創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李桂蘭，女性，56歲，退休工人，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）?；颊呶幕潭葹槌踔校t(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1個(gè)月伴活動(dòng)受限”于2025年3月入院。患者無吸煙、飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似關(guān)節(jié)疾病史?；颊呷粘Ｉ钚枰蕾嚬照刃凶?，上下樓梯需家人協(xié)助，自我護(hù)理能力部分缺失，心理狀態(tài)存在焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后影響晚年生活。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未重視，僅自行外用“麝香壯骨膏”緩解癥狀。3年前疼痛頻次增加，行走超過500米即出現(xiàn)明顯疼痛，曾在社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（右膝，早期）”，給予口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g，每日2次）及理療（紅外線照射，每次20分鐘，每日1次）治療，癥狀可暫時(shí)緩解。1個(gè)月前患者因不慎摔倒（右膝著地），隨后右膝關(guān)節(jié)疼痛急劇加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間痛明顯，需服用止痛藥才能入睡，疼痛評分（NRS）最高達(dá)8分；同時(shí)伴右膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，晨起僵硬時(shí)間約30分鐘，行走需雙拐輔助，最多可行走100米，上下樓梯完全無法獨(dú)立完成。為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（右膝，晚期）”收入骨科病房。（三）既往史患者10年前因“車禍致右膝關(guān)節(jié)外傷”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)行X線檢查示“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、脛骨平臺(tái)輕度骨挫傷”，予長腿石膏固定4周，保守治療后癥狀緩解，但此后右膝關(guān)節(jié)偶有輕微酸痛，未規(guī)律隨訪。無手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓132/85mmHg，神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。?？圃u估：右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，雙膝眼消失，關(guān)節(jié)周圍皮膚無破損、皮疹，皮溫37.3℃（左側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫36.5℃）；右膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及髕骨邊緣為重；浮髕試驗(yàn)陽性（按壓髕骨時(shí)有明顯浮動(dòng)感），麥?zhǔn)险麝幮裕ㄅ懦朐掳鍝p傷），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性（排除韌帶損傷）；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限顯著，主動(dòng)屈伸范圍：屈85°（正常參考值135°-150°），伸-18°（正常參考值0°，即完全伸直），被動(dòng)屈伸范圍：屈95°，伸-12°；雙下肢肌力：右膝伸肌肌力4級，屈肌肌力4級，左膝肌力5級；右下肢無明顯肌肉萎縮，小腿周徑（膝下10cm處）：右側(cè)32cm，左側(cè)33cm。其他評估：全身皮膚黏膜完整，無壓瘡；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：（1）右膝關(guān)節(jié)X線片（2025年3月入院當(dāng)日）：示右膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度約1.8mm（正常參考值4-6mm），外側(cè)關(guān)節(jié)間隙約2.5mm；關(guān)節(jié)邊緣可見大量骨贅形成，以股骨內(nèi)髁、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)明顯；軟骨下骨硬化，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)可見小囊狀透亮區(qū)（直徑約0.5cm）；髕骨上緣可見骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄。（2）右膝關(guān)節(jié)MRI（2025年3月入院第2日）：示右膝關(guān)節(jié)軟骨大面積缺損，股骨內(nèi)髁軟骨缺損面積約2.0cm×1.5cm，軟骨厚度最薄處約0.1cm（正常軟骨厚度約1-2mm）；滑膜明顯增生，呈“絨毛樣”改變，厚度約0.8cm；關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，最大深度約2.0cm；內(nèi)側(cè)半月板后角輕度退變，無明顯撕裂；前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶連續(xù)性良好，未見明顯損傷信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（2025年3月入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示無明顯感染及貧血。