老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用方案演講人1.老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用方案2.老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險因素識別3.老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用原則4.低血糖預(yù)防性藥物選擇策略5.藥物使用的監(jiān)測與管理6.特殊人群的個體化藥物方案目錄01老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用方案老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用方案引言在臨床工作中，老年糖尿病患者的血糖管理始終是一個充滿挑戰(zhàn)的課題。隨著我國人口老齡化進程加速，老年糖尿?。ā?5歲）患病率已超過30%，且呈現(xiàn)出“高患病率、高并發(fā)癥率、低血糖控制率”的特點。其中，低血糖是老年糖尿病患者最常見、最危險的急性并發(fā)癥之一——我曾接診過一位82歲的王奶奶，因自行將格列美脲加量至2mg/日，導(dǎo)致晨起昏迷，血糖僅1.8mmol/L，雖經(jīng)搶救脫離危險，但遺留了輕度認(rèn)知功能障礙。這個案例讓我深刻意識到：老年糖尿病患者對低血糖的調(diào)節(jié)能力顯著下降，一次嚴(yán)重低血糖即可誘發(fā)心腦血管事件，甚至危及生命。因此，構(gòu)建科學(xué)、個體化的低血糖預(yù)防性藥物使用方案，不僅是血糖管理的關(guān)鍵，更是保障老年患者生命安全的核心環(huán)節(jié)。本文將從風(fēng)險因素識別、用藥原則、藥物選擇策略、監(jiān)測管理及特殊人群方案五個維度，系統(tǒng)闡述老年糖尿病患者低血糖預(yù)防的藥物使用體系，為臨床實踐提供循證依據(jù)。02老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險因素識別老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險因素識別低血糖的發(fā)生是“藥物-機體-環(huán)境”三者失衡的結(jié)果，老年患者由于生理、病理及行為特征的獨特性，其風(fēng)險因素具有顯著的特殊性。全面識別這些風(fēng)險因素，是制定預(yù)防性藥物方案的前提。1生理功能退化相關(guān)的風(fēng)險因素老年患者的生理增齡性改變直接影響了血糖調(diào)節(jié)能力：-肝腎功能減退：肝臟是糖異生的主要器官，老年患者肝血流量減少30%-40%，糖原儲備及糖異生能力下降，無法有效應(yīng)對低血糖；腎小球濾過率（eGFR）每年下降約1ml/min/1.73m2，導(dǎo)致胰島素及磺脲類藥物等經(jīng)腎排泄延遲，易在體內(nèi)蓄積。例如，一位75歲、eGFR45ml/min/1.73m2的患者，服用格列齊特80mg/日后，其藥物半衰期較年輕患者延長2-3倍，低血糖風(fēng)險顯著增加。-自主神經(jīng)病變：約20%-40%的老年糖尿病患者合并糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN），表現(xiàn)為交感神經(jīng)對低血糖的感知遲鈍。當(dāng)血糖降至3.0mmol/L時，正?；颊邥霈F(xiàn)心悸、出汗等預(yù)警癥狀，而DAN患者可能直接進入“無癥狀低血糖”狀態(tài)，延誤處理時機。1生理功能退化相關(guān)的風(fēng)險因素-體液調(diào)節(jié)能力下降：老年人口渴中樞敏感性降低，脫水時不易感到口渴，加之腎臟濃縮功能減退，易發(fā)生“非高滲性低血糖”——即血糖未明顯升高，但因血容量不足導(dǎo)致胰島素相對過量。2病理狀態(tài)相關(guān)的風(fēng)險因素老年患者常合并多種慢性疾病，其治療藥物與糖尿病藥物的相互作用是低血糖的重要誘因：-心腦血管疾?。杭s60%的老年糖尿病患者合并高血壓、冠心病或腦卒中，需服用β受體阻滯劑（如美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。β受體阻滯劑可抑制低血糖時的心動過速反應(yīng)，掩蓋癥狀；ACEI可能增強胰島素敏感性，增加低血糖風(fēng)險。-感染與應(yīng)激狀態(tài)：老年患者免疫力低下，易發(fā)生呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。感染時，機體應(yīng)激性升高胰高血糖素、皮質(zhì)醇等升糖激素，但感染控制后，激素水平驟降，若降糖藥物未及時調(diào)整，易出現(xiàn)“反跳性低血糖”。