醫(yī)學(xué)冠心病IVUS診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作12年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸IVUS（血管內(nèi)超聲）時的震撼——當(dāng)冠脈造影顯示“左前降支中段70%狹窄”的報告擺在面前時，我們總習(xí)慣說“臨界病變，可放可不放”；但I(xiàn)VUS導(dǎo)管探入血管的那一刻，屏幕上清晰的斑塊形態(tài)、纖維帽厚度、管腔面積數(shù)據(jù)，讓原本模糊的決策突然有了“刻度”。這種從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)測量”的轉(zhuǎn)變，不僅改變了醫(yī)生的診療策略，更讓我們護(hù)理團(tuán)隊意識到：面對冠心病患者，我們需要更深入地理解IVUS在診療中的核心價值，才能為患者提供更精準(zhǔn)的護(hù)理支持。冠心病是我國居民致死、致殘的首要病因之一，而介入治療（PCI）是改善心肌缺血的關(guān)鍵手段。但傳統(tǒng)冠脈造影（CAG）僅能顯示管腔的二維投影，對斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)類型（正性/負(fù)性重構(gòu)）、支架貼壁情況等關(guān)鍵信息“視而不見”。前言IVUS作為“血管內(nèi)的眼睛”，通過高頻超聲成像，能提供血管壁的斷層圖像，測量管腔面積、斑塊負(fù)荷、鈣化程度等參數(shù)，直接指導(dǎo)支架大小選擇、優(yōu)化貼壁、識別易損斑塊，甚至預(yù)測術(shù)后再狹窄風(fēng)險。這些數(shù)據(jù)不僅是醫(yī)生的“決策工具”，更是我們護(hù)理評估、并發(fā)癥預(yù)防的“隱形指南”。今天，我將以2023年6月收治的一例冠心病患者為例，結(jié)合IVUS診療全過程，與大家分享護(hù)理實踐中的思考與經(jīng)驗。希望通過這個案例，能讓更多護(hù)理同仁理解：IVUS不僅是技術(shù)的升級，更是“以患者為中心”理念的延伸——當(dāng)我們能“看到”血管內(nèi)的真實狀態(tài)，就能更精準(zhǔn)地預(yù)判風(fēng)險、制定護(hù)理方案，真正實現(xiàn)“從治療到照護(hù)”的全鏈條守護(hù)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，58歲，主訴“活動后胸痛1月，加重3天”于2023年6月12日收入我科?，F(xiàn)病史患者1月前無誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未重視；3天前爬2層樓即發(fā)作，伴左肩放射痛、冷汗，含服硝酸甘油10分鐘緩解，遂就診。既往史高血壓病史8年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L；吸煙史30年（20支/日），未戒；否認(rèn)冠心病家族史。入院查體T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/90mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹現(xiàn)病史軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查心電圖：竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04），CK-MB15U/L（正常＜25）；冠脈造影（CAG）：左前降支（LAD）中段局限性狹窄約70%，TIMI血流3級；左回旋支（LCX）、右冠（RCA）未見明顯狹窄；IVUS檢查（術(shù)中）：LAD中段最小管腔面積（MLA）3.2mm2（臨界值＜4.0mm2），斑塊負(fù)荷78%，偏心性斑塊，纖維帽厚度約0.3mm（＜0.7mm提示易損），血管正性重構(gòu)（外彈力膜面積14.5mm2）?，F(xiàn)病史診療決策結(jié)合IVUS結(jié)果，患者LAD中段斑塊負(fù)荷重、纖維帽?。ㄒ讚p斑塊），MLA已達(dá)臨界值（3.2mm2），具備PCI指征。術(shù)中植入2.75×24mm藥物洗脫支架（DES），術(shù)后IVUS驗證支架膨脹良好（支架內(nèi)最小面積5.8mm2），無貼壁不良或邊緣夾層。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者入院到術(shù)后出院，我們通過“動態(tài)、多維度”的評估，精準(zhǔn)捕捉護(hù)理需求。生理評估癥狀與體征：入院時主訴活動后胸痛，NRS疼痛評分3分（靜息0分，活動后3分）；血壓140/90mmHg（偏高），心率78次/分（正常）；雙下肢無水腫，無呼吸困難等心功能不全表現(xiàn)。疾病風(fēng)險：高血壓、糖尿病、吸煙史均為冠心病高危因素；IVUS顯示易損斑塊，提示近期有斑塊破裂、血栓形成風(fēng)險；術(shù)后支架內(nèi)血栓風(fēng)險需重點關(guān)注。治療相關(guān)評估：PCI術(shù)后需評估穿刺點（橈動脈）情況（無滲血、血腫）、肢體血運(yùn)（橈動脈搏動、指端顏色）；抗凝/抗血小板治療（替格瑞洛+阿司匹林）的出血風(fēng)險（牙齦、皮膚、消化道）；對比劑腎病風(fēng)險（患者糖尿病史，需監(jiān)測尿量、血肌酐）。心理評估患者入院時反復(fù)詢問：“這個斑塊是不是隨時會破？”“支架會不會掉？”“以后還能爬樓梯嗎？”表現(xiàn)出明顯的焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分12分，輕度焦慮）。其妻子陪同，但因患者長期吸煙未戒，兩人曾多次爭吵，家庭支持存在潛在矛盾。