創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，超市收銀員，于2025年X月X日因“左膝關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月，加重2周”入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史?；颊?年前因騎電動(dòng)車摔倒致左膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，當(dāng)時(shí)僅行局部冷敷及口服“布洛芬緩釋膠囊”對(duì)癥治療，癥狀緩解后未進(jìn)一步檢查及康復(fù)鍛煉。近5個(gè)月來(lái)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可部分緩解；2周前因超市工作需長(zhǎng)時(shí)間站立（每日站立8-10小時(shí)），疼痛明顯加重，影響日常行走，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“左膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（中期）”收入骨科病房。（二）現(xiàn)病史患者入院時(shí)主訴左膝關(guān)節(jié)持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)（如上下樓梯、下蹲、行走超過(guò)300米）疼痛加劇，VAS評(píng)分最高達(dá)7分，休息30分鐘后疼痛可緩解至VAS評(píng)分4-5分；夜間偶有痛醒，每周約3次需服用“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次）后才能再次入睡?；颊咦杂X(jué)左膝關(guān)節(jié)腫脹，按壓時(shí)可觸及輕微凹陷性水腫，關(guān)節(jié)皮溫較對(duì)側(cè)略高（左膝37.3℃，右膝36.5℃）。近2周來(lái)，患者因疼痛減少活動(dòng)，左下肢肌肉出現(xiàn)輕度萎縮，行走時(shí)呈跛行步態(tài)，步速減慢（約25步/分鐘）?；颊呤秤锌?，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，平均每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)），二便正常，體重近2周無(wú)明顯變化。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營(yíng)養(yǎng)中等，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2（正常范圍）。?？圃u(píng)估：左膝關(guān)節(jié)外觀腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕骨邊緣壓痛明顯（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（±），麥?zhǔn)险鳎?），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-）。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲65°（對(duì)側(cè)115°），伸展-8°（對(duì)側(cè)0°），內(nèi)旋8°（對(duì)側(cè)15°），外旋9°（對(duì)側(cè)15°）。左下肢肌力：股四頭肌肌力4級(jí)（對(duì)側(cè)5級(jí)），腘繩肌肌力4級(jí)（對(duì)側(cè)5級(jí)），踝背伸肌力5級(jí)。左膝關(guān)節(jié)周徑（髕骨上緣10cm處）37cm，對(duì)側(cè)35cm；髕骨下緣10cm處周徑34cm，對(duì)側(cè)32cm。患者行走需借助單拐，步態(tài)跛行，無(wú)法獨(dú)立上下樓梯，需他人攙扶。（四）輔助檢查X線檢查（2025年X月X日，門(mén)診）：左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄（約1.8mm，對(duì)側(cè)約3.5mm），脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及股骨內(nèi)側(cè)髁可見(jiàn)骨贅形成，軟骨下骨密度增高（硬化），關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量游離體（直徑約3mm），未見(jiàn)明顯骨折征象。CT檢查（2025年X月X日，門(mén)診）：左膝關(guān)節(jié)CT示左膝關(guān)節(jié)軟骨局部變?。▋?nèi)側(cè)軟骨厚度約1.2mm，對(duì)側(cè)約2.8mm），半月板內(nèi)側(cè)后角中度變性，前交叉韌帶、后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)、密度正常，無(wú)明顯損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液（深度約6mm）。