（2）炎癥指標(biāo)（2025年3月入院當(dāng)日）：血沉（ESR）30mm/h（正常參考值女性0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）22mg/L（正常參考值0-10mg/L），均輕度升高，提示關(guān)節(jié)存在慢性炎癥反應(yīng)。（3）風(fēng)濕免疫指標(biāo)（2025年3月入院第2日）：類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，抗核抗體（ANA）陰性，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。（4）肝腎功能（2025年3月入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），提示肝腎功能正常，為后續(xù)用藥提供安全依據(jù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與右膝關(guān)節(jié)軟骨大面積缺損、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液及骨贅刺激周圍組織有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性鈍痛，NRS評分7-8分，夜間痛明顯，影響睡眠；右膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，主動(dòng)活動(dòng)范圍受限（屈85°，伸-18°）；ESR30mm/h、CRP22mg/L，提示關(guān)節(jié)存在慢性炎癥，進(jìn)一步加重疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙：與右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍縮小及肌肉力量減弱有關(guān)診斷依據(jù)：患者行走需雙拐輔助，最多可行走100米，上下樓梯無法獨(dú)立完成；右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍僅為屈85°、伸-18°，遠(yuǎn)低于正常范圍；右膝伸肌、屈肌肌力4級，較左側(cè)（5級）減弱，無法支撐身體完成正?；顒?dòng)。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者超重（BMI24.8kg/m2）、長期臥床或依賴拐杖行走導(dǎo)致局部皮膚受壓（如髖部、骶尾部、手掌）有關(guān)診斷依據(jù)：患者因疼痛長期保持右側(cè)臥位，右髖部皮膚受壓時(shí)間較長；行走時(shí)雙拐手柄持續(xù)壓迫手掌皮膚；患者BMI超重，增加了局部皮膚的壓力，且自我護(hù)理能力部分缺失，無法及時(shí)調(diào)整體位，易導(dǎo)致皮膚缺血、缺氧，增加壓瘡或皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與疾病遷延不愈（5年病史）、晚期癥狀加重（疼痛劇烈、活動(dòng)受限）及擔(dān)心預(yù)后（影響日常生活、需手術(shù)治療）有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)表現(xiàn)為情緒緊張，反復(fù)詢問“我的腿還能好嗎”“是不是要做手術(shù)”；夜間入睡困難（除疼痛因素外，自述“想太多睡不著”）；家屬反映患者近期脾氣暴躁，對治療配合度下降，不愿主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。（五）知識(shí)缺乏：與患者文化程度較低（初中）、未接受過系統(tǒng)疾病知識(shí)宣教有關(guān)，缺乏創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期治療、用藥及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)診斷依據(jù)：患者5年前出現(xiàn)癥狀時(shí)未及時(shí)規(guī)范治療，僅自行外用藥物；入院時(shí)對“玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射”的作用、注意事項(xiàng)完全不了解，詢問“打針能治好嗎”；對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心“動(dòng)多了會(huì)更痛”，拒絕主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與右膝關(guān)節(jié)夜間痛、焦慮情緒有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴夜間因膝關(guān)節(jié)疼痛頻繁醒來，每晚睡眠時(shí)間僅4-5小時(shí)，且睡眠質(zhì)量差；白天精神略顯疲憊，注意力不集中；自述“一到晚上就擔(dān)心腿痛，越想越睡不著”，存在疼痛與焦慮相互影響導(dǎo)致睡眠障礙的情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）疼痛管理：患者右膝關(guān)節(jié)疼痛得到有效控制，NRS評分降至4分以下，夜間痛緩解，可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上。