溺水合并肺水腫的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“溺水后意識障礙、呼吸困難30分鐘”于2025年8月15日16:00由急救車送入我院急診科?；颊呦翟谝巴獬靥玲烎~時不慎失足落水，x人員發(fā)現(xiàn)后約10分鐘將其救起，現(xiàn)場予胸外按壓及人工呼吸后意識稍恢復(fù)，但仍呼吸困難明顯，遂撥打120。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：溺水后意識障礙、呼吸困難30分鐘?，F(xiàn)病史：患者30分鐘前溺水，具體溺水時間約10分鐘，救起時面色青紫，意識喪失，呼吸微弱，脈搏細(xì)速?，F(xiàn)場予持續(xù)胸外按壓及人工呼吸約5分鐘后，意識逐漸恢復(fù)，可發(fā)出微弱呻吟，但呼吸困難無明顯緩解，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。急救車轉(zhuǎn)運途中予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），監(jiān)測生命體征：體溫35.2℃，脈搏132次/分，呼吸38次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%。為進(jìn)一步診治送入急診科，急診予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入ICU。（三）體格檢查T35.0℃，P140次/分，R32次/分（呼吸機(jī)輔助通氣模式為SIMV+PS，潮氣量450ml，呼吸頻率18次/分，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?60%），BP90/60mmHg，SpO?90%。神志嗜睡，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，氣管插管固定妥善，氣道內(nèi)可見粉紅色泡沫樣分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺聽診滿布濕啰音，可聞及散在哮鳴音。心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時間約3秒，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.血氣分析（氣管插管后，F(xiàn)iO?60%）：pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L，乳酸4.8mmol/L。3.生化檢查：血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌鈣蛋白I0.12ng/ml。4.胸部X線片（入院時）：雙肺野透亮度普遍降低，可見大片狀模糊陰影，以雙肺中下野為主，心影大小正常，符合急性肺水腫改變。5.心電圖：竇性心動過速，心率140次/分，ST-T段無明顯異常改變。6.心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者溺水史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.溺水（淡水）；2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；3.急性肺水腫；4.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；5.低體溫；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。病情評估：患者目前處于休克代償期，存在嚴(yán)重低氧血癥、酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂，隨時可能出現(xiàn)呼吸衰竭加重、心功能不全、多器官功能障礙綜合征等風(fēng)險，病情危急，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及積極治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺水腫導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與氣道內(nèi)分泌物增多（粉紅色泡沫樣痰）、氣管插管后咳嗽反射減弱有關(guān)。3.體溫過低：與溺水后身體熱量散失過多、外周循環(huán)不良有關(guān)。4.組織灌注不足：與休克、微循環(huán)障礙有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：與溺水后體液丟失、稀釋有關(guān)。6.焦慮與恐懼：與患者意識清醒后對病情及治療環(huán)境的陌生有關(guān)。7.有感染的危險：與氣管插管、侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）：患者呼吸困難緩解，SpO?維持在93%以上，血氣分析指標(biāo)逐漸改善，pH恢復(fù)至7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45mmHg。氣道通暢，氣管插管內(nèi)無明顯分泌物堵塞，按需吸痰，吸痰后SpO?無明顯下降。體溫逐漸回升至36.0-37.2℃。血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率控制在100-120次/分，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒。血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。2.長期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者意識清楚，精神狀態(tài)良好，成功脫機(jī)拔管，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率12-20次/分，SpO?