醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)尿道癌案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在泌尿外科工作十余年的臨床護(hù)理工作者，我始終記得第一次接觸尿道癌患者時(shí)的震撼——那是一位58歲的男性患者，因“無(wú)痛性肉眼血尿3個(gè)月”入院，初診時(shí)他還以為是普通的尿路感染，直到膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)菜花樣腫物。那一刻我深刻意識(shí)到，尿道癌作為泌尿系統(tǒng)相對(duì)罕見(jiàn)卻惡性程度較高的腫瘤，其早期癥狀的隱匿性和患者認(rèn)知的局限性，往往導(dǎo)致就診延遲；而規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理，更是直接影響患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。尿道癌在臨床上以女性多見(jiàn)（男女比約1:4），但男性尿道癌惡性程度更高，病理類(lèi)型以鱗狀細(xì)胞癌為主（占60%~70%），其次為移行細(xì)胞癌、腺癌等。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期可能僅表現(xiàn)為尿道分泌物、排尿困難或血尿，易被誤診為尿道炎、前列腺增生等疾?。恢型砥趧t可出現(xiàn)尿道腫物、尿瘺、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。由于發(fā)病率低（約占泌尿系統(tǒng)腫瘤的0.5%），臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)知也存在不足，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性和規(guī)范性亟待提升。前言今天，我將以本科室2023年收治的一例男性尿道癌患者為核心案例，通過(guò)“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)-總結(jié)”的邏輯鏈條，與各位同仁共同探討尿道癌患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。希望通過(guò)這堂案例教學(xué)課，既能強(qiáng)化大家對(duì)尿道癌護(hù)理的專(zhuān)業(yè)認(rèn)知，也能傳遞“以患者為中心”的人文關(guān)懷理念——畢竟，面對(duì)癌癥，除了治療，患者更需要的是被理解、被支持的溫度。02病例介紹病例介紹記得那天接診張叔（化名）時(shí)，他攥著病歷的手微微發(fā)抖。這位62歲的退休工人，主因“排尿費(fèi)力伴間斷血尿4個(gè)月，尿道外口腫物1周”入院。現(xiàn)病史4個(gè)月前，張叔開(kāi)始出現(xiàn)排尿等待、尿線(xiàn)變細(xì)，自以為是“前列腺增生”，自行服用“前列康”后癥狀未緩解；2個(gè)月前出現(xiàn)肉眼血尿，呈淡紅色，無(wú)血塊及腰痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“尿路感染”予抗生素治療（具體不詳），血尿時(shí)輕時(shí)重；1周前發(fā)現(xiàn)尿道外口突出一約1.5cm×1.0cm腫物，觸碰易出血，伴會(huì)陰部脹痛，這才慌忙來(lái)我院就診。既往史高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；吸煙史30年（20支/日），已戒3年；否認(rèn)糖尿病、腫瘤家族史。輔助檢查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+）；尿道鏡檢查（外院）：尿道球部至膜部可見(jiàn)菜花樣腫物，占據(jù)管腔2/3，表面潰爛；現(xiàn)病史盆腔MRI：尿道球部占位（大小約3.0cm×2.5cm），侵犯尿道周?chē)M織，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大（短徑＜1cm）；腫物活檢病理：高-中分化鱗狀細(xì)胞癌（浸潤(rùn)至尿道海綿體層）。初步診斷男性尿道癌（球部，T2N0M0，AJCC第8版）；原發(fā)性高血壓（1級(jí)，低危）。入院后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估患者全身狀況及腫瘤分期，決定行“根治性尿道切除術(shù)+尿道會(huì)陰造口術(shù)”，并制定了術(shù)后輔助放療方案。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，便是圍繞這一治療方案，從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后康復(fù)，提供全周期、個(gè)體化的護(hù)理支持。