活動(dòng)能力：患者可借助助行器獨(dú)立行走150米，右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍改善至屈95°、伸-10°，右膝肌力維持4級且無明顯疲勞感。皮膚保護(hù)：患者受壓部位皮膚（髖部、骶尾部、手掌）無發(fā)紅、破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表（Braden量表）評分維持在18分以上（低風(fēng)險(xiǎn)）。情緒改善：患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評量表）評分從入院時(shí)的65分降至50分以下，主動(dòng)與護(hù)士溝通治療方案，配合度提高。知識(shí)掌握：患者能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期的發(fā)病原因、當(dāng)前治療方案（如藥物、注射治療），掌握2-3項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的正確方法及注意事項(xiàng)。睡眠改善：患者夜間睡眠時(shí)間延長至6-7小時(shí)，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，無因疼痛或焦慮導(dǎo)致的中途醒來。（二）長期目標(biāo)（入院8-14天，出院前）疼痛管理：患者右膝關(guān)節(jié)NRS評分穩(wěn)定在3分以下，可耐受日常活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食），無需依賴強(qiáng)效止痛藥?；顒?dòng)能力：患者可借助手杖獨(dú)立行走300米，上下樓梯（單層）可扶扶手獨(dú)立完成；右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍達(dá)屈105°、伸-5°，右膝肌力恢復(fù)至4+級，可完成直腿抬高、靠墻靜蹲等動(dòng)作。皮膚保護(hù)：患者掌握自我皮膚護(hù)理方法，出院時(shí)全身皮膚完整，無壓瘡或皮膚破損，Braden量表評分≥20分。情緒改善：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分≤45分，能積極面對疾病，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，對預(yù)后有合理預(yù)期。知識(shí)掌握：患者及家屬能完整掌握出院后用藥方法（劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)觀察）、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（每日次數(shù)、強(qiáng)度）及應(yīng)急處理措施（如疼痛突然加重、皮膚發(fā)紅時(shí)的處理）。睡眠改善：患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時(shí)間7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，白天精力充沛，無明顯疲勞感。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，于餐后30分鐘服用，避免空腹刺激胃腸道。用藥前向患者講解藥物作用（抗炎、鎮(zhèn)痛）及可能的不良反應(yīng)（如胃痛、惡心、頭暈），告知患者若出現(xiàn)胃部不適需及時(shí)告知護(hù)士，不可自行停藥或加藥。每日觀察患者胃腸道反應(yīng)，入院期間患者未出現(xiàn)胃痛、惡心等癥狀。（2）關(guān)節(jié)腔注射治療護(hù)理：入院第3日遵醫(yī)囑行右膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射液（2ml）注射。注射前協(xié)助患者取仰臥位，右膝屈曲30°，常規(guī)消毒膝關(guān)節(jié)周圍皮膚（范圍直徑≥15cm），配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉（2%利多卡因0.5ml），減輕注射時(shí)疼痛；注射過程中觀察患者面色、表情，詢問有無不適，患者訴“輕微酸脹”，無明顯疼痛；注射后用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出血，并用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)（松緊度以能伸入一指為宜），指導(dǎo)患者24小時(shí)內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)（如爬樓梯、下蹲），保持穿刺點(diǎn)干燥，避免沾水。注射后第2日，患者主訴膝關(guān)節(jié)“酸脹感減輕，活動(dòng)時(shí)疼痛緩解”，NRS評分從6分降至4分。（3）阿片類藥物備用：因患者夜間痛明顯，遵醫(yī)囑備用鹽酸羥考酮緩釋片（10mg/片），告知患者僅在NRS評分≥5分時(shí)服用，且需整片吞服，不可掰開或咀嚼。入院第1-2夜，患者NRS評分分別為7分、6分，各服用1次，服藥后30分鐘疼痛緩解，未出現(xiàn)頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。物理因子治療護(hù)理：（1）冷敷護(hù)理：入院前3天（急性期，關(guān)節(jié)腫脹、皮溫高），給予右膝關(guān)節(jié)冷敷治療。使用醫(yī)用冰袋（溫度0-4℃），用無菌毛巾包裹后敷于膝關(guān)節(jié)前側(cè)及內(nèi)側(cè)，每次15-20分鐘，每日3次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、晚上8點(diǎn)）。