實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年X月X日，入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例59%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L）；血沉（ESR）32mm/h（參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（參考值0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；血尿酸310μmol/L（參考值155-357μmol/L）；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，入院時(shí)VAS評(píng)分為7分；疼痛影響程度量表（PIADS）評(píng)分為32分（0分為無(wú)影響，100分為嚴(yán)重影響），主要影響活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)。心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為68分（50分以下正常，50-59分輕度焦慮，60-69分中度焦慮，70分以上重度焦慮），患者存在中度焦慮，表現(xiàn)為擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕喪失勞動(dòng)能力、擔(dān)憂治療費(fèi)用。日常生活能力評(píng)估：采用Barthel指數(shù)評(píng)分量表評(píng)估，入院時(shí)評(píng)分為60分（100分完全自理，60-99分輕度依賴，40-59分中度依賴），患者存在輕度依賴，主要依賴項(xiàng)目為上下樓梯、行走、蹲起。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者案例背景與評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）慢性疼痛（左膝關(guān)節(jié)）：與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨贅形成、滑膜炎癥及關(guān)節(jié)腔積液有關(guān)證據(jù)支持：患者左膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分為7分，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，皮溫略高，ESR、CRP輕度升高（提示炎癥反應(yīng)）；X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成，CT示軟骨變薄、關(guān)節(jié)腔積液，均證實(shí)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷引發(fā)疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙：與左膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（屈曲65°、伸展-8°）及下肢肌肉萎縮（股四頭肌肌力4級(jí)）有關(guān)證據(jù)支持：患者行走距離不足300米需休息，上下樓梯需他人攙扶，行走呈跛行步態(tài)；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)側(cè)顯著降低，下肢肌力減弱；Barthel指數(shù)評(píng)分為60分，日常生活中行走、上下樓梯等活動(dòng)受限。（三）焦慮（中度）：與疾病反復(fù)發(fā)作（疼痛5個(gè)月，加重2周）、擔(dān)心預(yù)后（害怕關(guān)節(jié)功能惡化）及經(jīng)濟(jì)壓力（擔(dān)心治療費(fèi)用）有關(guān)證據(jù)支持：患者SAS評(píng)分為68分，存在中度焦慮；溝通中多次提及“擔(dān)心以后不能工作，家里經(jīng)濟(jì)壓力大”“不知道這病能不能治好，會(huì)不會(huì)一直疼”，情緒煩躁，睡眠質(zhì)量差。（四）知識(shí)缺乏（缺乏創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病因、治療、康復(fù)護(hù)理及自我管理知識(shí)）：與既往未接受系統(tǒng)疾病教育、文化程度較低（初中文化）及信息獲取渠道有限有關(guān)證據(jù)支持：患者3年前外傷后未規(guī)范治療，近5個(gè)月疼痛后僅自行服藥；入院時(shí)詢問(wèn)疾病相關(guān)知識(shí)，患者回答“可能是年紀(jì)大了關(guān)節(jié)退化”“疼了就吃藥，其他不知道”；無(wú)法說(shuō)出康復(fù)訓(xùn)練方法及復(fù)查重要性。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與疼痛致活動(dòng)減少、長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位（如久坐、臥床）導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)證據(jù)支持：患者左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，活動(dòng)受限，部分時(shí)間需臥床或久坐；左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚因腫脹、活動(dòng)減少，血液循環(huán)較差；患者及家屬缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)，存在皮膚受壓破損風(fēng)險(xiǎn)。