在自然空氣下≥95%。雙肺濕啰音消失，胸部X線片顯示雙肺陰影明顯吸收。各項生化指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)均恢復(fù)正常，無感染征象?；颊呒凹覍僬莆漳缢蟮淖晕曳雷o(hù)知識，焦慮恐懼情緒緩解。（三）護(hù)理措施計劃1.呼吸功能護(hù)理：持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；加強(qiáng)氣道管理，按需吸痰，保持氣道通暢；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及血氣分析變化。2.體溫管理：采用保暖措施，如使用升溫毯、暖水袋（避免燙傷），監(jiān)測體溫變化，逐漸恢復(fù)正常體溫。3.循環(huán)功能護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定；監(jiān)測尿量，評估組織灌注情況。4.電解質(zhì)及酸堿平衡護(hù)理：定期監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)氣管插管護(hù)理，定期更換呼吸機(jī)管道及濕化器，監(jiān)測血常規(guī)、體溫等感染指標(biāo)。6.心理護(hù)理：與患者加強(qiáng)溝通，給予心理支持，向患者及家屬解釋病情及治療方案，緩解焦慮恐懼情緒。7.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；保證患者營養(yǎng)攝入，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期急救護(hù)理（入院0-6小時）患者入ICU后，立即置于搶救床，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?及心電圖變化。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管深度確認(rèn)，固定氣管插管，標(biāo)記插管深度（距門齒23-），連接呼吸機(jī)，初始參數(shù)設(shè)置為SIMV+PS模式，潮氣量450ml，呼吸頻率18次/分，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?60%。立即抽取動脈血進(jìn)行血氣分析，結(jié)果回報pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L，乳酸4.8mmol/L。遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注糾正酸中毒，同時給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注擴(kuò)充血容量。氣道管理方面，每2小時評估氣道分泌物情況，發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有粉紅色泡沫樣分泌物，立即給予吸痰，吸痰前將FiO?調(diào)至100%，吸痰時間控制在15秒以內(nèi)，吸痰后SpO?由89%升至92%。給予氣道濕化，濕化器溫度設(shè)置為37℃，濕度100%，防止氣道干燥及分泌物結(jié)痂。體溫管理上，患者體溫35.0℃，給予升溫毯保暖，溫度設(shè)置為38℃，同時用暖水袋包裹四肢（水溫50℃，外層用毛巾包裹），每30分鐘監(jiān)測體溫一次，2小時后體溫升至35.8℃。循環(huán)監(jiān)測中，患者血壓90/60mmHg，心率140次/分，四肢末梢濕冷，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中以5μg/（kg·min）靜脈泵入，另一條給予生理鹽水500ml靜脈滴注。監(jiān)測尿量，插入導(dǎo)尿管，初始尿量為15ml/h，提示組織灌注不足，加快補(bǔ)液速度后，3小時后尿量增至30ml/h。電解質(zhì)監(jiān)測方面，血鉀3.3mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，同時給予3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注糾正低鈉血癥。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院6-72小時）1.呼吸功能護(hù)理：入院12小時復(fù)查血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??20mmol/L，BE-4mmol/L，乳酸3.2mmol/L。遵醫(yī)囑將PEEP調(diào)整至10-H?O，F(xiàn)iO?降至50%。每4小時監(jiān)測血氣分析一次，根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。入院24小時血氣分析：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L，乳酸1.8mmol/L。將FiO?降至40%，PEEP維持在8-H?O。氣道分泌物逐漸減少，顏色由粉紅色泡沫樣轉(zhuǎn)為白色黏液，吸痰間隔時間延長至4小時一次，吸痰后SpO?維持在95%以上。2.體溫管理：入院12小時體溫升至36.5℃，停用暖水袋，繼續(xù)使用升溫毯，溫度調(diào)整為37℃。入院24小時體溫恢復(fù)至36.8℃，停用升溫毯，監(jiān)測體溫每4小時一次，維持在36.5-37.0℃。3.循環(huán)功能護(hù)理：多巴胺逐漸減量，入院12小時多巴胺劑量減至3μg/（kg·min），血壓維持在100-110/65-75mmHg，心率降至110-120次/分。入院24小時停用多巴胺，血壓仍能維持在95-105/60-70mmHg，心率90-100次/分。尿量維持在30-50ml/h，提示組織灌注良好。4.電解質(zhì)及酸堿平衡護(hù)理：入院12小時復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常，停止補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉治療。