冷敷前測量皮溫（37.3℃），冷敷后再次測量（36.8℃），觀察皮膚顏色，確保無蒼白、發(fā)紫等凍傷跡象?；颊叻答仭袄浞蠛蟾杏X膝蓋沒那么脹了，疼痛也輕一點(diǎn)”。（2）熱敷護(hù)理：入院第4天起（慢性期，腫脹減輕、皮溫正常），改為熱敷治療。使用醫(yī)用熱敷袋（溫度50-55℃），包裹毛巾后敷于膝關(guān)節(jié)，每次20-25分鐘，每日2次（上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)）。熱敷時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位，避免熱敷袋移位燙傷皮膚，熱敷后指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，利用熱敷后的肌肉放松狀態(tài)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。疼痛評估與記錄：采用NRS評分法，每日早晚各評估1次疼痛（晨起空腹、睡前），若患者出現(xiàn)疼痛加重及時(shí)復(fù)評。記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（如活動(dòng)、體位）及緩解措施的效果。入院第1天NRS評分7分，第3天（注射玻璃酸鈉后）降至4分，第7天降至3分，第14天（出院前）穩(wěn)定在2-3分。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：（1）臥床期間：協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位（避免右側(cè)臥位壓迫右膝），在右膝關(guān)節(jié)下方墊一薄枕（高度約5cm），使膝關(guān)節(jié)保持微屈（15-20°），減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；在右小腿下方墊軟枕，抬高小腿15°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉右膝關(guān)節(jié)，防止疼痛加重。（2）坐位時(shí)：指導(dǎo)患者選擇高度適宜的座椅（椅面高度約45cm，與患者膝蓋平齊），避免坐矮凳（低于30cm），防止膝關(guān)節(jié)過度屈曲加重疼痛；坐下時(shí)先將右膝緩慢伸直，用左手支撐座椅扶手，緩慢坐下，避免突然下蹲；坐位時(shí)在右膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)舒適體位?？祻?fù)訓(xùn)練護(hù)理：（1）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（入院第1-3天）：由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次訓(xùn)練前先進(jìn)行熱敷（急性期為冷敷），訓(xùn)練時(shí)一手托住患者右膝后方，另一手握住右踝部，緩慢將膝關(guān)節(jié)從伸-18°屈至90°，停留3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次，每日2次。訓(xùn)練過程中觀察患者表情，詢問疼痛情況，若NRS評分≥4分則暫停訓(xùn)練，調(diào)整動(dòng)作幅度。入院第3天，患者右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸范圍改善至屈95°、伸-12°。（2）主動(dòng)肌力訓(xùn)練（入院第4-7天）：①直腿抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，雙腿伸直，雙手放在身體兩側(cè)，緩慢抬高右下肢至30°，保持膝關(guān)節(jié)伸直，停留5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組。訓(xùn)練前示范動(dòng)作要領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)“抬高時(shí)避免腰部用力，若出現(xiàn)膝蓋疼痛則降低抬高高度”。患者初始訓(xùn)練時(shí)僅能抬高至20°，且堅(jiān)持2秒，經(jīng)3天訓(xùn)練后可抬高至30°，堅(jiān)持5秒。②股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取仰臥位，右膝伸直，緩慢收縮股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌肉），使髕骨向上移動(dòng)，停留5秒后放松，每組15次，每日3組。訓(xùn)練時(shí)用手觸摸患者股四頭肌，確認(rèn)肌肉收縮有效，避免患者僅用腿部其他肌肉代償。（3）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與行走訓(xùn)練（入院第8-14天）：①膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥位，自主將右膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲至最大角度，停留5秒后緩慢伸直，每組12次，每日2次。入院第10天，患者右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍達(dá)屈100°、伸-8°；第14天達(dá)屈105°、伸-5°。②行走訓(xùn)練：入院第8天開始，指導(dǎo)患者借助助行器（四腳助行器）行走，初始訓(xùn)練在室內(nèi)進(jìn)行，每次行走10分鐘，每日2次，行走速度控制在每分鐘30-40步，避免過快。