱形的雷區(qū)”，需護士具備“火眼金睛”的觀察力和“分秒必爭”的應(yīng)急能力。母體并發(fā)癥：子癇前期、心力衰竭甲減患者因代謝異常，可能合并水鈉潴留、血管內(nèi)皮損傷，增加子癇前期風險；嚴重甲減可導致心肌黏液性水腫，引發(fā)心力衰竭（雖罕見但致命）。觀察要點：每日記錄體重（若1周內(nèi)增加＞2kg，警惕水腫加重）；監(jiān)測血壓（≥140/90mmHg需警惕）、尿蛋白（陽性提示子癇前期）；觀察有無胸悶、氣促（活動后加重）、夜間不能平臥（心力衰竭早期表現(xiàn)）。護理對策：若血壓升高，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用拉貝洛爾等降壓藥；若出現(xiàn)心力衰竭癥狀，協(xié)助取半臥位，吸氧（2-4L/min），限制液體入量（≤1500ml/日），并準備好利尿劑（如呋塞米）等急救藥品。胎兒并發(fā)癥：胎兒生長受限（FGR）、早產(chǎn)甲減未控制時，甲狀腺激素不足可能導致胎盤絨毛發(fā)育不良，胎兒營養(yǎng)供應(yīng)減少，引發(fā)FGR；同時，甲減可能增加子宮敏感性，誘發(fā)宮縮。觀察要點：B超提示胎兒估重＜同孕周第10百分位（FGR）；出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每10分鐘≥2次）、宮頸管縮短（＜25mm）。護理對策：FGR者，遵醫(yī)囑靜脈輸注氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)支持，指導左側(cè)臥位以增加子宮胎盤血流；早產(chǎn)先兆者，立即抑制宮縮（如使用利托君），給予地塞米松促胎肺成熟，并做好早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運準備。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是關(guān)愛的延續(xù)?！蔽覀?yōu)槔钆恐贫恕霸衅?產(chǎn)后”全周期健康教育計劃，重點是“自我管理+定期隨訪”。孕期健康教育用藥指導：強調(diào)“左旋甲狀腺素（L-T4）需晨起空腹服用，與早餐間隔至少1小時（避免食物影響吸收）；漏服后次日補服原劑量，不可自行加量”；告知“TSH目標值：孕中期0.2-3.0mIU/L，需每4周復查調(diào)整劑量”。癥狀監(jiān)測：教會識別“甲減控制不佳”信號（如再次出現(xiàn)嚴重乏力、畏寒加重）和“藥物過量”信號（心悸、手抖、失眠，提示甲亢）。生活方式：建議每日規(guī)律作息（22:00前入睡），避免過度勞累（如久站、提重物）；保持排便通暢（可服用乳果糖，避免用力排便誘發(fā)宮縮）。產(chǎn)后健康教育藥物調(diào)整：告知“產(chǎn)后6周需復查甲狀腺功能，L-T4劑量可能需減少（因妊娠對甲狀腺激素需求下降）”；哺乳指導：強調(diào)“L-T4不影響哺乳，可正常喂養(yǎng)”；新生兒篩查：提醒“寶寶出生后3天需采足跟血查TSH（先天性甲減篩查），結(jié)果異常需盡早治療（避免智力損傷）”。家庭支持強化指導丈夫“每天陪李女士散步20分鐘，既是監(jiān)測胎動，也是情感陪伴”；教婆婆“做低碘高營養(yǎng)的菜肴（如清蒸魚、南瓜粥），避免盲目補碘”。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護理過程，我最深的體會是：妊娠合并甲減的護理，是“醫(yī)學專業(yè)”與“人文關(guān)懷”的