煤工塵肺并發(fā)癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，初中文化程度，退休煤礦井下掘進工，工齡32年，于2025年3月10日因“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴胸悶、氣促1周”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛，未予系統(tǒng)治療。近5年癥狀逐漸加重，咳嗽頻率增加，咳痰量增多至15-20ml/日，活動后出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后可緩解。1周前因受涼后上述癥狀明顯加重，咳嗽劇烈，咳痰為黃色膿性痰，量約30ml/日，伴胸悶、氣促明顯，稍活動即感呼吸困難，夜間不能平臥，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛，為求進一步治療來我院就診，門診以“煤工塵肺Ⅲ期、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者入院前10年起出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，起初為間歇性，秋冬季節(jié)明顯，近5年轉(zhuǎn)為持續(xù)性，咳白色黏液或泡沫痰，偶有痰中帶血絲。近2年活動耐力進行性下降，爬2層樓梯即感氣促。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇，咳黃色膿性痰，量增多，伴胸悶、氣促明顯，夜間需高枕臥位，偶有憋醒。自行服用“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯改善。發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1個月下降3kg。（三）既往史既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。吸煙史35年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒3年。（四）身體評估T36.8℃，P98次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然狀態(tài)下），身高170-，體重55kg，BMI19.03kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動對稱，呼吸淺快，雙側(cè)語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及廣泛濕性啰音及散在哮鳴音，以雙下肺明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血氣分析（自然狀態(tài)下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。4.胸部CT：雙肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影，以雙肺中下葉為著，部分結(jié)節(jié)融合成塊，雙肺透亮度增高，肺紋理紊亂、增粗，雙下肺可見斑片狀模糊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸膜增厚。5.肺功能檢查：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預計值42%，DLco占預計值35%，提示重度阻塞性通氣功能障礙伴彌散功能嚴重減退。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.6mmol/L。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織纖維化、肺部感染導致通氣和彌散功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，咳嗽無力有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。4.活動無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。5.焦慮與疾病遷延不愈、擔心預后有關(guān)。6.知識缺乏與對煤工塵肺并發(fā)癥的防治知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、消瘦有關(guān)。（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在92%以上，血氣分析指標改善。2.患者氣道通暢，能有效咳出痰液，肺部啰音減少或消失。3.患者食欲改善，體重逐漸增加，BMI維持在18.5-23.9kg/m2。4.患者活動耐力逐漸提高，能完成日?；顒佣鵁o明顯氣促。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握煤工塵肺并發(fā)癥的防治知識和自我護理技能。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予氧療，根據(jù)血氣分析調(diào)整氧濃度和流量；密切監(jiān)測生命體征、SpO?及血氣分析變化；指導患者有效呼吸技巧；遵醫(yī)囑應用抗感染、平喘、祛痰藥物。2.清理呼吸道無效的護理：鼓勵患者有效咳嗽咳痰；給予霧化吸入稀釋痰液；定期翻身拍背，促進痰液排出；必要時給予吸痰。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患者營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食計劃；給予營養(yǎng)支持；監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標變化。4.活動無耐力的護理：評估患者活動耐力；制定循序漸進的活動計劃；協(xié)助患者進行活動，避免過度勞累；活動過程中密切觀察患者反應。5.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關(guān)系；傾聽患者主訴，給予心理疏導；向患者介紹疾病治療x和成功案例；鼓勵家屬給予情感支持。6.知識缺乏的護理：制定健康教育計劃；采用多種方式進行健康宣教；評估患者及家屬的掌握程度，及時調(diào)整宣教內(nèi)容。7.皮膚完整性受損風險的護理：保持皮膚清潔干燥；定期翻身，避免*局部長期受壓；使用防壓瘡墊；加強營養(yǎng)，改善皮膚營養(yǎng)狀況。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理干預1.氧療護理：患者入院時SpO?88%，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?維持在92%-94%。每日復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院第3天，患者SpO?波動在90%-91%，血氣分析示PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為2.5L/min，SpO?升至93%-95%。入院第7天，血氣分析示pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?58mmHg，將氧流量調(diào)整為2L/min，繼續(xù)維持氧療。2.呼吸道管理：（1）有效咳嗽指導：指導患者取坐位或半坐臥位，先進行深呼吸3-5次，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。每2小時指導患者進行1次有效咳嗽。（2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。（3）翻身拍背：每2小時為患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免過度用力。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘，促進痰液松動和排出。（4）吸痰護理：當患者出現(xiàn)痰液黏稠難以咳出、呼吸急促、SpO?下降時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。入院第2天，患者咳嗽無力，痰液黏稠，SpO?降至89%，給予吸痰1次，吸出黃色膿性痰約5ml，吸痰后SpO?升至93%。3.