創(chuàng)傷后應激障礙暴露治療查房記錄一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，漢族，已婚，公司職員，育有1名5歲兒童，家庭關(guān)系和睦。于2025年9月1日因“反復重現(xiàn)交通事故場景3個月，伴焦慮、睡眠差1個月”入院，門診以“創(chuàng)傷后應激障礙”收住心理科。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴：反復回憶3個月前交通事故場景，每日發(fā)作3-4次，伴心慌、出汗，夜間驚醒3-4次，近1個月無法正常工作?，F(xiàn)病史：3個月前（2025年6月12日14:30），患者駕駛私家車與友人出行，行至本市XX路交叉口時，被闖紅燈的重型貨車追尾，車輛失控撞擊護欄。同車友人（副駕駛）當場死亡，患者被消防人員救出后送至當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“多處軟組織損傷”，住院7天后出院。出院1周后，患者開始反復出現(xiàn)事故場景的清晰回憶，尤其在看到車輛、聽到剎車聲時，會突然想起友人最后的表情及車輛撞擊的巨響，每次回憶持續(xù)5-10分鐘，發(fā)作時伴心率加快（100-110次/分）、雙手顫抖、出汗。夜間入睡困難，需1-2小時才能入睡，睡著后頻繁因噩夢驚醒，夢境多為“友人指責自己未開好車”，醒后難以再次入睡。近1個月，患者不敢獨自駕駛，回避經(jīng)過事故路段，拒絕與家人討論友人相關(guān)話題，每日僅在家中活動，無法正常上班，家屬觀察到其情緒低落、食欲下降，遂送至我院就診。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認精神疾病家族史，否認藥物過敏史。2023年因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復良好。個人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常，大學學歷，工作表現(xiàn)良好，人際關(guān)系和諧。無吸煙、飲酒史，無濫用藥物史。（四）體格檢查入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，衣著整潔，對答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L），中性粒細胞百分比62%（參考值50%-70%），淋巴細胞百分比35%（參考值20%-40%），無明顯異常。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。甲狀腺功能：游離T34.1pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離T415.2pmol/L（參考值12.0-22.0pmol/L），促甲狀腺激素2.3mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），排除甲狀腺功能異常所致情緒問題。影像學檢查：頭顱CT（2025年9月1日）：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回未見異常，顱骨結(jié)構(gòu)完整，排除顱腦器質(zhì)性損傷。頭顱MRI（2025年9月2日）：T1WI、T2WI及FLAIR序列示腦實質(zhì)未見異常信號，腦室系統(tǒng)未見擴張，中線結(jié)構(gòu)居中，無明顯腦損傷或病變表現(xiàn)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，無肺部感染或其他胸部病變。