傳染性單核細胞增多癥合并肝功能異常個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，16歲，學生，因“發(fā)熱伴咽痛5天，乏力、尿黃2天”于2025年3月10日由家屬陪同入院。患者否認肝炎病史，無藥物過敏史，無外傷手術史，預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。近期無外出旅行史，班級內(nèi)有2名同學近1個月內(nèi)出現(xiàn)類似發(fā)熱咽痛癥狀。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，伴咽痛明顯，吞咽時加重，自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時下降，但4-6小時后復升。2天前出現(xiàn)全身乏力，活動后明顯，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無皮膚瘙癢及鞏膜黃染。家屬遂帶其至我院急診就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，淋巴細胞比例65%，異型淋巴細胞18%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）380U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，總膽紅素（TBil）35μmol/L，直接膽紅素（DBil）12μmol/L；EB病毒衣殼抗原IgM（EBV-VCA-IgM）陽性。急診以“傳染性單核細胞增多癥合并肝功能異常”收入感染科病房。（三）體格檢查入院時體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，體重55kg，身高170cm。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染，頸部、腋下可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×2.0cm，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見少量白色分泌物。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。心肺聽診未聞及異常。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例28%，淋巴細胞比例65%，異型淋巴細胞18%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.肝功能（2025-03-10急診）：ALT380U/L（參考值0-40U/L），AST210U/L（參考值0-40U/L），TBil35μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil12μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBil）23μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）42g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（參考值20-35g/L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）85U/L（參考值7-45U/L），堿性磷酸酶（ALP）120U/L（參考值40-150U/L）。3.EB病毒相關檢測（2025-03-10急診）：EBV-VCA-IgM陽性，EBV-VCA-IgG陽性，EBV-EA-IgG弱陽性，EBV-NA-IgG陰性。4.其他檢查：甲型肝炎抗體、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、丁型肝炎抗體、戊型肝炎抗體均陰性；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（參考值2-4g/L）；腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；胸部X線片未見異常；腹部B超：肝臟形態(tài)飽滿，肝實質(zhì)回聲稍增粗，脾不大，膽囊壁毛糙，胰、腎未見異常。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與EB病毒感染引起的炎癥反應有關依據(jù)：患者入院時體溫38.8℃，近5天持續(xù)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，血常規(guī)提示淋巴細胞比例及異型淋巴細胞升高，符合病毒感染所致發(fā)熱特點。（二）肝功能受損與EB病毒侵犯肝細胞導致肝細胞炎癥、壞死有關依據(jù)：患者出現(xiàn)乏力、尿黃癥狀，肝功能檢查示ALT380U/L、AST210U/L明顯升高，TBil及DBil輕度升高，腹部B超提示肝臟形態(tài)飽滿、肝實質(zhì)回聲稍增粗，EB病毒檢測陽性支持病毒感染導致肝功能異常。（三）疼痛：咽痛與咽部黏膜充血、扁桃體腫大有關依據(jù)：患者主訴咽痛5天，吞咽時加重，體格檢查見咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有少量白色分泌物。（四）活動無耐力與發(fā)熱、肝功能異常導致全身能量代謝障礙有關依據(jù)：患者近2天出現(xiàn)全身乏力，活動后癥狀加重，精神萎靡，日常生活活動如穿衣、洗漱需家屬協(xié)助部分完成。（五）知識缺乏：缺乏傳染性單核細胞增多癥的疾病知識、護理要點及預防措施依據(jù)：患者及家屬對疾病的病因、傳播途徑、治療療程、并發(fā)癥預防等知識不了解，多次詢問“這個病會不會傳染給家人”“需要治療多久才能上學”等問題。