血液透析臨時(shí)導(dǎo)管護(hù)理演講人：日期:目錄/CONTENTS2置管操作流程3日常維護(hù)要點(diǎn)4并發(fā)癥預(yù)防措施5應(yīng)急情況處理6維護(hù)與拔管規(guī)范1基礎(chǔ)知識(shí)概述基礎(chǔ)知識(shí)概述PART01導(dǎo)管類(lèi)型與結(jié)構(gòu)雙腔導(dǎo)管由動(dòng)脈腔和靜脈腔組成，分別用于血液引出和回輸，材質(zhì)多為聚氨酯或硅膠，具有抗血栓性和生物相容性，管壁常設(shè)計(jì)不透X線(xiàn)標(biāo)記以便定位。單針雙泵導(dǎo)管適用于單針透析系統(tǒng)，通過(guò)單一穿刺點(diǎn)實(shí)現(xiàn)血液循環(huán)，結(jié)構(gòu)包含分隔閥和單向血流控制裝置，需配合特殊透析機(jī)使用。帶滌綸套導(dǎo)管導(dǎo)管皮下段配有滌綸套，可促進(jìn)組織長(zhǎng)入以固定導(dǎo)管并降低感染風(fēng)險(xiǎn)，常用于過(guò)渡期或長(zhǎng)期臨時(shí)通路需求患者。適應(yīng)癥與禁忌證適應(yīng)癥急性腎損傷需緊急透析、慢性腎衰竭患者永久通路未成熟前的過(guò)渡期、腹膜透析或腎移植后突發(fā)透析需求、中毒或免疫吸附治療等血液凈化場(chǎng)景。030201絕對(duì)禁忌證穿刺部位嚴(yán)重感染或燒傷、目標(biāo)血管解剖異常（如鎖骨下靜脈狹窄）、凝血功能紊亂未糾正者（INR>3或血小板<50×10?/L）。相對(duì)禁忌證既往同側(cè)中心靜脈置管史可能導(dǎo)致血管狹窄、嚴(yán)重心肺功能不全者需評(píng)估體位耐受性、躁動(dòng)或意識(shí)障礙患者需加強(qiáng)固定措施。頸內(nèi)靜脈適用于臥床或頸部禁忌患者，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2-3cm，導(dǎo)管需足夠長(zhǎng)度（≥20cm）以確保尖端進(jìn)入下腔靜脈，但感染風(fēng)險(xiǎn)較高。股靜脈鎖骨下靜脈非首選（狹窄發(fā)生率高），穿刺時(shí)需避免損傷胸膜導(dǎo)致氣胸，導(dǎo)管尖端位置需通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)，長(zhǎng)期留置可能影響未來(lái)造瘺手術(shù)。首選右側(cè)（路徑直、并發(fā)癥少），穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌三角區(qū)，需超聲引導(dǎo)以避開(kāi)頸動(dòng)脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。留置部位選擇置管操作流程PART02術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備患者綜合評(píng)估全面評(píng)估患者凝血功能、血管條件及感染風(fēng)險(xiǎn)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，確保患者符合置管條件。知情同意與心理疏導(dǎo)詳細(xì)向患者及家屬說(shuō)明置管必要性、操作風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)，并緩解患者焦慮情緒以配合操作。血管超聲定位通過(guò)超聲檢查評(píng)估目標(biāo)血管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）的直徑、通暢性及解剖變異，優(yōu)先選擇管徑≥5mm、無(wú)血栓或狹窄的血管，提高穿刺成功率。無(wú)菌操作規(guī)范嚴(yán)格消毒鋪巾采用碘伏或氯己定醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，范圍≥15cm×15cm，鋪置無(wú)菌洞巾，確保操作區(qū)域達(dá)到外科手術(shù)級(jí)別無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)。01導(dǎo)管選擇與預(yù)處理根據(jù)患者體型及血流量需求選擇雙腔或三腔導(dǎo)管，使用肝素鹽水（1000U/mL）預(yù)充導(dǎo)管腔，防止術(shù)中血栓形成。02穿刺技術(shù)要點(diǎn)采用Seldinger技術(shù)穿刺，超聲引導(dǎo)下以18G穿刺針進(jìn)入血管，確認(rèn)回血后置入導(dǎo)絲，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或血腫。03術(shù)后位置確認(rèn)影像學(xué)驗(yàn)證術(shù)后立即行胸部X線(xiàn)或超聲檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（頸內(nèi)靜脈置管）或下腔靜脈（股靜脈置管），避免誤入心包或?qū)?cè)血管。功能測(cè)試與固定連接透析管路進(jìn)行試循環(huán)，血流量需穩(wěn)定達(dá)到200-300mL/min，無(wú)滲血或阻力異常；采用縫合+透明敷料固定導(dǎo)管，防止移位或脫落。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)預(yù)案密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、感染跡象，監(jiān)測(cè)患者生命體征，備好加壓包扎器材及急救藥物以應(yīng)對(duì)急性出血或氣胸等緊急情況。日常維護(hù)要點(diǎn)PART03嚴(yán)格無(wú)菌操作每次操作前需洗手并佩戴無(wú)菌手套，使用碘伏或氯己定等消毒劑以導(dǎo)管口為中心環(huán)形消毒，直徑至少10cm，消毒3遍，待干后覆蓋無(wú)菌敷料。