睡眠監(jiān)測：入院第3天完成多導睡眠監(jiān)測（PSG）：睡眠潛伏期85分鐘（正常＜30分鐘），覺醒次數(shù)5次（正常＜2次），睡眠效率68%（正?！?5%），N3期睡眠占比12%（正常15%-25%），REM睡眠潛伏期正常（90分鐘），REM睡眠密度增加（35次/小時，正常＜20次/小時），提示睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，存在入睡困難、睡眠中斷及深睡眠減少。（六）心理評估采用國際通用量表對患者進行心理狀態(tài)評估，結(jié)果如下：創(chuàng)傷后應激障礙量表（PCL-5）：入院時自評38分（總分0-80分，≥33分提示PTSD癥狀陽性），其中“反復出現(xiàn)令人不安的創(chuàng)傷事件記憶”3分、“反復出現(xiàn)令人不安的創(chuàng)傷噩夢”3分、“感到創(chuàng)傷事件再次發(fā)生”3分、“遇到創(chuàng)傷提示時極度痛苦”4分、“遇到創(chuàng)傷提示時出現(xiàn)生理反應”4分，其余條目評分2-3分，提示中度PTSD癥狀。焦慮自評量表（SAS）：標準分65分（≥50分提示焦慮，60-69分為中度焦慮），患者處于中度焦慮狀態(tài)，主要表現(xiàn)為“莫名心慌”“易緊張”“害怕發(fā)生危險”。抑郁自評量表（SDS）：標準分58分（≥53分提示抑郁，53-62分為輕度抑郁），患者存在輕度抑郁，表現(xiàn)為“情緒低落”“對以往喜歡的事情失去興趣”“食欲下降”。癥狀自評量表（SCL-90）：總分168分（常模138.77±35.46），焦慮因子分2.8（常模1.29±0.42），抑郁因子分2.5（常模1.50±0.59），人際關(guān)系敏感因子分2.3（常模1.65±0.51），其余因子分在常模范圍內(nèi)，提示明顯焦慮、抑郁及人際關(guān)系敏感。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）：總分14分（0-21分，≥8分提示睡眠質(zhì)量差），其中入睡時間3分、睡眠持續(xù)性3分、睡眠效率2分、睡眠障礙3分、日間功能障礙3分，催眠藥物0分，確認睡眠質(zhì)量差。二、護理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）焦慮：與創(chuàng)傷記憶反復重現(xiàn)、對暴露治療的恐懼有關(guān)依據(jù)：患者主訴“想到事故就心慌、出汗”，SAS標準分65分（中度焦慮），提及創(chuàng)傷事件時心率升至105次/分、呼吸24次/分，存在回避創(chuàng)傷相關(guān)場景（如事故路段）的行為，符合焦慮的護理診斷依據(jù)。（二）睡眠形態(tài)紊亂：與創(chuàng)傷相關(guān)噩夢、夜間創(chuàng)傷記憶重現(xiàn)有關(guān)依據(jù)：患者入睡困難（需1-2小時），夜間驚醒3-4次，PSG示睡眠潛伏期85分鐘、睡眠效率68%、N3期睡眠占比降低，PSQI總分14分，主訴“噩夢后難以再次入睡”，符合睡眠形態(tài)紊亂的診斷依據(jù)。（三）社交孤立：與回避人際互動、害怕提及創(chuàng)傷話題有關(guān)依據(jù)：患者近1個月未參加工作，拒絕與家人討論友人相關(guān)話題，回避社交場合，SCL-90人際關(guān)系敏感因子分2.3，家屬反映“她很少主動說話，不愿意見朋友”，提示社交功能受損。（四）應對無效：與缺乏處理創(chuàng)傷記憶的有效方法有關(guān)依據(jù)：患者面對創(chuàng)傷記憶時，僅通過“回避”應對（如不經(jīng)過事故路段、不提及友人），無法主動處理負面情緒，主訴“不知道怎么面對這些回憶，只能盡量不想”，導致癥狀持續(xù)3個月無緩解，符合應對無效的診斷。（五）知識缺乏：缺乏PTSD及暴露治療的相關(guān)知識依據(jù)：患者入院時詢問“暴露治療是不是要再經(jīng)歷一次事故”“吃了藥會不會有依賴”，對PTSD的病因、治療流程及預后不了解，未掌握自我管理情緒的方法，提示知識缺乏。三、護理計劃與目標根據(jù)患者的護理問題，結(jié)合臨床護理規(guī)范及PTSD暴露治療指南，制定分階段護理計劃與可測量目標：（一）短期計劃與目標（入院1-7天）1.