醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)鎖骨骨折不愈合案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科臨床一線的護(hù)理工作者，我常感慨于骨骼損傷的“脆弱與堅(jiān)韌”——鎖骨，這根橫亙在頸胸交界處的“S”形骨梁，看似纖細(xì)，卻承載著肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與上肢活動(dòng)的樞紐功能。門診中，鎖骨骨折是再常見不過的損傷，尤其好發(fā)于青壯年和兒童，多因摔倒時(shí)肩部著地或直接暴力撞擊所致。多數(shù)患者經(jīng)保守治療（如“8”字繃帶固定）或手術(shù)（鋼板內(nèi)固定）可順利愈合，但約2%-15%的患者會(huì)發(fā)生骨折不愈合（Nonunion），這不僅延長病程，更可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙、慢性疼痛，甚至影響患者的生活質(zhì)量與職業(yè)能力。我曾參與過數(shù)十例鎖骨骨折患者的護(hù)理，但有一位張師傅的病例讓我始終難忘：45歲的建筑工人，因車禍致左鎖骨骨折，初期選擇保守治療，3個(gè)月后復(fù)查仍見斷端間隙、骨痂稀少，最終確診為“鎖骨骨折不愈合”。從他第一次復(fù)診時(shí)攥著X片的手微微發(fā)抖，到術(shù)后康復(fù)時(shí)逐漸舒展的眉頭，這段護(hù)理歷程讓我深刻體會(huì)到：鎖骨骨折不愈合的管理絕非“治骨”這么簡單，而是涉及評估、干預(yù)、心理支持的全周期護(hù)理，更需要我們以“人”為中心，而非僅關(guān)注“病”。02病例介紹病例介紹張師傅，男，45歲，建筑工人，2022年10月因“車禍致左肩部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。急診查體：左鎖骨中1/3處腫脹明顯，可觸及骨擦感，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展僅達(dá)30（健側(cè)90），VAS疼痛評分7分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)7分）。X線示：左鎖骨中1/3段斜形骨折，斷端移位約1.5cm，周圍軟組織腫脹。入院后，患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇保守治療，予“8”字繃帶固定，口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。2周后復(fù)查，患者訴夜間平臥時(shí)疼痛加劇，繃帶壓迫處皮膚發(fā)紅，自行松解過繃帶；6周時(shí)X線顯示斷端對位尚可，但未見明顯骨痂；3個(gè)月時(shí)復(fù)查，患者主訴左肩部“使不上力”，提5kg重物即感疼痛，X線提示斷端硬化、髓腔封閉，骨痂量＜1/3骨折端，診斷為“鎖骨骨折不愈合”。病例介紹2023年1月，患者接受“切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+自體髂骨植骨術(shù)”。術(shù)中見斷端纖維瘢痕組織增生，無骨痂橋接，清除瘢痕后取自體髂骨顆粒植骨，選用3.5mm鎖定鋼板固定。術(shù)后病理回報(bào)：斷端為纖維組織，未見骨母細(xì)胞活躍增生。03護(hù)理評估術(shù)前評估身體狀況：疼痛持續(xù)存在（VAS5分），左肩關(guān)節(jié)外展45、前屈60，三角肌輕度萎縮（周徑較健側(cè)少2cm）；局部皮膚可見繃帶壓痕，無破潰；血常規(guī)、凝血功能正常，骨代謝指標(biāo)（血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶85U/L）未見明顯異常。心理狀態(tài)：患者因3個(gè)月未愈產(chǎn)生明顯焦慮，自述“工地活停了，家里全靠我，這胳膊再不好，一家老小怎么辦？”；睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡4-5小時(shí)），常因疼痛驚醒。社會(huì)支持：妻子陪同就診，文化程度初中，對“骨不愈合”認(rèn)知僅停留在“好得慢”；患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，急于恢復(fù)勞動(dòng)能力。術(shù)后評估術(shù)后第1天：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分），切口敷料干燥，左上肢三角巾懸吊，主訴切口疼痛（VAS4分），肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)不能；術(shù)后3天：切口無滲液，局部輕度腫脹（皮溫正常），可耐受被動(dòng)前屈至30；術(shù)后1周：X線示鋼板位置良好，植骨區(qū)密度均勻；術(shù)后2周：切口甲級愈合，拆線后患者開始嘗試自行進(jìn)食、洗臉等日常活動(dòng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者具體情況，整理如下：01慢性疼痛（術(shù)前）：與骨折不愈合、局部神經(jīng)刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前3個(gè)月持續(xù)疼痛，活動(dòng)后加重）。03焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“多久能干活？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”）。05急性疼痛（術(shù)后）：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS4分，主訴“切口一跳一跳地疼”）。02軀體活動(dòng)障礙：與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：肩關(guān)節(jié)外展＜45，三角肌萎縮）。