訓(xùn)練時(shí)護(hù)士在患者右側(cè)陪伴，一手扶患者右肘，另一手在患者右膝后方保護(hù)，防止患者摔倒。入院第10天，患者可借助助行器行走200米；第12天改為借助手杖行走，每次行走15分鐘，每日2次；第14天可借助手杖獨(dú)立行走300米，上下單層樓梯可扶扶手獨(dú)立完成。（4）訓(xùn)練強(qiáng)度調(diào)整：根據(jù)患者耐受情況調(diào)整訓(xùn)練量，若訓(xùn)練后患者NRS評分升高≥2分或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹加重，則減少訓(xùn)練次數(shù)或降低訓(xùn)練強(qiáng)度。入院第9天，患者因增加行走訓(xùn)練時(shí)間至20分鐘，出現(xiàn)右膝NRS評分從3分升至5分，遂將行走時(shí)間調(diào)整為15分鐘，次日疼痛恢復(fù)至3分。輔助器具使用指導(dǎo)：（1）拐杖使用：入院初期患者使用雙拐，指導(dǎo)患者“雙手握住拐杖手柄，拐杖高度調(diào)整為腋下距拐杖頂端2-3指，手柄高度與髖關(guān)節(jié)平齊”；行走時(shí)遵循“拐杖-右足-左足”的步態(tài)，避免“拐杖與右足同時(shí)著地”，防止右膝受力過大。每日檢查患者手掌及腋下皮膚，觀察有無壓紅，若出現(xiàn)手掌壓紅，在拐杖手柄處包裹軟海綿，減輕壓力。（2）手杖使用：入院第12天患者改用手杖，指導(dǎo)患者將手杖握于左手（健側(cè)），行走時(shí)“手杖-右足”同時(shí)著地，左足隨后跟進(jìn)，利用手杖支撐身體重量，減輕右膝負(fù)荷。訓(xùn)練患者上下樓梯時(shí)“上樓梯先邁左足，手杖與右足隨后；下樓梯先邁右足，手杖與左足隨后”，避免右膝過度用力。（三）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：入院當(dāng)日使用Braden量表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，評分17分（中度風(fēng)險(xiǎn)），此后每日評估1次。評估內(nèi)容包括感知能力（4分，患者對疼痛感知正常）、潮濕程度（3分，皮膚偶有潮濕）、活動(dòng)能力（2分，需借助助行器行走）、移動(dòng)能力（2分，需協(xié)助翻身）、營養(yǎng)狀況（3分，營養(yǎng)中等）、摩擦力和剪切力（3分，需協(xié)助轉(zhuǎn)移）。針對中度風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)性化皮膚護(hù)理方案。局部皮膚護(hù)理：（1）受壓部位護(hù)理：每日早晚用溫水擦拭患者髖部、骶尾部、手掌等受壓部位，擦拭后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦皮膚；在右髖部、骶尾部涂抹潤膚露（含凡士林成分），保持皮膚滋潤，增強(qiáng)皮膚屏障功能。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用“軸式翻身法”，避免拖、拉、推等動(dòng)作損傷皮膚；翻身時(shí)檢查受壓部位皮膚顏色、溫度，若出現(xiàn)發(fā)紅（壓紅面積＜2cm×2cm），則增加翻身頻率至每1.5小時(shí)1次，并在發(fā)紅部位貼水膠體敷料（透明貼），促進(jìn)局部血液循環(huán)。入院期間患者右髖部曾出現(xiàn)1次輕度發(fā)紅（面積1.5cm×1.5cm），經(jīng)上述處理后24小時(shí)內(nèi)消退，無皮膚破損。（2）拐杖/手杖接觸部位護(hù)理：每日檢查患者手掌皮膚，若出現(xiàn)壓紅或壓痛，在拐杖/手杖手柄處包裹2cm厚的軟海綿，并指導(dǎo)患者每行走30分鐘休息5分鐘，避免手掌長時(shí)間受壓。入院第5天，患者反映“左手掌有點(diǎn)痛”，檢查發(fā)現(xiàn)手掌有2cm×1cm壓紅，包裹海綿后疼痛緩解，后續(xù)未再出現(xiàn)類似情況。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師溝通，為患者制定高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃，如每日攝入雞蛋1個(gè)、牛奶250ml、瘦肉50g（如雞肉、魚肉）、新鮮蔬菜300g（如菠菜、西蘭花）、水果200g（如蘋果、香蕉），保證蛋白質(zhì)攝入（每日1.2-1.5g/kg體重），促進(jìn)皮膚修復(fù)。每日詢問患者飲食情況，記錄進(jìn)食量，患者入院期間飲食規(guī)律，無挑食、偏食，體重維持在62kg左右。（四）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)心理評估：入院當(dāng)日采用SAS量表對患者進(jìn)行焦慮評估，評分65分（中度焦慮），此后每3天評估1次。通過與患者一對一溝通，了解焦慮原因：主要擔(dān)心“關(guān)節(jié)疼痛無法緩解”“需要手術(shù)且術(shù)后恢復(fù)差”“給家人添麻煩”。心理疏導(dǎo)：（1）建立信任關(guān)系：每日安排15-20分鐘與患者溝通，傾聽患者的擔(dān)憂，用“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心疼痛一直不好”“很多患者剛開始都和你一樣擔(dān)心手術(shù)，后來恢復(fù)得很好”等語言共情患者，避免否定患者的情緒（如“別擔(dān)心，沒事的”）。（2）疾病知識(shí)宣教：用通俗易懂的語言向患者講解創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期的治療方案（如玻璃酸鈉注射可潤滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦，康復(fù)訓(xùn)練可改善活動(dòng)度），展示同類患者的康復(fù)案例（如“去年有位阿姨和你情況差不多，經(jīng)過治療后現(xiàn)在能自己買菜做飯了”），幫助患者建立治療信心。