（六）有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與左下肢活動(dòng)減少、肌肉收縮減弱致靜脈回流減慢有關(guān)證據(jù)支持：患者近2周活動(dòng)量顯著減少，下肢肌肉收縮力減弱（肌力4級(jí)），靜脈回流動(dòng)力不足；CT示左膝關(guān)節(jié)腔積液，可能影響局部血液循環(huán)；未進(jìn)行規(guī)律下肢活動(dòng)訓(xùn)練，存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)結(jié)合患者護(hù)理問(wèn)題、病情特點(diǎn)及治療方案，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，分短期（入院1周內(nèi)）和長(zhǎng)期（入院1個(gè)月內(nèi)，含出院隨訪）目標(biāo)，均遵循SMART原則：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）疼痛管理：左膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，PIADS評(píng)分降至18分以下，夜間痛醒次數(shù)減少至每周0-1次，無(wú)需依賴止痛藥入睡。活動(dòng)功能：左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度提升至80°以上，伸展活動(dòng)度提升至0°；左下肢股四頭肌肌力提升至4+級(jí)；能獨(dú)立完成床上翻身、坐起，行走距離提升至600米以上，無(wú)需攙扶可緩慢行走（步速40步/分鐘以上）。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分降至50分以下，焦慮緩解（情緒平穩(wěn)，減少疾病擔(dān)憂表述）；睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間連續(xù)睡眠達(dá)6小時(shí)以上。知識(shí)掌握：能說(shuō)出創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2個(gè)病因（如既往創(chuàng)傷、過(guò)度負(fù)重）、3項(xiàng)疼痛緩解方法（藥物、物理治療、體位護(hù)理）及2項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作（踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)）；能正確演示康復(fù)動(dòng)作，準(zhǔn)確率90%以上。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：患者及家屬能說(shuō)出2項(xiàng)皮膚護(hù)理方法（定時(shí)翻身、保持皮膚清潔），正確協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次）；患者能獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動(dòng)（每組20次，每日3組），左下肢無(wú)腫脹加重，未出現(xiàn)皮膚破損及血栓相關(guān)癥狀。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院1個(gè)月內(nèi)，含出院隨訪）疼痛管理：左膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，PIADS評(píng)分降至12分以下，無(wú)夜間痛醒，無(wú)需長(zhǎng)期服用止痛藥。活動(dòng)功能：左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)95°以上，伸展活動(dòng)度維持0°，下肢肌力均達(dá)5級(jí)；能獨(dú)立上下3層樓梯，行走距離達(dá)1200米以上，步態(tài)基本正常（步速55步/分鐘以上）；日常生活活動(dòng)（穿衣、洗漱、購(gòu)物）完全自理，Barthel指數(shù)評(píng)分提升至90分以上。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分維持50分以下，情緒穩(wěn)定，積極參與康復(fù)訓(xùn)練；睡眠質(zhì)量良好，夜間連續(xù)睡眠達(dá)7小時(shí)以上，無(wú)疼痛或焦慮致睡眠障礙。知識(shí)掌握：能系統(tǒng)說(shuō)出疾病病因、治療原則（控制炎癥、緩解疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)）、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間；能自主調(diào)整活動(dòng)量，避免誘發(fā)疼痛因素；家屬能協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練，監(jiān)督飲食休息計(jì)劃。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：住院及出院1個(gè)月內(nèi)無(wú)皮膚破損、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；能定期監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)腫脹（每周測(cè)1次周徑）及疼痛變化，異常情況（疼痛驟增、腫脹明顯）及時(shí)就醫(yī)。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則個(gè)體化原則：結(jié)合患者年齡（48歲）、職業(yè)（收銀員，需久站）、文化程度（初中）、病情（中期關(guān)節(jié)炎）及心理（中度焦慮），制定適配計(jì)劃，如康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度兼顧療效與耐受性，健康教育語(yǔ)言通俗。