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須全面且細(xì)致——不僅要關(guān)注腫瘤本身對(duì)機(jī)體的影響，更要關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷、排尿模式改變對(duì)患者生理和心理的雙重沖擊。我們從以下三方面展開(kāi)評(píng)估：身體評(píng)估局部癥狀：尿道外口可見(jiàn)暗紅色腫物（約2.0cm×1.5cm），表面有滲血，觸痛（+）；會(huì)陰部壓痛（+），無(wú)明顯腫脹；排尿時(shí)可見(jiàn)尿線(xiàn)細(xì)、分叉，尿流率測(cè)定提示最大尿流率8ml/s（正常＞15ml/s）。全身狀況：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓132/85mmHg（規(guī)律服藥后）；營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI22.5kg/m2，血紅蛋白120g/L（正常下限），白蛋白38g/L（正常），提示存在輕度貧血（與長(zhǎng)期血尿相關(guān)）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤潰爛易繼發(fā)感染（尿白細(xì)胞+）；長(zhǎng)期排尿困難可能導(dǎo)致膀胱功能受損（殘余尿量測(cè)定50ml，提示膀胱收縮力減弱）。心理社會(huì)評(píng)估張叔是家中主要經(jīng)濟(jì)支柱，兒子剛工作，妻子無(wú)固定收入。入院后他反復(fù)問(wèn)：“這病能治好嗎？造口后還能正常生活嗎？”言語(yǔ)間焦慮明顯（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，提示中度焦慮）；妻子雖表面堅(jiān)強(qiáng)，但夜間常躲在病房外抹眼淚，家庭支持系統(tǒng)處于“應(yīng)激狀態(tài)”。輔助檢查結(jié)果分析結(jié)合MRI及病理報(bào)告，腫瘤局限于尿道海綿體層（T2期），未侵犯周?chē)鞴伲ㄈ缜傲邢?、直腸），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0），提示手術(shù)根治可能性大；但腫瘤位置深（球部至膜部），手術(shù)需切除部分尿道并重建排尿路徑（會(huì)陰造口），術(shù)后排尿模式改變將是護(hù)理重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（與會(huì)陰部腫瘤浸潤(rùn)、尿道梗阻及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）依據(jù)：患者主訴會(huì)陰部脹痛（NRS評(píng)分4分），排尿時(shí)加重。焦慮（與癌癥診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及排尿模式改變的不確定性有關(guān)）依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表評(píng)分18分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后及造口相關(guān)問(wèn)題。排尿型態(tài)紊亂（與尿道腫瘤梗阻、手術(shù)切除部分尿道及會(huì)陰造口有關(guān)）依據(jù)：尿線(xiàn)細(xì)、尿流率降低（8ml/s），術(shù)后需經(jīng)會(huì)陰造口排尿。有感染的危險(xiǎn)（與腫瘤潰爛、尿道操作及術(shù)后造口開(kāi)放有關(guān)）依據(jù)：尿常規(guī)白細(xì)胞（+），造口為開(kāi)放性傷口，易受尿液污染。知識(shí)缺乏（缺乏尿道癌疾病知識(shí)、圍術(shù)期護(hù)理及造口自我管理知識(shí)）依據(jù)：患者及家屬多次詢(xún)問(wèn)“為什么不能保留尿道？”“造口會(huì)不會(huì)漏尿？”等問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-穩(wěn)定心理-重建功能-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施。急性疼痛：1周內(nèi)NRS評(píng)分≤3分評(píng)估：每4小時(shí)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（脹痛/刺痛）、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如排尿、體位變化）。干預(yù)：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位或半臥位（減少會(huì)陰部壓迫）；通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、冥想放松緩解疼痛；熱敷下腹部（40℃熱水袋，每次20分鐘）促進(jìn)局部血液循環(huán)。藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服（每日2次），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況；避免使用阿片類(lèi)藥物（以防抑制膀胱收縮）。焦慮：1周內(nèi)漢密爾頓焦慮量表評(píng)分≤12分建立信任：責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與患者及家屬溝通（至少30分鐘），主動(dòng)傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)（如“造口后會(huì)不會(huì)被家人嫌棄？”），用通俗語(yǔ)言解釋手術(shù)必要性（“腫瘤長(zhǎng)在尿道里，不切干凈容易復(fù)發(fā)，會(huì)陰造口是為了讓您能正常排尿”）。同伴支持：聯(lián)系本科室1例術(shù)后3年恢復(fù)良好的尿道癌造口患者（王伯），邀請(qǐng)其分享經(jīng)歷（“剛開(kāi)始我也接受不了，但現(xiàn)在能買(mǎi)菜、下棋，造口護(hù)理很簡(jiǎn)單”）。王伯演示造口清潔過(guò)程時(shí)，張叔妻子悄悄抹了抹眼睛說(shuō)：“看來(lái)能學(xué)會(huì)?！奔彝⑴c：組織家庭會(huì)議，明確兒子負(fù)責(zé)協(xié)助造口護(hù)理，妻子負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持，讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變?yōu)椤罢兆o(hù)者”，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。排尿型態(tài)紊亂：術(shù)后2周內(nèi)適應(yīng)會(huì)陰造口排尿模式術(shù)前準(zhǔn)備：模型演示：用尿道解剖模型講解手術(shù)范圍（“會(huì)切除腫瘤所在的尿道段，新的排尿口在會(huì)陰部，位置靠近肛門(mén)但分開(kāi)”），并用圖片對(duì)比正常排尿與造口排尿的區(qū)別。模擬訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)“定時(shí)排尿”（每2~3小時(shí)主動(dòng)排尿），以適應(yīng)術(shù)后規(guī)律排尿的需求（因造口無(wú)括約肌，無(wú)法自主控制，需通過(guò)定時(shí)排尿減少漏尿）。術(shù)后護(hù)理：造口觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察造口血運(yùn)（正常為淡紅色，若發(fā)紺或蒼白提示缺血）、滲液情況（少量血性滲液正常，大量滲血需報(bào)告醫(yī)生）；測(cè)量造口大?。ǔ跏技s2.5cm，術(shù)后3個(gè)月穩(wěn)定）。排尿型態(tài)紊亂：術(shù)后2周內(nèi)適應(yīng)會(huì)陰造口排尿模式排尿指導(dǎo)：術(shù)后48小時(shí)拔除尿管后，指導(dǎo)患者取坐位或前傾站位排尿（利用重力促進(jìn)尿液排出）；記錄排尿時(shí)間、尿量（目標(biāo)：每次200~300ml，每日8~10次），避免膀胱過(guò)度充盈（＞400ml易致反流）。（四）有感染的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)發(fā)熱（體溫＜38℃）、尿常規(guī)白細(xì)胞（-）局部護(hù)理：造口清潔：每次排尿后用溫水棉球由內(nèi)向外擦拭造口周?chē)つw（禁用酒精，以免刺激），待干后涂抹造口護(hù)膚粉（保護(hù)皮膚），再粘貼造口袋（選擇透明、防漏型，便于觀察）。會(huì)陰部消毒：腫瘤潰爛處每日用0.5%聚維酮碘溶液清洗2次，覆蓋無(wú)菌紗布（滲血多時(shí)及時(shí)更換）。全身預(yù)防：排尿型態(tài)紊亂：術(shù)后2周內(nèi)適應(yīng)會(huì)陰造口排尿模式鼓勵(lì)多飲水（每日2000~2500ml），稀釋尿液減少細(xì)菌滋生；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次）、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例），若體溫＞38.5℃或白細(xì)胞＞12×10?/L，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染。