04護(hù)理診斷知識缺乏（特定）：缺乏鎖骨骨折不愈合的防治及康復(fù)知識（依據(jù)：曾自行松解繃帶，對“骨痂生長”“植骨作用”理解模糊）。潛在并發(fā)癥：切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、深靜脈血栓（DVT）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)（術(shù)后1周）：VAS評分≤3分；切口無感染跡象；患者能復(fù)述康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)。1中期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月）：肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60，前屈達(dá)80；焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。2長期目標(biāo)（術(shù)后3個(gè)月）：X線顯示骨痂橋接，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)80%；患者恢復(fù)部分輕體力勞動(dòng)。3具體措施疼痛管理（急+慢性）急性疼痛（術(shù)后）：采用“多模式鎮(zhèn)痛”：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，之后口服塞來昔布200mgbid；配合冰敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔2小時(shí)）減輕腫脹；指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），減少切口張力；疼痛時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴，播放輕音樂分散注意力。慢性疼痛（術(shù)前）：針對張師傅術(shù)前3個(gè)月的疼痛，除NSAIDs外，教會(huì)其“疼痛日記”記錄法（記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)其疼痛與夜間體位（平臥時(shí)肩部受壓）相關(guān)，指導(dǎo)改用健側(cè)臥位，背部墊軟枕支撐；聯(lián)合康復(fù)科予超短波治療（每日1次，10次為1療程），改善局部血液循環(huán)。具體措施軀體活動(dòng)障礙干預(yù)術(shù)后0-2周（炎癥期）：以“保護(hù)”為主，左上肢三角巾懸吊，避免外展、上舉；指導(dǎo)“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”階梯訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始手指抓握練習(xí)（每日3組，每組10次），第3天增加腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈（每次5秒，10次/組），第5天開始肘關(guān)節(jié)屈伸（主動(dòng)+助力）。術(shù)后2-6周（修復(fù)期）：逐步過渡到肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后2周由治療師輔助完成“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰90，上肢自然下垂畫圈，順時(shí)針、逆時(shí)針各10次/組）；術(shù)后3周增加“爬墻訓(xùn)練”（手指沿墻面緩慢上移，標(biāo)記每日高度）；術(shù)后4周開始“滑輪訓(xùn)練”（雙手拉滑輪繩，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)上舉）。術(shù)后6周后（重建期）：引入抗阻訓(xùn)練：使用彈性繃帶（從1級到3級）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、前屈抗阻練習(xí)，每次15次，3組/日；逐步增加日常生活活動(dòng)（如梳頭、穿脫上衣），鼓勵(lì)患者完成“獨(dú)立刷牙”“端水杯”等任務(wù)，增強(qiáng)信心。具體措施焦慮情緒疏導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)：用X線片結(jié)合手繪示意圖，向患者解釋“骨不愈合”的原因（斷端不穩(wěn)定、血運(yùn)差）及手術(shù)原理（鋼板穩(wěn)定+植骨提供成骨細(xì)胞），強(qiáng)調(diào)“這次手術(shù)就像給種子（骨細(xì)胞）鋪好土壤（穩(wěn)定環(huán)境），接下來需要時(shí)間生長”。社會(huì)支持：邀請張師傅妻子參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其“傾聽比安慰更重要”，鼓勵(lì)患者表達(dá)擔(dān)憂；聯(lián)系同病區(qū)已康復(fù)的鎖骨骨折患者分享經(jīng)歷（如“王大哥術(shù)后4個(gè)月就回工地做輕活了”）。放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；觀察到患者愛聽評書，允許其術(shù)后病房內(nèi)播放，轉(zhuǎn)移注意力。具體措施知識強(qiáng)化術(shù)前教育：用“提問-解答”模式替代單向灌輸：“張師傅，您知道為什么之前保守治療沒長好嗎？”待其回答“可能繃帶松了”后，補(bǔ)充“還有斷端移位大，總在動(dòng)，骨細(xì)胞沒法‘安家’”；發(fā)放圖文手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“禁止提重物”“正確體位”。術(shù)后教育：通過“示范-復(fù)述-反饋”確保掌握：護(hù)士演示三角巾懸吊方法（肩前屈30，肘關(guān)節(jié)90），患者復(fù)述步驟后自己操作，護(hù)士糾正“懸吊過緊會(huì)壓到腋窩血管”；用模型講解鋼板位置，說明“正?