醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脾破裂案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科急診護(hù)士，我始終記得帶教老師說過一句話：“脾臟雖小，卻能要人命?！逼⑴K是人體最大的淋巴器官，位于左季肋區(qū)深部，被第9-11肋保護(hù)，質(zhì)地脆弱、血供豐富。臨床中，脾破裂占腹部閉合性損傷的40%-50%，是創(chuàng)傷性失血性休克的常見原因之一。我曾參與過近20例脾破裂患者的救治，深刻體會到：從急診分診到術(shù)后康復(fù)，護(hù)理工作貫穿全程，每一個(gè)觀察細(xì)節(jié)、每一次護(hù)理決策，都可能直接影響患者的預(yù)后。今天，我將以2023年3月經(jīng)手的一例脾破裂患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享脾破裂患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診綠色通道推進(jìn)來一位32歲的男性患者。他雙手緊壓左上腹，面色蒼白，額角滲著冷汗，家屬邊跑邊喊：“醫(yī)生！他被電動(dòng)車撞了，疼得直不起腰！”主訴：左上腹持續(xù)性銳痛3小時(shí)，伴頭暈、惡心?，F(xiàn)病史：患者3小時(shí)前騎電動(dòng)車與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊車把手，當(dāng)時(shí)感左上腹劇痛，未昏迷，自行下車后漸覺頭暈、視物模糊，惡心未嘔吐，由120送醫(yī)。既往史：體健，無高血壓、糖尿病史，無手術(shù)史。體格檢查：T36.5℃，P118次/分（細(xì)速），R24次/分，BP85/50mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦面容，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白；左上腹壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），左季肋區(qū)可見5cm×3cm皮下瘀斑；移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱（2次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（入院時(shí)），2小時(shí)后復(fù)查降至71g/L；腹部增強(qiáng)CT提示“脾中上極裂傷（III級，根據(jù)AAST分級），脾周及腹腔積液（約800ml）”；腹腔診斷性穿刺抽出不凝血5ml。經(jīng)外科評估，患者雖生命體征尚平穩(wěn)，但血紅蛋白持續(xù)下降，腹腔內(nèi)出血未止，急診行“脾部分切除術(shù)+腹腔探查術(shù)”。術(shù)中見脾上極裂傷長約4cm，深達(dá)脾門，活動(dòng)性出血，遂切除裂傷部分，徹底止血，置腹腔引流管1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科病房，由我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程負(fù)責(zé)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位創(chuàng)傷性脾破裂患者，我們的護(hù)理評估必須“快而全”——既要快速識別危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，又要系統(tǒng)掌握整體狀況。健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確致傷因素為“鈍性暴力撞擊”，符合閉合性脾破裂的典型誘因；無基礎(chǔ)疾病史，無長期抗凝藥物使用史（排除凝血功能異常因素），為后續(xù)治療提供了重要參考。身體狀況評估No.3生命體征：入院時(shí)BP偏低、心率增快，提示早期休克；術(shù)后返回病房時(shí)BP105/65mmHg（去甲腎上腺素維持），P92次/分，R18次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以判斷循環(huán)復(fù)蘇效果。腹部體征：術(shù)后患者訴切口疼痛（VAS評分5分），腹部稍膨隆，無明顯肌緊張，腹腔引流管引出淡紅色液體（術(shù)后2小時(shí)引流量約150ml），需觀察引流液顏色、量及性狀，警惕活動(dòng)性出血。全身情況：皮膚仍蒼白，四肢末梢溫（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒），尿量30ml/h（術(shù)后前4小時(shí)），提示腎灌注基本達(dá)標(biāo)，但需繼續(xù)監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。No.2No.1心理社會評估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力（外賣員），事故后反復(fù)詢問“什么時(shí)候能上班？”“會不會留后遺癥？”；家屬因突發(fā)外傷極度焦慮，多次追問“手術(shù)有沒有風(fēng)險(xiǎn)？”“費(fèi)用能不能報(bào)銷？”?？梢?，患者及家屬存在明顯的“疾病不確定感”，需重點(diǎn)關(guān)注心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、手術(shù)失血有關(guān)：依據(jù)為BP降低、心率增快、Hb下降、尿量減少。急性疼痛與腹部創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)：依據(jù)為患者主訴腹痛、VAS評分5分、痛苦面容。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問預(yù)后、家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：失血性休克、腹腔感染、胰瘺：依據(jù)為脾破裂術(shù)后存在再出血風(fēng)險(xiǎn)（脾門血管豐富）、腹腔污染可能（血液是細(xì)菌培養(yǎng)基）、脾周毗鄰胰腺（手術(shù)可能損傷胰尾）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿術(shù)前急救、術(shù)后監(jiān)護(hù)及康復(fù)全程。（一）體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)血量，Hb≥90g/L，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：術(shù)前建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液1000ml（30分鐘內(nèi)），隨后輸注紅細(xì)胞懸液4U（維持膠體滲透壓）；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度（本例患者術(shù)后CVP10cmH?O，尿量穩(wěn)定在40ml/h，未出現(xiàn)補(bǔ)液過量）。