創(chuàng)傷急救個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本信息患者張某，男，35歲，已婚，建筑工人。于2025年7月10日15時30分在工地附近過馬路時，被一輛闖紅燈的小型轎車撞倒，當(dāng)即出現(xiàn)意識障礙，頭部、胸部及左下肢受傷，由目擊者撥打120急救電話，15時45分急救人員到達(dá)現(xiàn)場，給予初步止血、固定等處理后，于16時10分送入我院急診科。（二）病情描述入院時，患者神志模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題。查體：體溫36.3℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg。頭頂部可見一長約6cm的裂傷，創(chuàng)緣不整齊，伴有活動性出血。左側(cè)胸部壓痛明顯，可聞及骨擦音，左側(cè)呼吸音較右側(cè)明顯減弱。左下肢小腿中段畸形，反?；顒?，局部腫脹明顯，皮膚張力高，可見皮下瘀斑。（三）檢查數(shù)據(jù)實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，血小板計數(shù)150×10?/L；凝血功能檢查：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒；血生化檢查：血鈉132mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血糖8.5mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，腦實質(zhì)未見明顯挫傷灶；胸部X線片示左側(cè)第5、6、7肋骨骨折，左側(cè)胸腔少量積液；左下肢X線片示左脛骨中段粉碎性骨折。其他檢查：心電圖示竇性心動過速；床旁超聲示腹腔內(nèi)未見明顯游離液體。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙與腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)?；颊呷朐簳r神志模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，存在明顯的意識障礙。（二）體液不足的風(fēng)險與頭部裂傷出血、可能的隱性出血有關(guān)?；颊哐獕?5/55mmHg，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，提示存在血容量不足的情況，且頭部裂傷有活動性出血，不排除其他部位存在隱性出血的可能。（三）急性疼痛與肋骨骨折、脛骨骨折及軟組織損傷有關(guān)?；颊咦髠?cè)胸部壓痛明顯，左下肢小腿中段畸形、反?；顒樱植磕[脹，這些損傷都會導(dǎo)致劇烈疼痛。（四）氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓活動受限有關(guān)。左側(cè)第5、6、7肋骨骨折，左側(cè)呼吸音較右側(cè)明顯減弱，影響了肺的通氣和換氣功能，導(dǎo)致氣體交換受損。（五）潛在并發(fā)癥：感染與皮膚裂傷、開放性損傷有關(guān)。頭頂部裂傷創(chuàng)緣不整齊，存在感染的風(fēng)險，且創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降，也增加了感染的可能性。（六）軀體移動障礙與脛骨骨折、疼痛有關(guān)。左下肢脛骨中段粉碎性骨折，導(dǎo)致患者無法正常移動軀體，且活動時疼痛加劇，進(jìn)一步限制了軀體活動。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每30分鐘評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，氧流量2-3L/min；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水、止血等藥物治療。目標(biāo)：48小時內(nèi)患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高2分以上；未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。（二）針對體液不足的風(fēng)險護(hù)理計劃：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，維持有效循環(huán)血量；密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸；觀察傷口出血情況，及時更換敷料，記錄出血量；監(jiān)測尿量，保持尿管通暢，每小時記錄尿量，維持尿量在30ml/h以上。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下；血紅蛋白水平穩(wěn)定或有所上升；尿量正常。（三）針對急性疼痛護(hù)理計劃：評估患者疼痛程度，使用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡5-10mg肌肉注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；協(xié)助患者采取舒適體位，避免骨折部位受壓；進(jìn)行非藥物止痛干預(yù)，如聽音樂、分散注意力等。目標(biāo)：患者疼痛NRS評分控制在3分以下；患者能夠耐受疼痛，情緒穩(wěn)定。（四）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時監(jiān)測一次血氧飽和度，維持在95%以上；協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，必要時給予霧化吸入；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防肺部感染；如出現(xiàn)呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生，必要時做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。目標(biāo)：48小時內(nèi)患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分；血氧飽和度保持在95%以上；未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。（五）針對潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對頭部裂傷進(jìn)行徹底清創(chuàng)縫合；定期更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象；遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持患者清潔衛(wèi)生。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生傷口感染及其他部位感染；體溫維持在正常范圍內(nèi)。（六）針對軀體移動障礙護(hù)理計劃：妥善固定左下肢骨折部位，避免骨折移位；協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、肢體活動，每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進(jìn)行未受傷肢體的主動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)；在病情允許的情況下，協(xié)助患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。目標(biāo)：患者未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥；未受傷肢體活動正常；患者及家屬掌握正確的翻身和肢體活動方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙的護(hù)理患者入院后，立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每30分鐘進(jìn)行一次GCS評分，入院時GCS評分為10分，17時評分10分，17時30分評分11分，18時評分11分，18時30分評分12分，意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。