后續(xù)每日復(fù)查電解質(zhì)一次，均在正常范圍。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時戴無菌手套，使用一次性吸痰管。每日更換呼吸機(jī)管道、濕化器及濕化液，口腔護(hù)理每6小時一次，使用氯己定漱口液。監(jiān)測血常規(guī)，入院24小時血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%，較入院時明顯下降。體溫維持正常，無感染征象。6.心理護(hù)理：患者意識逐漸清醒，出現(xiàn)煩躁不安，擔(dān)心病情預(yù)后。護(hù)士主動與患者溝通，用簡單易懂的語言解釋目前病情及治療x，告知患者各項指標(biāo)均在好轉(zhuǎn)，減輕其焦慮情緒。同時與家屬溝通，告知家屬患者病情穩(wěn)定，鼓勵家屬通過視頻通話與患者交流，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能配合治療。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院72小時-7天）1.呼吸功能鍛煉與脫機(jī)準(zhǔn)備：入院72小時，患者自主呼吸能力逐漸增強(qiáng)，呼吸機(jī)模式改為PSV模式，PS設(shè)置為12-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?35%，血氣分析結(jié)果正常。開始進(jìn)行自主呼吸試驗（SBT），每日兩次，每次30分鐘，試驗期間監(jiān)測患者呼吸頻率、SpO?及生命體征，患者均能耐受，無呼吸困難表現(xiàn)。入院第5天，成功脫機(jī)，給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3L/min），SpO?維持在96%以上，呼吸頻率16-18次/分。2.肺部感染預(yù)防與呼吸道護(hù)理：脫機(jī)后鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出。每日復(fù)查胸部X線片，入院第5天胸部X線片顯示雙肺陰影明顯吸收，雙肺濕啰音基本消失。3.營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理：患者意識清楚后，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼管注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1500ml/d，保證患者營養(yǎng)攝入。做好皮膚護(hù)理，每2小時翻身一次，保持皮膚清潔干燥，未發(fā)生壓瘡?？谇蛔o(hù)理每日四次，口腔黏膜完整。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如四肢屈伸、翻身等，逐漸增加活動量。向患者及家屬講解溺水后的注意事項，如避免再次獨自到危險水域，溺水后及時正確的急救方法等。患者及家屬表示理解并掌握。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.入院初期急救反應(yīng)迅速，能夠及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)連接等操作，為患者爭取了寶貴的治療時間。在氣道管理中，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范，吸痰前后調(diào)整FiO?，避免了吸痰導(dǎo)致的低氧血癥加重，保證了氣道通暢。2.體溫管理措施得當(dāng)，采用升溫毯與暖水袋相結(jié)合的方式，既保證了升溫效果，又避免了燙傷等并發(fā)癥的發(fā)生。體溫監(jiān)測及時，根據(jù)體溫變化調(diào)整保暖措施，使患者體溫在短時間內(nèi)恢復(fù)正常。3.循環(huán)功能監(jiān)測嚴(yán)密，能夠及時發(fā)現(xiàn)組織灌注不足的情況，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，合理使用血管活性藥物及補(bǔ)液治療，維持了循環(huán)穩(wěn)定。尿量監(jiān)測準(zhǔn)確，為評估組織灌注提供了可靠依據(jù)。4.心理護(hù)理及時有效，在患者意識清醒后出現(xiàn)焦慮情緒時，能夠主動與患者及家屬溝通，給予心理支持，緩解了患者的焦慮恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.初期電解質(zhì)監(jiān)測頻率不夠，患者入院時存在低鉀血癥、低鈉血癥，雖然及時給予了糾正，但在入院后前6小時內(nèi)僅監(jiān)測了一次電解質(zhì)，未能根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整監(jiān)測頻率，存在一定的風(fēng)險。2.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的主動性不足，在患者血氣分析結(jié)果出現(xiàn)變化時，主要依賴醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，護(hù)士未能根據(jù)自己的專業(yè)知識向醫(yī)生提出合理的調(diào)整建議，缺乏主動參與病情管理的意識。3.康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容不夠全面，在患者恢復(fù)期，主要側(cè)重于床上活動和溺水后的自我防護(hù)，對于患者肺功能的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)較少，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，不利于患者肺功能的快速恢復(fù)。（三）改進(jìn)措