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、R（穩(wěn)定后改為每30分鐘）；每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（Hb從71g/L升至95g/L，提示止血有效）；觀察皮膚溫度、色澤（術(shù)后6小時(shí)皮膚轉(zhuǎn)暖，甲床紅潤）。止血護(hù)理：術(shù)后保持患者平臥位（避免增加腹壓），觀察腹腔引流液（術(shù)后6小時(shí)引流量降至20ml/h，顏色轉(zhuǎn)淡，提示無活動(dòng)性出血）；遵醫(yī)囑使用氨甲環(huán)酸等止血藥，避免碰撞引流管（防止?fàn)坷鲁鲅＃ǘ┘毙蕴弁础繕?biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼+右美托咪定），設(shè)定背景劑量2ml/h，自控追加劑量0.5ml（鎖定時(shí)間15分鐘）；評估鎮(zhèn)痛效果（每2小時(shí)），本例患者術(shù)后4小時(shí)VAS評分降至3分，未出現(xiàn)呼吸抑制（R維持16-20次/分）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹肌張力），咳嗽時(shí)用枕頭按壓切口（減少震動(dòng)痛）；播放輕音樂分散注意力，家屬陪伴安撫（患者反饋“聽著家人說話，疼好像輕了點(diǎn)”）。焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療措施：信息透明：主動(dòng)向家屬解釋手術(shù)過程（“醫(yī)生切除了破裂的脾上極，保留了大部分脾組織，以后免疫力影響不大”），說明術(shù)后恢復(fù)流程（“引流管明后天就能拔，一周左右可以出院”）；用通俗語言解釋檢查結(jié)果（“血紅蛋白漲上來了，說明血止住了”）。心理支持：傾聽患者擔(dān)憂（“我怕以后不能送外賣了”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在需要好好養(yǎng)傷，等傷口長結(jié)實(shí)了（約術(shù)后1個(gè)月），醫(yī)生評估后可以逐步恢復(fù)輕體力活動(dòng)”；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請外傷救助（家屬后來反饋“沒想到能報(bào)銷一部分，壓力小多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾破裂術(shù)后并發(fā)癥隱蔽性強(qiáng)，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：失血性休克——術(shù)后最危急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：若引流液突然增多（>100ml/h）、顏色鮮紅，或BP下降（較基礎(chǔ)值降低>20mmHg）、P>120次/分、Hb持續(xù)下降，需警惕再出血。護(hù)理措施：本例患者術(shù)后8小時(shí)引流液突然增至80ml/h（暗紅色），立即報(bào)告醫(yī)生，急查床旁B超提示“脾窩少量積血”，予加快補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥后，2小時(shí)內(nèi)引流量降至30ml/h，未再進(jìn)展。腹腔感染——最常見的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫>38.5℃（本例患者術(shù)后第2天T37.8℃，屬吸收熱），或體溫持續(xù)升高；引流液渾濁、有異味；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×10?/L。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（每日2次換藥，用碘伏消毒切口）；保持引流管通暢（避免打折、受壓），記錄引流量（本例術(shù)后第3天引流量10ml，予拔管）；指導(dǎo)患者早期活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)床上翻身，24小時(shí)坐起，48小時(shí)下床），促進(jìn)腹腔滲液吸收。胰瘺——易被忽視的并發(fā)癥（脾與胰尾相鄰）觀察要點(diǎn)：若引流液淀粉酶升高（>1000U/L），或出現(xiàn)上腹部持續(xù)脹痛、發(fā)熱，需考慮胰瘺。護(hù)理措施：本例患者術(shù)后常規(guī)檢測引流液淀粉酶（結(jié)果56U/L，正常），未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，故未發(fā)生胰瘺。07健康教育健康教育患者出院前，我們制定了“個(gè)性化”健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”。術(shù)后1-2周：避免腹壓驟增活動(dòng)指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬運(yùn)重物），可散步（每日2次，每次10分鐘）；咳嗽、排便時(shí)用手按壓切口（防止裂開）。飲食指導(dǎo)：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），1周后恢復(fù)普食；忌辛辣、油膩（防腹脹），多吃高蛋白（魚、蛋）、高維生素（新鮮蔬果）食物（促進(jìn)傷口愈合）。術(shù)后1個(gè)月：關(guān)注遠(yuǎn)期影響免疫力監(jiān)測：脾部分切除后，患者對肺炎球菌等感染的易感性增加，指導(dǎo)接種肺炎疫苗；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，及時(shí)就醫(yī)（本例患者出院后1個(gè)月復(fù)查，Hb120g/L，未訴不適）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部B超（觀察脾殘端愈合情況）、血常規(guī)（監(jiān)測血小板，脾切除后可能反應(yīng)性升高，本例患者術(shù)后1個(gè)月血小板350×10?/L，屬正常范圍）。心理調(diào)適鼓勵(lì)患者回歸社會：“您的脾保留了大部分功能，日常工作（如輕體力勞動(dòng)）不受影響，但要避免再次腹部撞擊。”家屬也需配合：“多提醒他注意安全，別著急復(fù)工，身體養(yǎng)好了比什么都強(qiáng)。”08總結(jié)總結(jié)回顧這例脾破裂患者的護(hù)理全程，我最深的體會是：脾破裂的救治是“多學(xué)科協(xié)作+精細(xì)化護(hù)理”的成果——從急診的快速評估到術(shù)后的并發(fā)癥防控，從生理護(hù)理到心理支持，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得