（六）焦慮與疾病帶來的身體不適、擔心預后及影響學習有關依據(jù)：患者為高中生，擔心住院影響學業(yè)，情緒低落，家屬因患者病情及治療效果產(chǎn)生擔憂，表現(xiàn)為頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間體溫恢復正常，咽痛緩解，肝功能逐漸改善，乏力癥狀減輕，掌握疾病相關知識，焦慮情緒緩解，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并能遵醫(yī)囑進行居家康復。（二）具體目標1.體溫過高：入院3天內(nèi)體溫控制在37.5℃以下，出院前體溫維持正常。2.肝功能受損：住院期間ALT、AST每周下降≥30%，出院前ALT、AST降至100U/L以下，TBil恢復至正常范圍。3.疼痛：咽痛：入院2天內(nèi)咽痛癥狀明顯緩解，吞咽困難減輕，出院前咽痛消失。4.活動無耐力：住院期間每日活動耐力逐漸增加，能獨立完成日常生活活動，出院前可進行輕微活動如散步10-15分鐘無明顯乏力。5.知識缺乏：出院前患者及家屬能復述疾病的病因、傳播途徑、治療療程、飲食及休息要點、并發(fā)癥預防措施。6.焦慮：住院期間患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護理，家屬焦慮情緒緩解，對疾病預后有正確認識。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.病情監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢，同時觀察患者精神狀態(tài)、面色、脈搏、呼吸等情況。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。2.降溫護理：采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方式。物理降溫給予溫水擦浴，重點擦拭前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。藥物降溫遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，若4-6小時后體溫再次超過38.5℃，可重復使用，但24小時內(nèi)使用不超過4次。降溫過程中密切觀察患者有無出汗過多、面色蒼白、心慌等虛脫癥狀，及時補充水分。3.環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%?；颊咭轮鴮捤赏笟猓苊膺^厚被子影響散熱。4.水分補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進毒素排出，防止脫水。給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等。經(jīng)過護理，患者入院第2天體溫降至37.3℃，第3天體溫維持在36.8-37.2℃，出院前未再出現(xiàn)發(fā)熱。（二）肝功能受損的護理1.用藥護理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以保護肝細胞；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，促進肝細胞修復。輸液過程中嚴格控制滴速，避免過快引起不適。觀察藥物不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.病情觀察：密切觀察患者乏力、尿黃癥狀的變化，記錄尿量及尿色。每周復查肝功能1-2次，觀察ALT、AST、TBil等指標的變化趨勢。注意有無皮膚、鞏膜黃染加重，有無腹痛、腹脹、食欲減退等癥狀，警惕肝功能進一步惡化。3.休息與活動指導：囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，降低肝臟負擔。臥床期間協(xié)助患者進行翻身、四肢活動，防止壓瘡和靜脈血栓形成。隨著肝功能逐漸改善，可逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)散步，循序漸進，避免勞累。4.飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物及生冷食物。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.0-1.2g/kg。多吃新鮮蔬菜水果，如蘋果、橙子、菠菜、西蘭花等，補充維生素。避免進食肝毒性食物及藥物，如霉變食物、某些中藥偏方等。5.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，穿著柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚。若出現(xiàn)皮膚瘙癢，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，避免使用刺激性肥皂或沐浴露?；颊咦≡旱?天復查肝功能：ALT150U/L，AST80U/L，TBil18μmol/L；第14天復查肝功能：ALT65U/L，AST45U/L，TBil12μmol/L，肝功能指標明顯改善。（三）疼痛：咽痛的護理1.口腔護理：指導患者用溫鹽水漱口，每日3-4次，每次含漱30秒后吐出，以保持口腔清潔，減輕咽部黏膜充血水腫。必要時遵醫(yī)囑給予西瓜霜含片含服，每日4-6次，緩解咽痛癥狀。2.飲食調(diào)整：給予溫涼、細軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、爛面條等，避免過熱、過硬食物刺激咽部，加重疼痛。進食時動作緩慢，小口慢咽，減少對扁桃體的摩擦。3.病情觀察：觀察咽部充血、扁桃體腫大及分泌物情況，若分泌物增多或顏色改變，及時報告醫(yī)生，警惕繼發(fā)細菌感染。經(jīng)過護理，患者入院第2天咽痛明顯減輕，能正常進食；第4天咽痛消失，咽部充血及扁桃體腫大情況改善。（四）活動無耐力的護理1.