醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)髖臼骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得去年深秋的一個(gè)夜班，急診室的平車推進(jìn)來一位表情痛苦的中年男性患者。他雙手緊攥床單，左腿呈外旋位不敢移動(dòng)，家屬在一旁焦急地說：“半小時(shí)前騎電動(dòng)車被轎車撞了，當(dāng)時(shí)就站不起來了……”經(jīng)初步X線檢查，提示右側(cè)髖臼粉碎性骨折。那一刻，我突然想起帶教老師曾說過的話：“髖臼骨折是骨盆骨折中最復(fù)雜的類型之一，它不僅關(guān)乎髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更直接影響患者未來的行走功能——這是骨科護(hù)理的‘硬骨頭’?！斌y臼，作為髖關(guān)節(jié)的“凹面”，與股骨頭共同構(gòu)成人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍血管神經(jīng)密集（如臀上動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)）。臨床中，髖臼骨折多由高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）引起，常合并骨盆其他部位損傷或內(nèi)臟損傷，治療上需多學(xué)科協(xié)作，而術(shù)后護(hù)理更是決定患者能否恢復(fù)功能、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我將以這位患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，從病例到護(hù)理全程展開分享，希望能為各位同仁提供一些可參考的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，43歲，建筑工人，因“車禍致右髖部疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”于2023年10月15日急診入院。受傷經(jīng)過：患者騎電動(dòng)車時(shí)被同向行駛的轎車撞擊右側(cè)髖部，當(dāng)即倒地?zé)o法站立，傷后無昏迷、嘔吐，無胸腹痛，急診120送我院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；意識(shí)清楚，急性痛苦面容，右髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），右下肢呈外旋、短縮畸形，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾感覺、活動(dòng)正常。輔助檢查：骨盆正位X線（圖1）示右側(cè)髖臼前柱、后柱骨折，骨折線累及髖臼頂；盆腔CT三維重建（圖2）進(jìn)一步顯示骨折塊移位約1.5cm，關(guān)節(jié)面不平整；髖關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積血，周圍軟組織水腫。病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌，于傷后第5天在全麻下行“右側(cè)髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中使用2塊重建鋼板及6枚螺釘固定骨折端，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防感染、低分子肝素抗凝、帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院起，我們便啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，目的是全面掌握其生理、心理狀態(tài)，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但因疼痛、創(chuàng)傷應(yīng)激，心率偏快（92次/分）；術(shù)后第1天體溫37.3℃（吸收熱），3天后恢復(fù)正常。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分（靜息痛），活動(dòng)時(shí)達(dá)9分；術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分5分（使用鎮(zhèn)痛泵），24小時(shí)后降至3分?；贾闆r：右髖腫脹明顯（周徑較左側(cè)大3cm），皮膚可見散在擦挫傷，無張力性水皰；足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（100次/分），足趾末梢血運(yùn)紅潤（毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒），感覺無異常（針刺覺對(duì)稱）?；顒?dòng)能力：因疼痛及骨折限制，患者無法自行翻身、坐起，需協(xié)助完成床上移動(dòng)。心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，入院后反復(fù)詢問：“我還能下地干活嗎？”“手術(shù)會(huì)不會(huì)留后遺癥？”表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評(píng)分58分，輕度焦慮）；家屬（妻子）全程陪同，但對(duì)疾病認(rèn)知有限，更關(guān)注治療費(fèi)用及康復(fù)時(shí)間。輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注影像學(xué)：CT三維重建明確骨折類型（Letournel分類：雙柱骨折），提示需手術(shù)復(fù)位；術(shù)后X線確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意（臺(tái)階＜2mm）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（創(chuàng)傷應(yīng)激），血紅蛋白125g/L（無明顯失血）；D-二聚體0.8mg/L（輕度升高，提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）；凝血功能正常（INR1.05）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）、切口感染、異位骨化（依據(jù)：D-二聚體升高，手術(shù)創(chuàng)傷大，髖臼骨折易并發(fā)異位骨化）。05焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問康復(fù)問題）。06軀體移動(dòng)障礙：與骨折限制、疼痛、制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：無法自行翻身，需協(xié)助移動(dòng)）。03有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、局部腫脹、皮膚擦挫傷有關(guān)（依據(jù)：髖部腫脹明顯，皮膚有擦痕，Braden評(píng)分14分）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7-9分，患者主訴“右髖像被撕裂一樣疼”）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+階段性”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿術(shù)前、術(shù)后全程。急性疼痛：3天內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受術(shù)前：①體位護(hù)理：協(xié)助取平臥位，右下肢外展15~20、中立位，腘窩下墊軟枕（避免髖關(guān)節(jié)過屈）；②非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（聽音樂、聊天）、冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時(shí)）；③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注，每12小時(shí)1次，觀察用藥后30分鐘疼痛評(píng)分變化。術(shù)后：①鎮(zhèn)痛泵管理：設(shè)置背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml（鎖定時(shí)間15分鐘），告知患者“疼痛時(shí)按壓按鈕”；②評(píng)估疼痛性質(zhì)：若出現(xiàn)“刀割樣”“電擊樣”疼痛，警惕神經(jīng)損傷（本例未出現(xiàn)）；③動(dòng)態(tài)調(diào)整：術(shù)后48小時(shí)后停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布200mgbid，結(jié)合局部熱敷（促進(jìn)血液循環(huán)）。急性疼痛：3天內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受（二）軀體移動(dòng)障礙：術(shù)后1周能在協(xié)助下坐起，2周能扶拐非負(fù)重行走早期（術(shù)后0-3天）：①軸線翻身：每2小時(shí)1次，護(hù)士站于患者右側(cè)，一手托肩、一手托臀，保持軀干與下肢同步翻轉(zhuǎn)（避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋）；②被動(dòng)活動(dòng)：指導(dǎo)家屬或護(hù)士行踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈運(yùn)動(dòng)（50次/組，3組/天）、股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，100次/天）。中期（術(shù)后4-14天）：①坐起訓(xùn)練：術(shù)后第4天，搖高床頭至30，逐步增加至60（每次15分鐘，2次/天），觀察有無頭暈（防體位性低血壓）；②床邊站立：術(shù)后第7天，協(xié)助患者坐于床沿5分鐘，無不適后，雙足踩地（患肢不負(fù)重），雙手扶床欄站立1-2分鐘，每日2次。急性疼痛：3天內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受后期（術(shù)后2周后）：①扶拐行走：使用雙腋拐，患肢保持30%負(fù)重（可通過體重秤輔助判斷），行走時(shí)“健腿先邁，拐隨后，患肢跟”；②平衡訓(xùn)練：在護(hù)理人員保護(hù)下，練習(xí)單腿站立（健側(cè)），每次10秒，逐步增加至30秒。皮膚完整性：住院期間無壓瘡發(fā)生，擦挫傷1周內(nèi)結(jié)痂腫脹管理：①抬高患肢：右下肢抬高20~30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；②氣壓治療：術(shù)后6小時(shí)開始，使用間歇性充氣壓力泵（IPCD），每日2次，每次30分鐘；③皮膚觀察：每4小時(shí)檢查髖部、骶尾部皮膚，記錄腫脹周徑（右側(cè)大腿中上1/3周徑從入院時(shí)52cm降至術(shù)后5天48cm）。擦挫傷護(hù)理：①清潔消毒：用0.5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面，每日2次；②保護(hù)創(chuàng)面：小范圍滲液處貼水膠體敷料（如安普貼），避免摩擦；③營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食（雞蛋、魚肉）、維生素C（獼猴桃、橙子），促進(jìn)愈合。潛在并發(fā)癥：住院期間無DVT、感染、異位骨化發(fā)生DVT預(yù)防：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿戴醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度18-20mmHg）；②藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素4000IUqd（監(jiān)測(cè)凝血功能，本例未出現(xiàn)出血傾向）；③觀察指標(biāo)：每日對(duì)比雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm或出現(xiàn)下肢皮膚發(fā)紅、皮溫升高，立即報(bào)告醫(yī)生（本例雙下肢周徑始終對(duì)稱）。