給予氧氣吸入，氧流量2L/min，血氧飽和度維持在95%-97%。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6小時一次，以降低顱內(nèi)壓；同時給予氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注，預(yù)防出血加重。密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，未出現(xiàn)瞳孔異常變化。（二）體液不足風(fēng)險的護(hù)理入院后立即建立兩條靜脈通路，一條為肘正中靜脈，另一條為大隱靜脈，遵醫(yī)囑快速輸入平衡液1000ml，隨后輸入紅細(xì)胞懸液400ml。每15分鐘測量一次血壓、脈搏，16時10分血壓85/55mmHg，脈搏120次/分；16時25分血壓88/58mmHg，脈搏115次/分；16時40分血壓92/60mmHg，脈搏110次/分；16時55分血壓95/62mmHg，脈搏105次/分；17時10分血壓98/65mmHg，脈搏100次/分，血壓和脈搏逐漸趨于穩(wěn)定。對于頭部裂傷，立即用無菌紗布壓迫止血，隨后送至手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)縫合，術(shù)中出血量約200ml，術(shù)后傷口用無菌敷料覆蓋，定期觀察敷料有無滲血，術(shù)后2小時敷料有少量滲血，及時更換敷料。插入尿管，每小時記錄尿量，16時10分-17時10分尿量為35ml，17時10分-18時10分尿量為40ml，18時10分-19時10分尿量為45ml，尿量逐漸增加，維持在30ml/h以上。（三）急性疼痛的護(hù)理入院時用NRS評分評估患者疼痛程度，胸部疼痛評分為7分，左下肢疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射，30分鐘后再次評估疼痛程度，胸部疼痛評分為4分，左下肢疼痛評分為5分；2小時后評估，胸部疼痛評分為3分，左下肢疼痛評分為4分；4小時后評估，胸部疼痛評分為2分，左下肢疼痛評分為3分，疼痛得到有效控制。協(xié)助患者取半臥位，以減輕胸部疼痛，同時避免左下肢受壓。與患者交流，了解其興趣愛好，播放其喜歡的音樂，分散其注意力，緩解疼痛。觀察嗎啡的不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。（四）氣體交換受損的護(hù)理每小時監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，16時10分呼吸26次/分，血氧飽和度92%；17時10分呼吸24次/分，血氧飽和度94%；18時10分呼吸22次/分，血氧飽和度95%；19時10分呼吸20次/分，血氧飽和度96%，呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度逐漸升高并維持在正常范圍。協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰，指導(dǎo)患者深吸氣后用力咳嗽，每2小時一次，患者能有效排出痰液。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時一次，預(yù)防肺部感染。觀察患者痰液的性質(zhì)、顏色和量，痰液為少量白色黏液痰，無膿性痰。（五）潛在并發(fā)癥：感染的護(hù)理對頭部裂傷進(jìn)行徹底清創(chuàng)縫合，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后每24小時更換一次傷口敷料，觀察傷口情況，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。每4小時測量一次體溫，16時10分體溫36.3℃，17時10分體溫36.5℃，18時10分體溫36.4℃，19時10分體溫36.6℃，體溫維持在正常范圍內(nèi)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水為患者口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。定期為患者翻身、擦浴，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（六）軀體移動障礙的護(hù)理左下肢給予石膏固定，固定后觀察肢體末端血液循環(huán)、感覺和運(yùn)動情況，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時注意保護(hù)骨折部位，避免受壓，同時按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢及右下肢的主動運(yùn)動，如握拳、伸臂、屈膝等，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)。向患者及家屬講解翻身和肢體活動的重要性及方法，患者及家屬能夠掌握正確的操作方法。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識障礙48小時后患者GCS評分由入院時的10分提高至13分，意識狀態(tài)明顯改善，能夠正確回答問題。期間未發(fā)生窒息等并發(fā)癥，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）體液不足的風(fēng)險24小時后患者血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg之間，脈搏維持在90-100次/分；復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.6×1012/L，較入院時有所上升；尿量維持在40-50ml/h，達(dá)到了正常水平，實現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（三）急性疼痛經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者疼痛NRS評分始終控制在3分以下，能夠耐受疼痛，情緒穩(wěn)定，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）氣體交換受損48小時內(nèi)患者呼吸頻率維持在16-20次/分，血氧飽和度保持在95%-98%，未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，實現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥：感染住院期間患者傷口無紅腫、滲液，未出現(xiàn)感染跡象；體溫始終維持在36.0℃-37.0℃之間，未發(fā)生感染，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（六）軀體移動障礙患者住院期間未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥，未受傷肢體活動正常，患者及家屬能夠熟練掌握正確的翻身和肢體活動方法，實現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點急救反應(yīng)迅速，入院后能夠快速對患者進(jìn)行評估和處理，建立靜脈通路、給予氧氣吸入等措施及時，為后續(xù)治療贏得了時間。病情觀察細(xì)致，密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況等，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。護(hù)理措施到位，各項護(hù)理操作嚴(yán)格按照護(hù)理計劃執(zhí)行，如疼痛護(hù)理、感染預(yù)防等措施有效，保證了患者的治療效果。（二）存在的問題與不足在與患者溝通方面，由于患者初期意識模糊，溝通存在一定困難，未能及時了解患者的心理狀態(tài)和需求，心理護(hù)理不夠到位。康復(fù)訓(xùn)練的開展相對較晚，在患者病情穩(wěn)定后，未能更早地進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可能影響患者的康復(fù)進(jìn)程