社會支持評估患者為退休工人，醫(yī)保覆蓋，經(jīng)濟(jì)壓力較??；子女在外地工作，主要由妻子照顧；對疾病認(rèn)知停留在“胸痛就是心臟病”，缺乏對斑塊、支架、術(shù)后管理的具體認(rèn)識。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血、易損斑塊刺激有關(guān)（依據(jù)：活動后胸骨后悶痛，NRS評分3分）；2活動無耐力：與心肌氧供需失衡、焦慮導(dǎo)致活動意愿下降有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓誘發(fā)胸痛，主動減少活動）；3焦慮：與疾病不確定性、對IVUS/PCI治療的認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問風(fēng)險，HAMA評分12分）；4潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓：與易損斑塊殘留、抗血小板治療依從性風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：IVUS提示易損斑塊，術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板）；5護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：對比劑腎?。–IN）：與糖尿病史、對比劑使用有關(guān)（依據(jù)：糖尿病5年，術(shù)中使用對比劑150ml）；知識缺乏（特定的）：缺乏冠心病二級預(yù)防、IVUS檢查意義、術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者提問集中于“風(fēng)險”而非“管理”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛：3日內(nèi)靜息及低強(qiáng)度活動（如平地慢走）時無胸痛，NRS評分≤1分措施：監(jiān)測：每4小時評估胸痛發(fā)作時間、性質(zhì)、誘因、緩解方式，記錄NRS評分；用藥：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（發(fā)作時），觀察3分鐘內(nèi)是否緩解；體位：胸痛發(fā)作時協(xié)助取半臥位，減少回心血量；誘因控制：指導(dǎo)避免飽餐、用力排便、情緒激動（如與妻子溝通時保持平和）。（二）活動無耐力：術(shù)后3日可完成床邊洗漱（5分鐘）、室內(nèi)慢走10米無不適措施：運(yùn)動評估：術(shù)后24小時內(nèi)臥床，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（每小時5分鐘）；術(shù)后24小時后逐步坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（每次5分鐘，每日3次）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測：活動時同步監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（不超過160/100mmHg）及有無胸痛；心理支持：鼓勵患者“小步前進(jìn)”，肯定每一次進(jìn)步（如“今天走了10米，比昨天多了5米，很棒！”）。（三）焦慮：3日內(nèi)HAMA評分≤7分，能說出2項緩解焦慮的方法措施：認(rèn)知干預(yù)：用IVUS圖像向患者解釋“斑塊位置、支架如何覆蓋易損區(qū)域”（指著屏幕說：“您看，這個支架像小彈簧一樣撐在血管里，把最危險的斑塊‘保護(hù)’起來了”）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘；家庭支持：與患者妻子溝通，建議“少指責(zé)吸煙史，多關(guān)注當(dāng)前康復(fù)”（如“現(xiàn)在幫他記服藥時間，比說‘早讓你戒’更有用”）。潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓（術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生率＜1%）措施：用藥管理：嚴(yán)格按時間服用替格瑞洛（90mgbid）、阿司匹林（100mgqd），觀察有無牙齦出血、黑便（術(shù)后每日詢問）；癥狀監(jiān)測：重點觀察突發(fā)胸痛（持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解）、出汗、惡心，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生；依從性教育：強(qiáng)調(diào)“漏服1次抗血小板藥，血栓風(fēng)險增加3倍”，指導(dǎo)設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥。潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓（術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生率＜1%）（五）潛在并發(fā)癥：對比劑腎?。ㄐg(shù)后72小時血肌酐升高＜25%）措施：水化治療：術(shù)后6小時內(nèi)靜脈輸注0.9%氯化鈉1ml/kg/h（患者體重70kg，約70ml/h）；尿量監(jiān)測：記錄每小時尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），術(shù)后24小時總尿量＞1500ml；血肌酐監(jiān)測：術(shù)后24小時、48小時復(fù)查血肌酐（基線78μmol/L，術(shù)后48小時89μmol/L，未達(dá)CIN標(biāo)準(zhǔn)）。