針對患者擔(dān)心的手術(shù)問題，邀請主治醫(yī)生向患者講解“目前先保守治療，若保守治療無效再考慮手術(shù)（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），且手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后能明顯改善生活質(zhì)量”，緩解患者對手術(shù)的恐懼。（3）家庭支持干預(yù)：與患者家屬溝通，告知家屬“患者當(dāng)前需要家人的鼓勵(lì)和陪伴，避免說‘你怎么這么沒用’‘治了這么久還不好’等話”，指導(dǎo)家屬多與患者交流，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如在家屬陪伴下行走），讓患者感受到家庭支持。入院第7天，患者家屬反饋“患者現(xiàn)在愿意和我們說心里話了，不像之前那樣暴躁了”。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次（上午10點(diǎn)、晚上8點(diǎn)），每次10分鐘。訓(xùn)練方法：取仰臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒（腹部鼓起），屏住呼吸2秒，緩慢呼氣6秒（腹部收縮），重復(fù)10-15次。訓(xùn)練時(shí)護(hù)士在旁指導(dǎo)，幫助患者調(diào)整呼吸節(jié)奏，患者反饋“做深呼吸后感覺心里沒那么慌了，晚上入睡也容易一點(diǎn)”。入院第10天，患者SAS評分降至48分（輕度焦慮）；第14天降至42分（無明顯焦慮）。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)個(gè)性化宣教方案：根據(jù)患者初中文化程度，采用“口頭講解+圖文手冊+動(dòng)作示范”的方式進(jìn)行宣教，避免使用專業(yè)術(shù)語（如將“軟骨缺損”改為“關(guān)節(jié)里的‘保護(hù)墊’磨薄了”），確?；颊呃斫狻Ｐ虄?nèi)容分3個(gè)模塊：疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，每日安排1個(gè)模塊，每次20分鐘。具體宣教內(nèi)容與方法：（1）疾病知識(shí)宣教（入院第2天）：用簡單易懂的語言講解創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病因（“你10年前膝關(guān)節(jié)受傷，后來關(guān)節(jié)里的‘保護(hù)墊’慢慢磨損，就像鞋子底磨破了一樣，走路就會(huì)痛”）、晚期癥狀（“現(xiàn)在關(guān)節(jié)間隙變窄、長了‘小骨頭’，所以疼痛和活動(dòng)受限更明顯”）及治療目標(biāo)（“目前治療主要是減輕疼痛、改善活動(dòng)能力，讓你能正常生活”）。發(fā)放圖文手冊（含膝關(guān)節(jié)解剖圖、疾病發(fā)展過程圖），逐圖向患者講解，講解后讓患者復(fù)述“我的病是怎么來的”，患者能準(zhǔn)確說出“10年前受傷，關(guān)節(jié)里的‘墊子’磨破了”，表明理解。（2）用藥知識(shí)宣教（入院第4天）：向患者講解所用藥物的名稱（塞來昔布、玻璃酸鈉）、作用（“塞來昔布是消炎止痛藥，玻璃酸鈉是給關(guān)節(jié)‘加油’的”）、用法用量（“塞來昔布每天2次，每次1粒，飯后吃；玻璃酸鈉每周打1針，共打5針”）及不良反應(yīng)（“塞來昔布可能會(huì)讓胃不舒服，玻璃酸鈉打完后膝蓋可能有點(diǎn)脹”）。發(fā)放用藥卡片，上面注明藥物名稱、用法、不良反應(yīng)及應(yīng)急電話，讓患者隨身攜帶。宣教后讓患者復(fù)述“塞來昔布怎么吃”，患者能準(zhǔn)確回答“每天2次，每次1粒，飯后吃”，并指出卡片上的應(yīng)急電話。（3）康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)宣教（入院第6天）：針對直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸、行走訓(xùn)練3項(xiàng)核心訓(xùn)練，護(hù)士先進(jìn)行動(dòng)作示范，然后指導(dǎo)患者模仿，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如患者初始直腿抬高時(shí)腰部用力，護(hù)士指導(dǎo)“腰部貼緊床面，只用腿用力”）。發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間表（“直腿抬高每天3組，每組10次；行走每天2次，每次15分鐘”），讓家屬協(xié)助監(jiān)督。宣教后讓患者獨(dú)立完成直腿抬高動(dòng)作，動(dòng)作規(guī)范，能說出“每次抬高停留5秒”，表明掌握。知識(shí)掌握評估：每日宣教后采用“提問+動(dòng)作演示”的方式評估患者掌握情況，若未掌握則重復(fù)講解，直至掌握。入院第14天，對患者及家屬進(jìn)行綜合評估，患者能準(zhǔn)確復(fù)述用藥方法、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，家屬能說出“出院后如果膝蓋突然很痛，要先休息，然后打電話給醫(yī)生”，表明知識(shí)掌握良好。（六）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)疼痛相關(guān)睡眠干預(yù)：通過上述疼痛護(hù)理措施（藥物、物理治療）控制疼痛，確?；颊咭归gNRS評分≤3分，減少疼痛對睡眠的影響。