協(xié)同性原則：與醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師配合，護(hù)理計(jì)劃與藥物治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練同步，如遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥劑量，配合康復(fù)師指導(dǎo)關(guān)節(jié)訓(xùn)練。整體性原則：涵蓋生理（疼痛、活動(dòng)、并發(fā)癥）、心理（焦慮）、社會(huì)（家庭支持、工作）維度，關(guān)注疾病護(hù)理與生活質(zhì)量提升。動(dòng)態(tài)性原則：定期評(píng)估護(hù)理效果（每日評(píng)疼痛，每周評(píng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力），依結(jié)果調(diào)整計(jì)劃，如患者訓(xùn)練依從性差時(shí)，減少單次強(qiáng)度、增加頻率。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施圍繞疼痛管理、活動(dòng)功能維護(hù)、心理護(hù)理、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防展開(kāi)干預(yù)，具體如下：（一）疼痛管理護(hù)理干預(yù)采用“藥物+物理因子治療+體位護(hù)理+生活方式調(diào)整”綜合模式：藥物護(hù)理干預(yù)（1）遵醫(yī)囑用藥：醫(yī)生予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日1次（飯后服，減少胃腸刺激）；玻璃酸鈉注射液2ml左膝關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，共5次（營(yíng)養(yǎng)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)）。（2）療效與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：①療效：每日8點(diǎn)、16點(diǎn)測(cè)VAS評(píng)分，入院1天服藥后VAS降至6分，3天注射玻璃酸鈉后降至5分，7天降至2分；②不良反應(yīng)：觀察胃腸反應(yīng)（惡心、腹痛）、心血管反應(yīng)（胸悶），入院4天患者訴“飯后胃脹”，遵醫(yī)囑加用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服（每日1次，飯前），3天后癥狀緩解；每周復(fù)查肝腎功能，結(jié)果正常。（3）用藥指導(dǎo)：講解藥物作用（塞來(lái)昔布抗炎止痛，玻璃酸鈉護(hù)軟骨）、用法（塞來(lái)昔布飯后吃，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射）、療程（塞來(lái)昔布服2周，玻璃酸鈉注5周）及注意事項(xiàng)（勿自行增減量，胃痛黑便及時(shí)告知）。物理因子治療護(hù)理干預(yù)（1）低頻脈沖電療：入院1天起，每日1次（10:00，疼痛較輕時(shí)），每次20分鐘。電極放左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓痛處，墊生理鹽水紗布，電流20mA（患者感酸脹），頻率50Hz。治療中觀察反應(yīng)，避免電流過(guò)強(qiáng)傷皮膚。（2）超聲波治療：入院2天起，每日1次（14:00），每次15分鐘。探頭頻率1MHz，涂耦合劑后貼左膝內(nèi)側(cè)，移動(dòng)速度2-3cm/s，強(qiáng)度0.8W/cm2（初始0.5W/cm2，無(wú)不適后調(diào)整）。治療后觀察皮膚，避免接觸冷水30分鐘。（3）冷熱敷交替：入院1-3天腫脹明顯，冷敷（15分鐘/次，3次/日），冰袋裹毛巾放左膝內(nèi)側(cè)；4天起腫脹緩解，熱敷（20分鐘/次，2次/日），熱水袋（50-55℃，裹毛巾）敷膝，促進(jìn)循環(huán)。體位與活動(dòng)護(hù)理干預(yù)（1）體位護(hù)理：休息時(shí)抬高左膝15-30°（墊10cm軟枕），保持微屈10-15°，減輕關(guān)節(jié)壓力；避免久站久坐，站立每30分鐘坐休5分鐘。（2）活動(dòng)控制：入院1-3天（VAS4-5分）以休息為主，僅做床上踝泵運(yùn)動(dòng)；4-7天（VAS2-3分）增加活動(dòng)，如病房慢走（10分鐘/次，2次/日），避免上下樓梯、蹲起。生活方式調(diào)整干預(yù)（1）飲食：建議每周吃2次深海魚(yú)（100g/次，含Omega-3抗炎），忌高糖高脂（油炸、甜點(diǎn)），每日飲水1500-2000ml。（2）睡眠：保持病房安靜、光線柔和，睡前溫水泡腳（40℃，15分鐘），忌咖啡濃茶；入睡困難時(shí)遵醫(yī)囑用唑吡坦片5mg（僅1-3天用，睡眠改善后停）。（二）軀體活動(dòng)功能維護(hù)護(hù)理干預(yù)采用“被動(dòng)+主動(dòng)訓(xùn)練+輔助器具使用”模式：康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)（1）床上基礎(chǔ)訓(xùn)練（入院1天起，3組/日，15-20次/組）：①踝泵運(yùn)動(dòng)：仰臥位，左下肢伸直，勾腳（腳尖朝身）5秒，伸腳（腳尖朝外）5秒，重復(fù)。演示