知識(shí)缺乏：出院前掌握造口護(hù)理、用藥及復(fù)診要點(diǎn)分階段教學(xué)：術(shù)前：發(fā)放《尿道癌圍術(shù)期護(hù)理手冊(cè)》（含手術(shù)流程、造口示意圖、常見(jiàn)問(wèn)題解答），重點(diǎn)講解“為什么需要造口”“術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的”（需行清潔灌腸，減少術(shù)中污染）。術(shù)后：通過(guò)“示范-回示”法教學(xué)造口護(hù)理（護(hù)士操作→患者或家屬模仿→護(hù)士糾正），確保能獨(dú)立完成“撕袋-清潔-測(cè)量-裁剪-粘貼”全流程（耗時(shí)≤10分鐘為達(dá)標(biāo)）。出院前：組織“知識(shí)小測(cè)試”（如“造口袋多久更換一次？”“出現(xiàn)哪些情況需立即就診？”），未掌握內(nèi)容反復(fù)強(qiáng)化。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿道癌手術(shù)創(chuàng)傷大、涉及盆腔解剖，術(shù)后易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：出血表現(xiàn)：造口滲血增多（＞5ml/h）、會(huì)陰區(qū)腫脹、血壓下降、心率增快。護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察造口敷料及引流管（若有）性狀，記錄引流量（正常＜50ml/24h）；指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖預(yù)防便秘），防止腹壓增高加重出血。尿瘺表現(xiàn)：造口周?chē)つw持續(xù)潮濕（非尿液滲漏）、局部紅腫疼痛，或從會(huì)陰部其他部位（如原尿道外口）漏尿。護(hù)理：保持造口周?chē)つw干燥（必要時(shí)使用吹風(fēng)機(jī)低風(fēng)檔吹干）；若出現(xiàn)尿瘺，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行膀胱造影明確瘺口位置，指導(dǎo)患者避免患側(cè)臥位（減少尿液刺激瘺口）。造口狹窄表現(xiàn)：排尿費(fèi)力、尿線(xiàn)變細(xì)、造口直徑縮?。ǎ?.5cm）。護(hù)理：術(shù)后2周開(kāi)始每日用食指（戴手套涂潤(rùn)滑劑）擴(kuò)張?jiān)炜?次（每次5分鐘），動(dòng)作輕柔避免損傷；若狹窄嚴(yán)重，需行造口擴(kuò)張術(shù)。心理性排尿障礙表現(xiàn)：術(shù)后不敢主動(dòng)排尿（因恐懼疼痛或漏尿）、膀胱過(guò)度充盈（殘余尿量＞100ml）。護(hù)理：通過(guò)“漸進(jìn)式鼓勵(lì)”法，從“聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)”到“用溫?zé)崦矸笙赂共俊?，逐步幫助患者建立排尿信心；必要時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埵逡患抑贫嗽敿?xì)的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)涵蓋以下內(nèi)容：疾病與治療知識(shí)講解尿道癌的病因（可能與慢性炎癥、吸煙、人乳頭瘤病毒感染相關(guān)）及術(shù)后放療的重要性（降低局部復(fù)發(fā)率），強(qiáng)調(diào)“定期復(fù)查（每3個(gè)月盆腔MRI+腫瘤標(biāo)志物）”的必要性。造口自我管理造口袋更換：每日更換1~2次（根據(jù)尿量調(diào)整），若袋內(nèi)尿液超過(guò)1/3需及時(shí)傾倒；避免使用刺激性清潔劑（如肥皂），可用生理鹽水清洗。皮膚護(hù)理：觀察造口周?chē)つw是否有紅腫、皮疹（提示過(guò)敏或感染），可備用造口粉+防漏膏處理輕度破損。生活方式指導(dǎo)飲食：高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防尿液濃縮刺激造口?；顒?dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)），3個(gè)月后可恢復(fù)適度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳）。預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)以下情況立即就診：造口劇烈疼痛、大量滲血；2小時(shí)內(nèi)無(wú)法排尿（膀胱脹痛）；發(fā)熱＞38.5℃；造口周?chē)つw潰爛不愈。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的護(hù)理全程，從入院時(shí)的焦慮不安到出院時(shí)的從容自信，從“不敢看造口”到“熟練更換造口袋”，我們深刻體會(huì)到：尿道癌的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是心與心的對(duì)話(huà)。通過(guò)這個(gè)案例，我們總結(jié)出尿道癌護(hù)理