-營養(yǎng)不良與肌肉減少癥：約30%的老年糖尿病患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，肌肉是葡萄糖利用的主要場所，肌肉量減少（肌少癥）導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率下降，胰島素敏感性升高，易發(fā)生餐后低血糖。3行為與認(rèn)知相關(guān)的風(fēng)險因素老年患者的用藥依從性、自我管理能力直接影響血糖安全：-用藥依從性差：視力下降、記憶力減退、多藥聯(lián)用（平均服用5-10種藥物）等因素，導(dǎo)致患者易漏服、重復(fù)服藥或擅自調(diào)整劑量。我曾遇到一位70歲患者，因忘記是否服用二甲雙胍，在2小時內(nèi)重復(fù)服藥2次，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。-飲食與運動不匹配：部分老年患者為“控制血糖”，過度限制主食（每日<100g），或運動后未及時補充能量；另有患者因食欲不振未按時進食，但仍常規(guī)服用降糖藥物，引發(fā)“空腹低血糖”。-認(rèn)知功能障礙：約20%的老年糖尿病患者合并輕度認(rèn)知障礙（MCI），無法正確識別低血糖癥狀（如混淆頭暈、乏力與“衰老正常現(xiàn)象”），或無法進行自救（如無法打開糖果包裝），增加低血糖致死致殘風(fēng)險。03老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用原則老年糖尿病患者低血糖預(yù)防性藥物使用原則基于上述風(fēng)險因素，老年糖尿病患者的藥物使用需摒棄“強化降糖”的傳統(tǒng)理念，轉(zhuǎn)向“安全優(yōu)先、個體化、綜合管理”的核心原則。這些原則不僅是指南推薦（如ADA、ADA/EASD老年糖尿病管理共識），更是臨床經(jīng)驗的凝練。1預(yù)防為主，風(fēng)險分層干預(yù)“預(yù)防低血糖比處理低血糖更重要”。在制定方案前，需通過“低血糖風(fēng)險評分量表”（如Hypo-Tool）對老年患者進行分層：-低危層：病程<5年、無嚴(yán)重并發(fā)癥、認(rèn)知功能正常、單藥治療（如二甲雙胍）的患者，目標(biāo)可適當(dāng)放寬（HbA1c<7.5%）；-中危層：病程5-10年、合并輕度并發(fā)癥、多藥聯(lián)用（如二甲雙胍+DPP-4抑制劑）的患者，目標(biāo)HbA1c<8.0%；-高危層：病程>10年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如DKA、HHS）、認(rèn)知障礙、eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，目標(biāo)HbA1c<8.5%-9.0%，重點避免嚴(yán)重低血糖（血糖<3.0mmol/L）。2個體化用藥，避免“一刀切”老年患者的用藥方案需“量體裁衣”，核心考量以下因素：-年齡與預(yù)期壽命：對于預(yù)期壽命<5年、合并終末期疾病的患者，血糖管理以“緩解癥狀”為主，無需嚴(yán)格控制；對于預(yù)期壽命>10年、無明顯并發(fā)癥的患者，可參考年輕患者標(biāo)準(zhǔn)，但需選擇低血糖風(fēng)險更小的藥物。-肝腎功能狀態(tài)：所有藥物均需根據(jù)eGFR、肝功能Child-Pugh分級調(diào)整劑量。例如，eGFR30-45ml/min/1.73m2時，利格列汀無需調(diào)整劑量；而西格列汀需減至50mg/日；eGFR<30ml/min/1.73m2時，格列美脲、格列齊特等磺脲類藥物禁用。2個體化用藥，避免“一刀切”-并發(fā)癥與合并癥：合并心血管疾病（CVD）的患者，優(yōu)先選擇有心血管獲益的藥物（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑）；合并慢性腎?。–KD）的患者，首選GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）或SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈，需根據(jù)eGFR調(diào)整）；合并骨質(zhì)疏松的患者，避免使用可能增加骨折風(fēng)險的藥物（如格列本脲）。3簡化方案，減少用藥種類“藥物越多，風(fēng)險越大”。老年患者應(yīng)遵循“最少藥物、最低劑量”原則：-單藥優(yōu)先：對于HbA1c<7.5%、空腹血糖升高的患者，首選二甲雙胍（若無禁忌）；若餐后血糖為主，可首選α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）。