（六）知識缺乏：出院前能復(fù)述“3個1”（每日100mg阿司匹林、90mg替格瑞洛2次、監(jiān)測血壓1次）、“2個避免”（避免飽餐、用力排便）、“1個目標(biāo)”（空腹血糖潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓（術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生率＜1%）＜7mmol/L）措施：圖文教育：制作“術(shù)后管理卡”（正面：用藥時間、劑量；背面：危險信號、復(fù)診時間）；情景模擬：提問“如果今天忘記早上的替格瑞洛，下午能補(bǔ)嗎？”（正確回答：可以，但下次按原時間服用，不可加倍）；家屬參與：妻子參與教育，要求“每天提醒他測血糖，記在本子上”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理IVUS診療雖能優(yōu)化PCI效果，但操作本身（如導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管）、對比劑使用、術(shù)后抗栓治療等仍可能引發(fā)并發(fā)癥。結(jié)合本例，我們重點關(guān)注以下3類：血管損傷（IVUS導(dǎo)管導(dǎo)致）21IVUS導(dǎo)管外徑約0.9mm（2.7F），理論上血管損傷風(fēng)險低，但本例患者LAD存在正性重構(gòu)（血管擴(kuò)張），導(dǎo)管通過時可能刺激血管痙攣。護(hù)理：術(shù)中密切觀察患者主訴，及時通知醫(yī)生（可予硝酸甘油200μg冠脈內(nèi)注射緩解痙攣）；術(shù)后穿刺點加壓包扎（橈動脈止血器），每2小時放松1次（每次1圈），避免過度壓迫。觀察：術(shù)中患者若訴“胸痛加重”，需警惕血管痙攣；術(shù)后若穿刺側(cè)肢體（橈動脈）出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚蒼白、橈動脈搏動減弱，提示可能血栓形成。3對比劑腎?。–IN）患者有糖尿病史（對比劑腎病高危因素），術(shù)中使用對比劑150ml（＜300ml為低風(fēng)險，但需警惕）。觀察：術(shù)后24-72小時尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L。護(hù)理：除水化治療外，指導(dǎo)患者術(shù)后6小時內(nèi)飲水800-1000ml（無心衰者），避免飲用咖啡、濃茶（可能影響尿量判斷）。支架內(nèi)血栓（IST）本例患者IVUS顯示易損斑塊（纖維帽?。?，術(shù)后30天內(nèi)為血栓高發(fā)期。觀察：突發(fā)劇烈胸痛（與術(shù)前性質(zhì)不同，更劇烈、持續(xù)更久）、心電圖ST段抬高、心肌酶升高。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)抗血小板治療的“絕對依從性”，甚至具體到“如果漏服，2小時內(nèi)補(bǔ)服，超過2小時就按下次時間服用，不要加倍”；教會患者及家屬識別“危險信號”（如夜間痛醒、休息時胸痛），一旦出現(xiàn)立即撥打120。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“以患者需求為中心”的雙向溝通。本例患者出院前，我們通過“分段教育”（入院-術(shù)前-術(shù)后-出院）確保知識“入腦入心”。入院期：建立信任，消除恐懼重點解釋IVUS的“必要性”：“您的造影顯示70%狹窄，但I(xiàn)VUS能看清斑塊是不是‘軟的’（易破）、血管是不是‘撐大了’（正性重構(gòu)），這些信息能幫醫(yī)生決定要不要放支架、放多大的支架，就像買衣服要量尺寸一樣重要?！毙g(shù)前：明確配合要點飲食：術(shù)前4小時禁食（不禁水），避免術(shù)中嘔吐；01體位：術(shù)中保持平臥位，如有不適（如胸悶）及時說“我難受”，不要自己亂動；02穿刺點：橈動脈穿刺，術(shù)后手腕需制動6小時（可以動手指），避免下垂（易腫脹）。03術(shù)后：強(qiáng)調(diào)“保命細(xì)節(jié)”用藥：“替格瑞洛可能會讓您覺得有點惡心，這是正常的，飯后吃能緩解；如果牙齦出血（比如刷牙時），先別停藥，來醫(yī)院查血常規(guī)和凝血?！?1運(yùn)動：“1個月內(nèi)別提重物（＞5kg）、別爬樓梯，3個月后可以快走（每分鐘100步，每次20分鐘），以‘說話不喘氣’為度。”02復(fù)診：“術(shù)后1個月查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖；3個月查冠脈CTA（看支架情況）；6個月找醫(yī)生調(diào)整藥物?！?3出院后：延續(xù)性照護(hù)通過“科室公眾號”推送“冠心病患者一周食譜”（低鹽、低脂、高纖維）、“在家測心率的正確方法”；責(zé)任護(hù)士加入患者家庭群，每周五推送“溫馨提醒”（如“下周降溫，注意保暖，避免冷空氣刺激血管”）。08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院時的場景——他站在護(hù)士站，舉著“術(shù)后1個月復(fù)查”的心電圖說：“現(xiàn)在爬3層樓都不疼了，多虧你們把IVUS的道理講清楚，我才沒耽誤治療。”這句話讓我更深切地體會到：IVUS不僅是技術(shù)工具，更是連接醫(yī)患信任的“橋梁”；而護(hù)理的價值，就在于將這些“冰冷”的技術(shù)參數(shù)轉(zhuǎn)化為“有溫度”的照護(hù)方案。從這個案例中，我們可以總結(jié)三點啟示：IVUS為護(hù)理評估提供“精準(zhǔn)坐標(biāo)”：通過IVUS的斑塊性質(zhì)、管腔面積等數(shù)據(jù)，我們能更準(zhǔn)確地預(yù)判疼痛風(fēng)