計劃開展疾病知識宣教，講解PTSD病因、暴露治療流程及藥物作用；實施基礎(chǔ)情緒干預，教會患者1-2種放松技巧（腹式呼吸、漸進式肌肉放松）；調(diào)整睡眠環(huán)境，進行睡眠衛(wèi)生指導，減少夜間創(chuàng)傷記憶觸發(fā)；每日評估焦慮、睡眠及情緒狀態(tài)，建立護患信任關(guān)系。2.目標患者能準確描述PTSD常見癥狀及暴露治療基本流程，知曉舍曲林服用方法及常見不良反應；焦慮發(fā)作次數(shù)減少至1-2次/天，每次持續(xù)時間＜3分鐘，SAS標準分降至50-59分（輕度焦慮）；入睡時間縮短至30-60分鐘，夜間驚醒次數(shù)1-2次/晚，PSQI總分降至10-12分；能主動與護士溝通當日情緒變化，愿意提及創(chuàng)傷相關(guān)話題1次以上。（二）中期計劃與目標（入院8-14天）1.計劃啟動想象暴露治療，每周3次，每次30分鐘，逐步增加創(chuàng)傷記憶暴露強度；強化放松訓練，指導患者在焦慮發(fā)作時自主應用放松技巧；開展一對一社交引導，促進患者與家屬、病友的低強度互動；監(jiān)測藥物不良反應，根據(jù)病情調(diào)整護理措施。2.目標患者能獨立完成腹式呼吸、漸進式肌肉放松訓練（每次10分鐘），焦慮發(fā)作時自主緩解率≥80%；想象暴露治療耐受時間≥30分鐘，無重度焦慮反應（心率＜110次/分，無面色蒼白、呼吸困難），PCL-5評分降至33-37分；入睡時間＜30分鐘，夜間驚醒次數(shù)≤1次/晚，睡眠效率提升至75%-80%，PSQI總分降至7-9分；能參與1次一對一社交互動（如與病友交流≥5分鐘），愿意與家人討論事故后生活規(guī)劃。（三）長期計劃與目標（入院15-28天）1.計劃開展現(xiàn)場暴露治療（事故地點、駕駛模擬），每周2次，逐步恢復社會功能；組織小組社交活動，促進患者融入群體；制定出院后自我管理計劃，包括情緒監(jiān)測、藥物依從性及隨訪安排；評估護理效果，調(diào)整出院指導內(nèi)容。2.目標完成≥3次現(xiàn)場暴露治療，暴露時焦慮反應為輕度（心率＜100次/分），PCL-5評分＜33分（PTSD癥狀陰性）；SAS標準分＜50分（無焦慮），SDS標準分＜53分（無抑郁），SCL-90各因子分恢復至常模范圍；睡眠潛伏期＜30分鐘，睡眠效率≥85%，PSQI總分＜8分，日間無明顯疲勞感；能獨立在安全路段駕駛，愿意參與工作準備（如與同事溝通），社交功能基本恢復；掌握3種以上情緒應對技巧，知曉出院后隨訪時間及應急處理方法，藥物依從性≥90%。四、護理過程與干預措施（一）暴露治療護理1.治療前準備入院第1天，護士與心理治療師共同制定暴露治療方案，向患者及家屬詳細解釋暴露治療的目的（通過安全接觸創(chuàng)傷記憶，降低創(chuàng)傷線索敏感性）、流程（想象暴露→現(xiàn)場暴露，共4周）及可能的反應（如短暫焦慮），獲得患者知情同意。治療前準備舒適環(huán)境：病室溫度24℃、濕度50%，關(guān)閉門窗減少噪音，準備紙巾、溫水及放松訓練指導圖，確?；颊咛幱诎踩⒎潘傻奈锢憝h(huán)境中。2.想象暴露實施（入院第2-14天，每周3次，每次30分鐘）第1次（入院第2天10:00-10:15）：護士采用引導式想象，讓患者半坐臥位閉眼，緩慢引導“回到事故前10分鐘，你在駕駛，友人在聊周末計劃，能描述你看到的場景嗎？”患者沉默1分鐘后輕聲回應，2分鐘后突然睜眼，呼吸24次/分、雙手緊握床單，心率105次/分。護士立即暫停引導，指導腹式呼吸（“吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒”），同時輕拍患者肩部，5分鐘后患者呼吸降至19次/分、心率92次/分，主訴“心慌緩解，但不敢想后續(xù)場景”。護士給予肯定，記錄本次體驗（觸發(fā)情緒：恐懼；軀體反應：心慌、呼吸快；緩解方法：腹式呼吸）。第2次（入院第4天10:00-10:20）：患者主動提出“想嘗試回憶事故發(fā)生時的場景”，護士引導“車輛被撞后，你感覺身體在晃動，對嗎？”