-二聯(lián)謹(jǐn)慎：單藥血糖不達標(biāo)時，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險低的二聯(lián)方案，如二甲雙胍+DPP-4抑制劑、二甲雙胍+SGLT-2抑制劑；避免磺脲類+胰島素、磺脲類+格列奈類等“高風(fēng)險組合”。-避免三聯(lián)及以上：除非絕對必要，否則不推薦三種降糖藥物聯(lián)用（如二甲雙胍+DPP-4抑制劑+SGLT-2抑制劑已屬復(fù)雜方案，需嚴(yán)密監(jiān)測）。4綜合管理，非藥物干預(yù)協(xié)同藥物使用需與非藥物干預(yù)形成“組合拳”，這是預(yù)防低血糖的基礎(chǔ)：-飲食管理：制定“少量多餐、定時定量”方案，每日3主餐+2-3次加餐（如上午10點、下午3點、睡前），加餐選擇低GI食物（如全麥面包、酸奶），避免精制糖（如糖果、含糖飲料）。-運動指導(dǎo)：推薦餐后30分鐘進行輕度有氧運動（如散步20-30分鐘），避免空腹運動；若運動量增加（如外出旅游），需減少餐時降糖藥物劑量10%-20%。-患者與家屬教育：采用“圖文結(jié)合、情景模擬”的方式，教會患者識別低血糖癥狀（心慌、出汗、手抖、意識模糊），掌握“15-15法則”（攝入15g快糖，如15顆葡萄糖片，15分鐘后復(fù)測血糖，未達標(biāo)重復(fù)1次，直至血糖≥3.9mmol/L）；家屬需學(xué)會協(xié)助患者自救、識別嚴(yán)重低血糖（如昏迷）并立即撥打120。04低血糖預(yù)防性藥物選擇策略低血糖預(yù)防性藥物選擇策略在明確原則的基礎(chǔ)上，需根據(jù)老年患者的病理特征，對不同降糖藥物的低血糖風(fēng)險、適用人群及注意事項進行精準(zhǔn)評估。以下從口服藥、注射劑兩大類展開詳細(xì)闡述。1口服降糖藥物的選擇3.1.1二甲雙胍：一線首選，但需關(guān)注胃腸道反應(yīng)-機制與優(yōu)勢：通過抑制肝糖輸出、改善胰島素敏感性降低血糖，不促進胰島素分泌，單藥使用低血糖風(fēng)險<1%，是國內(nèi)外指南推薦的一線用藥。-老年患者適用性：無禁忌證（如eGFR<30ml/min/1.73m2、乳酸酸中毒史）時，老年患者可起始小劑量（500mg/日），根據(jù)耐受性逐漸加量至最大耐受劑量（一般≤2000mg/日）。-注意事項：老年患者胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉）發(fā)生率高，建議餐中服用；若出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不耐受，可換用緩釋片或聯(lián)合益生菌改善腸道菌群。1口服降糖藥物的選擇1.2DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險低，適用廣泛-代表藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、維格列汀。-機制與優(yōu)勢：通過抑制DPP-4酶活性，增加GLP-1水平，促進葡萄糖依賴性胰島素分泌，不增加低血糖風(fēng)險（單藥使用<0.5%），對體重影響中性，腎功能不全患者可根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（利格列汀、阿格列汀部分無需調(diào)整）。-老年患者適用性：特別適合合并輕度腎功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m2）、認(rèn)知障礙或低血糖高?；颊?。例如，利格列汀在eGFR15-29ml/min/1.73m2時無需調(diào)整劑量，簡化了老年患者的用藥管理。-注意事項：沙格列汀、西格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m2時需減量；維格列汀需餐前服用（與食物同服可能增加血藥濃度）；罕見不良反應(yīng)為關(guān)節(jié)痛、胰腺炎（發(fā)生率<0.1%）。1口服降糖藥物的選擇1.2DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險低，適用廣泛3.1.3SGLT-2抑制劑：心腎雙重獲益，但需警惕感染風(fēng)險-代表藥物：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈。-機制與優(yōu)勢：通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，降糖效果不依賴胰島素，低血糖風(fēng)險低（單藥使用<1%），且被證實可降低心血管死亡風(fēng)險、延緩CKD進展（如DAPA-CKD研究）。-老年患者適用性：合并CVD、CKD（eGFR≥20ml/min/1.73m2）、心力衰竭的老年患者優(yōu)先選擇。