；顒?dòng)不會(huì)斷，但別扛50斤的水泥袋”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后每4小時(shí)監(jiān)測體溫，若＞38.5℃且持續(xù)2天需警惕；每日檢查切口（紅腫范圍＞2cm、滲液渾濁、觸痛明顯提示感染）；觀察患者是否有“切口突然更疼”的主訴（感染早期可能表現(xiàn)為疼痛加劇）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后前3天每日1次，之后隔日1次），消毒范圍距切口5cm以上；指導(dǎo)患者避免用手觸摸切口，出汗后及時(shí)更換敷料；若確診感染（如滲出液培養(yǎng)陽性），配合醫(yī)生行切口清創(chuàng)，加強(qiáng)抗生素使用（如頭孢呋辛1.5gq8h）。內(nèi)固定松動(dòng)/斷裂觀察要點(diǎn)：術(shù)后6周內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注，若患者主訴“肩部突然出現(xiàn)銳痛”“活動(dòng)時(shí)聽到‘咔嗒’聲”，需立即復(fù)查X線；避免患者過早進(jìn)行“扛、推、提”等動(dòng)作（如術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止提＞5kg重物）。護(hù)理措施：康復(fù)訓(xùn)練嚴(yán)格遵循“從被動(dòng)到主動(dòng)、從無負(fù)重到輕負(fù)重”原則，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線見骨痂橋接后，再逐步增加負(fù)重；向患者強(qiáng)調(diào)“鋼板是‘助手’，不是‘鐵骨頭’，長好的骨痂才是主力”。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：術(shù)后患者因上肢制動(dòng)，DVT風(fēng)險(xiǎn)雖低于下肢，但仍需警惕：觀察左上肢是否腫脹（周徑較健側(cè)增粗＞2cm）、皮膚發(fā)紺、皮溫升高；詢問患者“胳膊有沒有脹脹的、像綁了繩子一樣？”。護(hù)理措施：術(shù)后即開始“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙下肢交替背伸/跖屈，20次/組，5組/日），促進(jìn)全身血液循環(huán)；左上肢雖制動(dòng)，但鼓勵(lì)手指頻繁活動(dòng)（抓握橡皮球）；對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、吸煙史），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IUqd皮下注射。07健康教育出院前（術(shù)后2周）飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)鈣不等于只喝骨頭湯”，指導(dǎo)每日攝入牛奶500ml+深綠色蔬菜200g+豆制品100g；補(bǔ)充維生素D（每日400IU，可通過曬太陽15分鐘/日或口服補(bǔ)充劑）?；顒?dòng)禁忌：明確“三不”原則：不扛重物（3個(gè)月內(nèi)＜5kg）、不做“過頭頂”動(dòng)作（如擦天花板）、不側(cè)睡壓患肩（可用枕頭墊在背部維持體位）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線；若出現(xiàn)“切口紅腫熱痛”“肩部突發(fā)劇痛”立即就診。出院后1-3個(gè)月康復(fù)進(jìn)階：通過微信視頻隨訪，指導(dǎo)患者在家完成“彈力帶外旋”訓(xùn)練（彈力帶固定于門把，患側(cè)手抓帶，肘部貼緊身體，向外旋轉(zhuǎn)），強(qiáng)調(diào)“動(dòng)作慢、幅度小、有酸感但不疼”。心理支持：了解患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，建議其先從事“看工地材料”等輕體力工作，避免過早負(fù)重影響愈合；鼓勵(lì)加入“骨科康復(fù)群”，與同類患者交流經(jīng)驗(yàn)。出院后3-6個(gè)月勞動(dòng)評估：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線示骨折線模糊、骨痂成熟后，指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)原工作，但前3個(gè)月需“循序漸進(jìn)”（如第一周每日工作4小時(shí)，第二周6小時(shí)，避免連續(xù)彎腰、抬臂）。長期健康管理：提醒患者“鎖骨愈合后也要注意防護(hù)”，騎電動(dòng)車戴護(hù)肩，避免再次摔倒；每年體檢時(shí)關(guān)注骨密度（45歲以上男性已進(jìn)入骨量流失加速期）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理歷程，鎖骨骨折不愈合的管理是“醫(yī)學(xué)技術(shù)+人文關(guān)懷”的雙重實(shí)踐。從最初的焦慮迷茫到術(shù)后康復(fù)的穩(wěn)步推進(jìn)，我們深刻體會(huì)到：早期識別是關(guān)鍵：鎖骨骨折后若6-8周仍無骨痂生長跡象，需警惕不愈合，護(hù)理中應(yīng)關(guān)注患者“疼痛持續(xù)、活動(dòng)無改善”的主訴，及時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整方案。個(gè)性化護(hù)理是核心：張師傅作為建筑工人，對“恢復(fù)勞動(dòng)能力”的需求遠(yuǎn)超一般患者，因此康復(fù)訓(xùn)練需緊扣“實(shí)用性”（如設(shè)計(jì)“模擬搬磚”的輕負(fù)重練習(xí)）。多學(xué)科協(xié)作是保障：與骨科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理醫(yī)生的聯(lián)動(dòng)，讓疼痛管