切口感染預(yù)防：①換藥規(guī)范：術(shù)后第3天首次換藥，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口有無滲液、紅腫（本例切口Ⅰ/甲愈合）；②體溫監(jiān)測(cè)：每日4次，若持續(xù)＞38.5℃且伴切口疼痛，警惕感染（本例最高體溫37.5℃）；③血糖管理：患者空腹血糖5.8mmol/L（正常），無需特殊處理。潛在并發(fā)癥：住院期間無DVT、感染、異位骨化發(fā)生異位骨化預(yù)防：①避免暴力按摩：禁止對(duì)髖部進(jìn)行強(qiáng)力推拿；②藥物干預(yù)：術(shù)后第3天開始口服吲哚美辛25mgtid（抑制前列腺素合成，降低骨化風(fēng)險(xiǎn)）；③定期復(fù)查：術(shù)后6周、3個(gè)月復(fù)查骨盆X線（本例3個(gè)月時(shí)未發(fā)現(xiàn)異位骨化）。焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能配合治療認(rèn)知干預(yù)：用模型講解髖臼解剖及手術(shù)原理（“您的髖臼就像一個(gè)碗，手術(shù)把‘碗’的碎片重新拼好并用鋼板固定，之后通過鍛煉，碗和股骨頭就能正常配合了”）；②成功案例分享：讓同病房已康復(fù)的患者講述經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心得睡不著，現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月已經(jīng)能騎電動(dòng)車了”）；③經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷及農(nóng)民工救助基金（患者最終自付費(fèi)用降低40%）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理髖臼骨折術(shù)后并發(fā)癥多且隱匿，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：①患肢腫脹（周徑差＞2cm）；②皮膚顏色（發(fā)紺或潮紅）；③皮溫（患側(cè)高于健側(cè)＞2℃）；④Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即抬高患肢（禁止按摩、熱敷），急查下肢血管超聲，確診后遵醫(yī)囑抗凝（如低分子肝素劑量加倍）或溶栓治療。切口感染觀察要點(diǎn)：①切口滲液（膿性、有異味）；②局部紅腫熱痛（觸診皮溫高、壓痛明顯）；③體溫持續(xù)＞38.5℃；④血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)取滲液培養(yǎng)+藥敏），保持切口干燥，嚴(yán)重時(shí)需拆除部分縫線引流。股骨頭缺血性壞死（AVN）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3個(gè)月起，若出現(xiàn)髖部持續(xù)性疼痛、活動(dòng)受限，需警惕AVN。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免患肢過度負(fù)重（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不超過體重的30%），定期復(fù)查MRI（本例術(shù)后6個(gè)月MRI未見股骨頭信號(hào)異常）。異位骨化（HO）觀察要點(diǎn)：術(shù)后6-8周，髖部出現(xiàn)硬性包塊，關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行性下降（如屈曲＜90）。護(hù)理：早期予吲哚美辛口服，嚴(yán)重影響功能時(shí)需手術(shù)切除（本例未發(fā)生）。07健康教育健康教育健康教育是促進(jìn)患者康復(fù)的“最后一公里”，需分階段、個(gè)性化指導(dǎo)。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）飲食：清淡易消化（避免便秘），術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。功能鍛煉：重點(diǎn)練習(xí)踝泵、股四頭肌收縮（為術(shù)后康復(fù)打基礎(chǔ)）。體位：保持患肢外展中立位，禁止交叉雙腿（防骨折移位）。術(shù)后教育（手術(shù)-出院前）活動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)屈曲＞90、內(nèi)收＞中線（如“蹺二郎腿”）、內(nèi)旋（如坐矮凳）；3個(gè)月內(nèi)扶拐行走，患肢逐步從“非負(fù)重”過渡到“部分負(fù)重”（30%-50%）。01飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高鈣（豆腐、蝦皮）、高纖維（蔬菜、燕麥），避免辛辣刺激（防便秘）。01藥物：抗凝藥（低分子肝素）需注射至術(shù)后2周；非甾體類抗炎藥（塞來昔布）餐后服用（防胃黏膜損傷）。01出院教育（出院-術(shù)后3個(gè)月）復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查骨盆X線，1年復(fù)查CT（評(píng)估骨折愈合及內(nèi)固定情況）。01生活指導(dǎo)：避免重體力勞動(dòng)（如扛重物）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）；選擇高椅（＞45cm）、坐便器（避免深蹲）。02預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)髖部突發(fā)疼痛、腫脹、發(fā)熱，立即就診。0308總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理全程，從入院時(shí)的焦慮疼痛，到術(shù)后順利康復(fù)（術(shù)后3個(gè)月已能獨(dú)立行走，6個(gè)月恢復(fù)