夜間巡視時(shí)（每4小時(shí)1次），若患者因疼痛醒來，及時(shí)評估NRS評分，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予備用止痛藥（如鹽酸羥考酮），避免疼痛持續(xù)影響睡眠。睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光（開地?zé)簦瑴囟瓤刂圃?2-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡（患者無飲茶、咖啡習(xí)慣），睡前1小時(shí)避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)（如康復(fù)訓(xùn)練），可進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘）或聽輕柔音樂，促進(jìn)睡眠。焦慮相關(guān)睡眠干預(yù)：通過心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練緩解患者焦慮情緒，減少“思慮過度”對睡眠的影響。睡前協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，幫助患者平復(fù)情緒，患者反饋“做了深呼吸后，腦子沒那么多想法了，很快就能睡著”。睡眠監(jiān)測：每日詢問患者夜間睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、中途醒來次數(shù)，記錄睡眠日志。入院第1天，患者睡眠時(shí)間4小時(shí)，入睡時(shí)間60分鐘，中途醒來3次；第7天，睡眠時(shí)間6.5小時(shí)，入睡時(shí)間30分鐘，中途醒來1次；第14天，睡眠時(shí)間7.5小時(shí)，入睡時(shí)間20分鐘，中途未醒來，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院14天期間，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：疼痛方面，NRS評分從入院時(shí)的7-8分降至出院前的2-3分，夜間痛緩解，睡眠恢復(fù)正常；活動(dòng)能力方面，右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍從屈85°、伸-18°改善至屈105°、伸-5°，可借助手杖獨(dú)立行走300米，上下單層樓梯可獨(dú)立完成；皮膚方面，全身皮膚完整，無壓瘡或皮膚破損，Braden量表評分從17分升至21分；情緒方面，SAS評分從65分降至42分，焦慮情緒明顯緩解，主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練；知識(shí)方面，患者及家屬能準(zhǔn)確掌握疾病知識(shí)、用藥方法及康復(fù)計(jì)劃；睡眠方面，睡眠時(shí)間從4小時(shí)延長至7.5小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者急性期（腫脹、皮溫高）與慢性期（腫脹減輕、皮溫正常）的不同特點(diǎn)，分別采用冷敷、熱敷物理治療，配合藥物與關(guān)節(jié)腔注射，形成“藥物+物理+侵入性治療”的綜合疼痛管理方案，疼痛控制效果顯著，患者NRS評分持續(xù)下降，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?？祻?fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練，從肌力訓(xùn)練到行走訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受情況逐步調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，避免因訓(xùn)練過度導(dǎo)致疼痛加重。例如，患者入院初期僅能被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，經(jīng)14天訓(xùn)練后可主動(dòng)完成屈伸動(dòng)作并獨(dú)立行走，訓(xùn)練效果明顯且安全。心理護(hù)理與知識(shí)宣教結(jié)合：在緩解患者焦慮情緒的同時(shí)，同步進(jìn)行知識(shí)宣教，讓患者在了解疾病的基礎(chǔ)上建立治療信心，提高治療配合度。例如，患者因擔(dān)心手術(shù)而焦慮，通過醫(yī)生講解手術(shù)知識(shí)、展示康復(fù)案例，既緩解了焦慮，又讓患者了解了治療方案，主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練。（三）護(hù)理過程中的不足康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化調(diào)整不足：入院第9天，患者因行走訓(xùn)練時(shí)間從15分鐘增加至20分鐘，出現(xiàn)疼痛加重（NRS評分從3分升至5分），雖及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間，但反映出在制定訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，未充分考慮患者個(gè)體耐受差異（患者超重，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷較大，對行走訓(xùn)練的耐受度低于普通患者），訓(xùn)練強(qiáng)度調(diào)整過于機(jī)械，未結(jié)合患者實(shí)時(shí)疼痛反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整。出院準(zhǔn)備不足：入院第14天（出院當(dāng)日），