導(dǎo)管口消毒流程消毒劑選擇與順序優(yōu)先選用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液，若患者過(guò)敏可改用碘伏；消毒時(shí)遵循從內(nèi)向外、單向擦拭的原則，避免重復(fù)污染。頻率與時(shí)機(jī)每次透析前后均需消毒，若敷料潮濕、污染或松動(dòng)時(shí)立即重新消毒并更換，確保導(dǎo)管口無(wú)滲血或分泌物積聚。敷料更換規(guī)范敷料類(lèi)型選擇推薦使用透明半透膜敷料（如Tegaderm）便于觀察，滲出較多時(shí)可疊加紗布敷料；過(guò)敏患者改用低敏性敷料。更換頻率常規(guī)每48-72小時(shí)更換一次，若出現(xiàn)滲血、滲液或敷料邊緣卷曲需立即更換；更換時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，防止移位或脫出。固定與密封性檢查敷料需完全覆蓋導(dǎo)管及周?chē)つw，無(wú)皺褶或氣泡；使用膠帶加強(qiáng)固定時(shí)避免環(huán)形纏繞，以防壓迫血管。導(dǎo)管通暢性觀察血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每次透析前評(píng)估導(dǎo)管血流量，若流速低于200ml/min或出現(xiàn)負(fù)壓報(bào)警，需排查導(dǎo)管扭曲、血栓或貼壁現(xiàn)象。沖管與封管操作密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或局部紅腫熱痛，提示可能感染；突發(fā)呼吸困難或胸痛需警惕導(dǎo)管相關(guān)性血栓或空氣栓塞。透析后以生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓封管（濃度根據(jù)導(dǎo)管類(lèi)型調(diào)整）；非透析日需定期沖管以防血栓形成。異常癥狀識(shí)別并發(fā)癥預(yù)防措施PART04導(dǎo)管置入、維護(hù)及透析過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，包括手衛(wèi)生、戴無(wú)菌手套、使用消毒劑（如氯己定或碘伏）充分消毒穿刺部位及導(dǎo)管接口，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。感染風(fēng)險(xiǎn)防控嚴(yán)格無(wú)菌操作每日檢查導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲液或疼痛，監(jiān)測(cè)患者體溫及炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)），早期識(shí)別感染跡象并干預(yù)。定期評(píng)估與監(jiān)測(cè)使用透氣性好的無(wú)菌敷料覆蓋導(dǎo)管，透明敷料便于觀察；若敷料潮濕、污染或松動(dòng)需立即更換，建議每周至少更換1-2次，潮濕環(huán)境下增加頻次。敷料規(guī)范管理根據(jù)患者凝血功能個(gè)體化選擇抗凝劑（如肝素或枸櫞酸鈉），透析結(jié)束后按規(guī)范封管（肝素鹽水濃度通常為1000-5000U/mL），避免血栓形成?？鼓桨竷?yōu)化每次透析前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管腔，確認(rèn)血流順暢；若遇阻力不可強(qiáng)行推注，需排查血栓或?qū)Ч芪恢脝?wèn)題。導(dǎo)管通暢性維護(hù)避免導(dǎo)管受壓或扭曲，指導(dǎo)患者睡眠時(shí)保持導(dǎo)管側(cè)肢體自然體位，日?；顒?dòng)限制劇烈運(yùn)動(dòng)以減少導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)?；颊唧w位與活動(dòng)指導(dǎo)導(dǎo)管堵塞預(yù)防流量不足應(yīng)對(duì)措施若透析中血流量不足，首先調(diào)整患者體位或?qū)Ч芙嵌龋懦龣C(jī)械性梗阻；無(wú)效時(shí)可嘗試尿激酶溶栓（如5000-25000U/mL封管保留30分鐘），必要時(shí)影像學(xué)檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置。導(dǎo)管脫落或破損應(yīng)急處理立即夾閉導(dǎo)管近心端防止空氣栓塞或出血，破損處用無(wú)菌紗布加壓包扎，并聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊急更換導(dǎo)管。纖維鞘形成干預(yù)長(zhǎng)期導(dǎo)管可能因纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)致功能障礙，可通過(guò)造影確診，采用球囊剝離或?qū)Ч芨鼡Q術(shù)解決。導(dǎo)管功能異常處理應(yīng)急情況處理PART05滲血/滲液應(yīng)對(duì)評(píng)估滲血/滲液程度立即檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)罅?，觀察滲血范圍、顏色及滲出量，區(qū)分是新鮮出血還是陳舊性滲液，并記錄發(fā)生時(shí)間及患者癥狀。局部壓迫與消毒處理使用無(wú)菌紗布加壓包扎穿刺點(diǎn)至少10分鐘，同時(shí)用碘伏或酒精棉球環(huán)形消毒周?chē)つw，避免逆行感染。若滲血持續(xù)，可疊加止血材料（如明膠海綿）并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。