患者點頭回應“聽到友人叫了一聲，之后沒聲音了”，3分鐘后患者面色微紅、心率108次/分，主訴“胸口悶”。護士改用漸進式肌肉放松訓練，從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉，8分鐘后患者心率降至95次/分，主訴“胸悶緩解，沒那么害怕了”，本次暴露持續(xù)20分鐘。第3-6次（入院第6-14天）：逐步增加暴露強度，引導患者回憶“事故后查看友人情況”“救護車到達現(xiàn)場”等場景，患者焦慮反應逐漸減輕。入院第14天最后1次想象暴露時，患者能完整描述事故全程30分鐘，心率維持在90-95次/分，無明顯軀體不適，主訴“說完后心里輕松很多”。3.現(xiàn)場暴露實施（入院第15-28天，每周2次，每次30-40分鐘）第1次（入院第15天15:00-15:15）：選擇非高峰時段前往事故地點（XX路交叉口），提前與交通部門溝通確保安全?；颊呦萝嚭笳驹诼愤叄嫔n白、心率112次/分，說“就是這里，不敢看”。護士站在患者身側(cè)，引導“現(xiàn)在很安全，你看路邊有3棵梧桐樹，葉子是綠色的”，患者緩慢抬頭，心率降至105次/分。繼續(xù)引導“感受陽光的溫度，很溫暖”，10分鐘后患者心率95次/分，面色恢復，停留15分鐘后返回醫(yī)院，患者說“下次還想來”。第2次（入院第18天15:00-15:25）：再次前往事故地點，患者主動走到斑馬線，說“當時我在這里被撞，貨車闖紅燈不是我的錯”，心率98次/分。護士引導患者回憶“事故時的交通規(guī)則”，強化“非自身責任”的認知，停留25分鐘后，患者主動提出“想嘗試駕駛模擬”。第3-5次（入院第22-28天）：在醫(yī)院駕駛模擬室進行暴露，患者初始心率100次/分，通過深呼吸調(diào)整后降至92次/分，順利完成10公里模擬駕駛（含事故路段場景）。入院第28天，在護士陪同下，患者獨立在郊區(qū)安全路段駕駛10公里，心率維持在85-90次/分，無焦慮反應，主訴“感覺自己恢復正常了”。（二）藥物護理患者入院第2天開始服用舍曲林片（50mg/片），50mgpoqd（晨間飯后），護士開展全程藥物護理：用藥宣教：向患者及家屬講解舍曲林作用（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，改善PTSD癥狀及焦慮抑郁）、服用方法（每日固定時間，不可隨意增減劑量）及常見不良反應（惡心、頭痛，1-2周緩解），避免患者因誤解停藥。不良反應監(jiān)測：入院第3天，患者主訴“飯后服藥仍有輕微惡心”，護士指導“少量多餐，進食清淡食物（如粥、面條）”，第5天患者惡心緩解；入院第14天，醫(yī)生調(diào)整劑量至75mg/片，護士密切觀察患者有無頭暈、失眠，未出現(xiàn)新不良反應；入院第21天復查肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶26U/L、肌酐63μmol/L）正常，確認藥物耐受性良好。依從性管理：每日晨間提醒患者服藥，發(fā)放“用藥記錄表”，患者每日自行勾選服藥情況，入院期間服藥依從性100%；出院前再次強調(diào)“需服藥6-12個月，停藥需遵醫(yī)囑”，避免撤藥反應。（三）心理支持與情緒干預每日情緒溝通：每日15:00-15:30與患者一對一溝通，采用“積極傾聽”技巧，不打斷、不評判，如患者說“事故后怕丈夫怪我沒照顧好友人”，護士回應“我理解你的擔心，愿意和我說說丈夫的態(tài)度嗎？”引導患者表達情緒。入院第4天，患者主動分享“昨晚沒做噩夢，能自己平復情緒”，護士給予肯定，強化其積極體驗。認知重構(gòu)：針對患者“我應該保護好友人”的負性認知，護士通過“證據(jù)分析”引導：“事故是貨車闖紅燈導致，你當時正常行駛，有哪些證據(jù)能說明不是你的責任？”患者列舉“交通監(jiān)控、交警認定書”，逐漸接受“非自身責任”，減少自責。放松訓練指導：每日10:00、21:00指導患者進行放松訓練，包括腹式呼吸（每次10分鐘）、漸進式肌肉放松（每次15分鐘），并錄制訓練音頻，方便患者自主練習。