用藥護理：（1）抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+生理鹽水100ml靜脈滴注，每12小時1次。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應。（2）平喘藥物：給予多索茶堿0.3g+生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，滴注速度宜慢，避免引起心律失常。（3）祛痰藥物：除霧化吸入氨溴索外，口服乙酰半胱氨酸泡騰片0.6g，每日2次，指導患者用溫水溶解后服用。（4）降壓藥物：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在目標范圍內(nèi)。4.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、SpO?、呼吸頻率、節(jié)律及深度變化。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者有無呼吸困難加重、胸痛、咯血等癥狀。每日監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。入院第4天，患者體溫升至37.8℃，白細胞計數(shù)13.8×10?/L，考慮感染控制不佳，遵醫(yī)囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉劑量調(diào)整為3.0g+生理鹽水100ml靜脈滴注，每12小時1次，同時給予物理降溫，30分鐘后復測體溫降至37.2℃。（二）穩(wěn)定期護理干預1.營養(yǎng)支持護理：（1）營養(yǎng)評估：患者入院時BMI19.03kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良。通過詢問飲食史、測量體重、檢測血清白蛋白等指標評估患者營養(yǎng)狀況。（2）飲食計劃：制定高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食計劃，如每日攝入蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，熱量30-35kcal/kg。指導患者多食用瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，避免過飽。（3）飲食護理：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患者進食。對于食欲減退的患者，給予開胃食物，如山楂、陳皮等。必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。入院2周后，患者食欲明顯改善，體重增加至57kg，BMI升至19.7kg/m2。2.活動與康復訓練：（1）活動耐力評估：入院1周后，患者病情穩(wěn)定，評估其活動耐力，能自行緩慢行走50米即出現(xiàn)氣促，休息后緩解。（2）活動計劃：制定循序漸進的活動計劃，從床上活動開始，如翻身、坐起、四肢伸展運動，每日3次，每次10-15分鐘。逐漸過渡到床邊站立、行走，初始每次行走20米，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加行走距離和次數(shù)。（3）呼吸功能鍛煉：指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每日3次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：患者取仰臥位或半坐臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每日3次，每次10-15分鐘。入院3周后，患者能自行行走150米而無明顯氣促，活動耐力明顯提高。3.心理護理：患者因疾病遷延不愈，擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠。護士主動與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理疏導。向患者介紹煤工塵肺的疾病知識、治療方法和預后情況，告知患者通過積極治療和護理可以控制病情x，提高生活質(zhì)量。介紹成功治療的案例，增強患者治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。入院2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，睡眠質(zhì)量改善。4.皮膚護理：患者消瘦，長期臥床易發(fā)生壓瘡。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換寬松、柔軟的衣物。每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置防壓瘡墊，減輕*局部壓力。加強營養(yǎng)支持，改善皮膚營養(yǎng)狀況。住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（三）健康教育干預1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解煤工塵肺的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認識。2.氧療知識宣教：告知患者氧療的重要性、氧療方法及注意事項，指導患者正確使用鼻導管吸氧，避免自行調(diào)整氧流量。告知患者氧療過程中如出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁等不適，應及時告知醫(yī)護人員。3.用藥知識宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應，應及時告知醫(yī)護人員。4.飲食與營養(yǎng)宣教：指導患者及家屬掌握合理的飲食原則，合理安排膳食，保證營養(yǎng)攝入。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙酒。5.活動與康復宣教：指導患者及家屬掌握活動與康復訓練的方法和注意事項，鼓勵患者堅持進行呼吸功能鍛煉和適當?shù)纳眢w活動，循序漸進，避免過度勞累。6.自我監(jiān)測與就醫(yī)指導：指導患者學會監(jiān)測自己的呼吸、咳嗽、咳痰情況及體溫變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽咳痰增多、痰液顏色改變、發(fā)熱等癥狀，應及時就醫(yī)。告知患者定期復查的重要性，遵醫(yī)囑按時復查胸部CT、肺功能、血氣分析等指標。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化氧療護理：根據(jù)患者血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧流量和濃度，保證了氧療效果，避免了氧中毒和二氧化碳潴留加重?；颊呷朐簳r存在Ⅱ型呼吸衰竭，通過精準氧療，入院1周后血氣分析指標明顯改善，SpO?維持在93%-95%。2.多元化呼吸道管理：采用有效咳嗽、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等多種措施相結(jié)合的呼吸道管理方法，有效促進了痰液排出，保持了氣道通暢?；颊呷朐簳r肺部啰音明顯，經(jīng)過積極的呼吸道管理，入院2周后肺部啰音明顯減少。3.循序漸進的康復訓練：根據(jù)患者活動耐力制定個性化的康復訓練計劃，從床上活動逐漸過渡到行走和呼吸功能鍛煉，患者活動耐力逐漸提高，生活自理能力得到改善。4.全方位心理護理：通過與患者建立良好的護患關(guān)系，給予心理疏導和情感支持，患者焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療和護理。（二）護理不足1.康復訓練的依從性有待提高：患者在康復訓練初期，因活動后氣促明顯，存在抵觸情緒，康復訓練的依從性不高，導致訓練進度緩慢。2.健康教育的效果評估不夠全面：在健康教育過程中，雖然采用了多種宣教方式，但對患者及家屬掌握程度的評估主要通過口頭提問的方式，評估不夠全面、客觀，未能及時發(fā)現(xiàn)患者及家屬在知識掌握方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。3.對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠及時：患者入院時已存在輕度營養(yǎng)不良，但在護理初期，對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠詳細，飲食計劃的制定不夠精準，導致患者營