調(diào)整抗凝方案聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需要減少肝素劑量或改用無(wú)肝素透析，尤其對(duì)于凝血功能異常或近期手術(shù)的患者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)APTT值。敷料更換與監(jiān)測(cè)滲血控制后更換透明敷貼，每24小時(shí)觀察一次，若出現(xiàn)敷料浸透、局部腫脹或疼痛加劇，需立即重新處理并考慮影像學(xué)檢查排除導(dǎo)管移位。導(dǎo)管脫落緊急預(yù)案發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落時(shí)，迅速用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位并抬高肢體，避免空氣栓塞。同時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，頭低腳高（Trendelenburg體位），減少出血風(fēng)險(xiǎn)。呼叫透析團(tuán)隊(duì)、血管外科及ICU會(huì)診，同步進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)（血壓、血氧、心率），備血制品及搶救設(shè)備，防止失血性休克。評(píng)估脫落導(dǎo)管類(lèi)型（頸內(nèi)靜脈/股靜脈），優(yōu)先選擇對(duì)側(cè)肢體建立臨時(shí)透析通路，若條件受限可考慮超聲引導(dǎo)下原位置管，但需嚴(yán)格排除血管損傷。脫落導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)，傷口處采樣PCR檢測(cè)，詳細(xì)記錄事件經(jīng)過(guò)、處理措施及患者反應(yīng)，上報(bào)不良事件系統(tǒng)并完善血管超聲評(píng)估。立即止血與體位管理啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作臨時(shí)通路重建感染防控與記錄發(fā)熱癥狀處理流程鑒別感染源體溫＞38℃時(shí)立即抽血培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi)及外周血各2套），檢測(cè)CRP、PCT及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，同步評(píng)估導(dǎo)管出口有無(wú)紅腫、膿性分泌物或隧道感染體征。01經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V選擇廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素+哌拉西林他唑巴坦），導(dǎo)管相關(guān)感染需覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌，重癥患者考慮聯(lián)合抗真菌治療。導(dǎo)管處理決策持續(xù)發(fā)熱＞48小時(shí)或血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，拔除導(dǎo)管并超聲檢查有無(wú)血栓性靜脈炎。臨時(shí)導(dǎo)管一般建議更換部位重置，隧道式導(dǎo)管可嘗試抗生素鎖治療（ALT）保留。透析方案調(diào)整發(fā)熱期間采用高通量透析器增強(qiáng)炎癥介質(zhì)清除，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及容量狀態(tài)，避免因高熱導(dǎo)致脫水或高鉀血癥，必要時(shí)縮短單次透析時(shí)間至3小時(shí)。020304維護(hù)與拔管規(guī)范PART06嚴(yán)格無(wú)菌操作透析過(guò)程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管血流速（維持200-300ml/min）及靜脈壓，防止因流量不足或過(guò)高導(dǎo)致凝血或血管損傷。若出現(xiàn)異常，需立即調(diào)整導(dǎo)管位置或沖洗管路。監(jiān)測(cè)血流速與壓力預(yù)防導(dǎo)管堵塞透析結(jié)束后需用肝素鹽水封管，定期檢查導(dǎo)管通暢性。若發(fā)現(xiàn)血流不暢，可采用尿激酶溶栓處理，避免血栓形成影響后續(xù)治療。每次透析前需消毒導(dǎo)管接口及周?chē)つw，使用無(wú)菌敷料覆蓋，避免細(xì)菌侵入引發(fā)感染。操作人員需佩戴無(wú)菌手套，確保導(dǎo)管連接過(guò)程中無(wú)污染風(fēng)險(xiǎn)。透析期間使用管理拔管指征與時(shí)機(jī)過(guò)渡期結(jié)束臨時(shí)導(dǎo)管僅作為過(guò)渡使用，若自體動(dòng)靜脈瘺或移植物內(nèi)瘺成熟（通常4-6周），需在確認(rèn)新通路功能正常后拔除臨時(shí)導(dǎo)管，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管功能喪失當(dāng)導(dǎo)管反復(fù)堵塞、血流速持續(xù)不足（<200ml/min）或無(wú)法修復(fù)的機(jī)械性損傷（如破裂、移位）時(shí)，應(yīng)評(píng)估拔管并更換通路。感染控制失敗若導(dǎo)管相關(guān)感染（如隧道感染、菌血癥）經(jīng)抗生素治療無(wú)效，或出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥癥狀，需立即拔管以控制感染源。拔管后需留取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。03拔管后護(hù)理要點(diǎn)02預(yù)防血栓形成拔管后建議抬高肢體促進(jìn)靜脈