入院第7天，患者能獨立完成放松訓練，焦慮發(fā)作時自主緩解率達85%。家庭支持整合：入院第5天邀請患者丈夫參與溝通，指導其“當患者提及創(chuàng)傷時，用‘我在’‘我理解’回應，避免說‘別想了’”。入院第11天，夫妻共同參與“情感表達”訓練，患者說出“怕你怪我”，丈夫回應“我只擔心你的身體”，雙方情感共鳴，家庭支持能力提升。（四）睡眠護理睡眠衛(wèi)生指導：入院第1天講解“固定作息（22:00入睡、6:30起床）、睡前1小時不使用電子產(chǎn)品、喝溫牛奶（200ml）”等習慣，患者初期難以堅持，護士每日21:00提醒關(guān)閉手機，逐步養(yǎng)成規(guī)律作息。環(huán)境調(diào)整：病室夜間關(guān)閉大燈開地燈（光線柔和），溫度22-24℃，濕度50%-60%，為患者更換熟悉的淺色系床單（家屬帶來），減少環(huán)境陌生感；避免夜間查房噪音，確保睡眠環(huán)境安靜。噩夢干預：指導患者記錄噩夢內(nèi)容（入院第4天開始），在暴露治療中重構(gòu)噩夢認知，如患者噩夢“友人指責自己”，引導其在想象中回應“我已經(jīng)盡力了，事故不是我的錯”。入院第7天，患者主訴“未做噩夢”，PSG示REM睡眠密度降至22次/小時。睡眠監(jiān)測隨訪：入院第14天復查PSG，睡眠潛伏期25分鐘、覺醒次數(shù)2次、睡眠效率78%，較入院時明顯改善；入院第28天PSQI總分6分，睡眠質(zhì)量恢復正常。（五）社交功能訓練階梯式社交引導：階段1（入院1-7天）：護士每日與患者交流≥30分鐘，建立信任，患者從“沉默”逐漸過渡到“主動分享情緒”；階段2（入院8-14天）：安排患者與1名病情穩(wěn)定的病友（PCL-5評分30分）一對一交流，護士引導話題（如“喜歡的休閑活動”），患者首次交流持續(xù)10分鐘，主訴“和她聊天不緊張”；階段3（入院15-21天）：組織2-3人小型分享會，患者主動分享“暴露治療的感受”，獲得病友鼓勵；階段4（入院22-28天）：參與4-5人小組活動（如手工制作），患者能主動發(fā)起話題，社交功能基本恢復。社會角色重建：入院第22天，與患者共同制定“工作準備計劃”，包括“每日與同事電話溝通10分鐘”“每周到單位參觀1次”。入院第25天，患者首次與同事電話溝通15分鐘，主訴“聊工作讓我感覺自己還是團隊的一員”；入院第28天，患者計劃出院后1周開始兼職工作。（六）健康指導疾病知識普及：發(fā)放《PTSD自我管理手冊》，講解“PTSD預后（規(guī)范治療后80%患者癥狀緩解）”“暴露治療的科學性”，解答患者疑問，消除治療顧慮。自我管理指導：教會患者識別焦慮早期信號（如心率＞100次/分、情緒低落≥2天），掌握“注意力轉(zhuǎn)移法”（聽音樂、散步），指導其每日記錄“情緒日記”（情緒類型、觸發(fā)事件、應對方法）。出院隨訪安排：明確出院后隨訪計劃（2周、1個月、3個月門診復診），發(fā)放“隨訪聯(lián)系卡”（含主管醫(yī)生、護士電話），告知“如出現(xiàn)焦慮加重、睡眠差，可隨時聯(lián)系”，確保出院后持續(xù)護理。五、護理反思與改進（一）護理效果評價入院28天，患者達到預期護理目標：癥狀改善：PCL-5評分28分（PTSD陰性），SAS45分（無焦慮），SDS48分（無抑郁），睡眠、社交功能恢復正常；功能狀態(tài)：能獨立駕駛，愿意返回工作崗位，家庭互動良好；自我管理：掌握3種放松技巧，藥物依從性100%，知曉隨訪及應急處理方法；家屬滿意度：家屬對護理服務滿意度98%，表示“患者情緒和功能都恢復得很好”。（二）護理過程中的優(yōu)點多學科協(xié)作：護士與醫(yī)生、心理治療師、營養(yǎng)師密切配合，醫(yī)生制定藥物方案，心理治療師指導暴露技術(shù)，營養(yǎng)師調(diào)整飲食（如針對惡心癥狀制定清淡食譜），確保干預全面性；個體化護理：根據(jù)患者“交通事故致友人死亡”的創(chuàng)傷特點，針對性制定暴露計劃（如駕駛模擬），社交訓練從“一對一”逐步過渡到“小