評估活動耐力：每日評估患者的活動耐力情況，記錄患者能耐受的活動強度和時間，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的活動計劃。2.循序漸進活動：臥床休息期間，鼓勵患者進行床上自主活動，如屈伸四肢、翻身等；病情好轉(zhuǎn)后，協(xié)助患者坐起、床邊站立，逐漸過渡到室內(nèi)散步。活動過程中密切觀察患者有無乏力、頭暈、心慌等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。3.生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，減少患者體力消耗。保持病室環(huán)境整潔舒適，物品放置在患者易于取用的位置，方便患者活動。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，為身體恢復提供能量。根據(jù)患者食欲情況，調(diào)整飲食種類和量，鼓勵患者少食多餐?；颊咦≡旱?天能獨立完成穿衣、洗漱等日常生活活動；第10天可在室內(nèi)散步5-10分鐘；出院前可散步15-20分鐘無明顯乏力。（五）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解傳染性單核細胞增多癥的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及療程。告知患者該病是由EB病毒感染引起，主要通過飛沫傳播和密切接觸傳播，病程一般為2-4周，大多數(shù)患者預后良好。2.護理要點指導：向患者及家屬介紹發(fā)熱、咽痛、肝功能異常的護理要點，如降溫方法、口腔護理方法、休息與活動注意事項、飲食原則等。指導患者及家屬觀察病情變化，如體溫變化、尿色變化、乏力癥狀有無加重等，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。3.預防措施宣教：告知患者及家屬在疾病急性期應進行隔離，避免與家人密切接觸，如分餐進食、避免共用牙刷、毛巾等個人物品?；颊叻置谖?、排泄物應妥善處理，保持室內(nèi)通風換氣。家屬應注意個人防護，勤洗手，避免感染。患者出院后應休息1-2周，避免劇烈運動和過度勞累，定期復查肝功能。4.資料提供：給予患者及家屬傳染性單核細胞增多癥的健康宣教手冊，方便其隨時查閱。通過提問、復述等方式了解患者及家屬對知識的掌握情況，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。出院前評估，患者及家屬能準確復述疾病相關知識、護理要點及預防措施，掌握良好。（六）焦慮的護理1.心理溝通：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的治療進展和預后情況，用成功的病例鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造舒適、溫馨的住院環(huán)境，鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持。允許患者攜帶喜歡的書籍、文具等物品，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力。3.學習指導：考慮到患者為高中生，擔心影響學業(yè)，與家屬及患者溝通后，聯(lián)系學校老師獲取近期學習資料，協(xié)助患者在身體允許的情況下進行簡單的學習，如閱讀課本、完成少量作業(yè)等，減輕其對學業(yè)的焦慮。經(jīng)過護理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療護理，家屬焦慮情緒明顯緩解，對疾病預后充滿信心。（七）并發(fā)癥的預防與護理1.脾破裂預防：傳染性單核細胞增多癥患者可能出現(xiàn)脾腫大，易發(fā)生脾破裂。告知患者及家屬避免劇烈運動、腹部碰撞及按壓，臥床休息期間避免突然改變體位。觀察患者有無腹痛、左上腹壓痛、心慌、頭暈、面色蒼白等脾破裂癥狀，若出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，做好搶救準備。2.繼發(fā)感染預防：患者因發(fā)熱、免疫力下降，易發(fā)生繼發(fā)細菌感染。保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日紫外線消毒病室1次。嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔、皮膚護理，防止口腔感染和皮膚感染。觀察患者體溫、血常規(guī)等指標，若出現(xiàn)體溫再次升高、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。3.肝功能衰竭預防：密切觀察患者肝功能指標變化，有無黃疸加重、意識改變、出血傾向等肝功能衰竭表現(xiàn)。嚴格遵醫(yī)囑使用保肝藥物，避免使用肝毒性藥物。保證患者充足的營養(yǎng)和休息，避免勞累和情緒激動。患者住院期間未發(fā)生脾破裂、繼發(fā)感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃：針對患者的年齡、病情特點及心理需求，制定了個性化的護理計劃，如在活動無耐力護理中循序漸進增加活動量，在焦慮護理中結(jié)合患者學業(yè)需求提供學習指導，提高了護理的針對性和有效性。2.多維度病情觀察：不僅關注患者的體溫、肝功能等主要指標，還密切觀察患者的精神狀態(tài)、乏力程度、尿色變化等細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了及時的依據(jù)。3.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、健康手冊、提問復述等多種形式進行健康宣教，確?；颊呒凹覍倌艹浞终莆占膊∠嚓P知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.疼痛評估不夠細致：在咽痛護理中，主要依靠患者主觀描述評估疼痛程度，未使用疼痛評估量表進行量化評估，可能影響疼痛護理