例如，達格列凈在eGFR≥20ml/min/1.73m2時可全劑量使用，無需調(diào)整；恩格列凈在eGFR≥25ml/min/1.73m2時可全劑量使用。1口服降糖藥物的選擇1.2DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險低，適用廣泛-注意事項：需警惕泌尿生殖道感染（如念珠菌性陰道炎、尿路感染，發(fā)生率約5%-10%），建議患者保持外陰清潔、多飲水；eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用；卡格列凈需注意下肢截肢風(fēng)險（發(fā)生率約0.5%），有外周動脈疾病史者慎用。3.1.4α-糖苷酶抑制劑：餐后血糖管理，適合主食攝入多者-代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。-機制與優(yōu)勢：通過抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖，不引起低血糖，且可改善腸道菌群（阿卡波糖可促進雙歧桿菌增殖）。-老年患者適用性：以餐后血糖升高為主、合并輕度腎功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m2）、飲食中碳水化合物比例高的患者適用。阿卡波糖在eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用，伏格列波糖在eGFR<30ml/min/1.73m2時需減量。1口服降糖藥物的選擇1.2DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險低，適用廣泛-注意事項：主要不良反應(yīng)為胃腸道脹氣（發(fā)生率約15%-20%），建議從小劑量（阿卡波糖25mg/次，每日3次）起始，逐漸加量；若出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，可聯(lián)用促胃動力藥（如莫沙必利）。3.1.5磺脲類與格列奈類：低血糖風(fēng)險高，老年患者應(yīng)避免或慎用-磺脲類：如格列本脲、格列齊特、格列美脲等，通過促進胰島素分泌降糖，低血糖風(fēng)險高（格列本脞可達20%-30%），且易發(fā)生“持續(xù)性低血糖”（需靜脈輸注葡萄糖糾正）。老年患者原則上應(yīng)避免使用，若必須使用（如經(jīng)濟條件有限），需選擇格列美脲（低血糖風(fēng)險相對較低，半衰期短），起始劑量1mg/日，最大不超過2mg/日，且需嚴(yán)密監(jiān)測血糖。1口服降糖藥物的選擇1.2DPP-4抑制劑：低血糖風(fēng)險低，適用廣泛-格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈，作用機制類似磺脲類，但起效快、半衰期短（瑞格列奈約1小時），低血糖風(fēng)險較磺脲類低（約5%-10%），適用于餐后血糖為主、肝腎功能不全（瑞格列奈在eGFR<30ml/min/1.73m2時需減量）的患者。但老年患者仍需謹(jǐn)慎，建議起始劑量0.5mg/次，餐前15分鐘服用，每日3次。2注射劑降糖藥物的選擇2.1胰島素：基礎(chǔ)胰島素優(yōu)先，預(yù)混胰島素需謹(jǐn)慎-基礎(chǔ)胰島素：如甘精胰島素U-300、地特胰島素、德谷胰島素，作用時間長達24小時，無明顯峰值，低血糖風(fēng)險較低（發(fā)生率約5%-10%）。老年患者起始劑量通常為0.1-0.2U/kg/日，睡前皮下注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（每次調(diào)整2-4U）。例如，一位60kg、空腹血糖10mmol/L的患者，起始劑量為6U，若3天后空腹血糖仍>8mmol/L，可增加2U至8U。-預(yù)混胰島素：如門冬胰島素30、賴脯胰島素25，含短效+中效胰島素，兼顧空腹和餐后血糖，但低血糖風(fēng)險較高（約10%-15%），老年患者需嚴(yán)格固定進餐時間與劑量，避免延遲進食；若必須使用，起始劑量通常為0.1-0.2U/kg/日，分2次于早、晚餐前30分鐘注射。2注射劑降糖藥物的選擇2.1胰島素：基礎(chǔ)胰島素優(yōu)先，預(yù)混胰島素需謹(jǐn)慎3.2.2GLP-1受體激動劑：低血糖風(fēng)險低，兼具減重與心腎獲益-代表藥物：利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑。-機制與優(yōu)勢：通過GLP-1受體激動，促進葡萄糖依賴性胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，低血糖風(fēng)險低（單藥使用<1%），且可減輕體重（5%-10%）、降低心血管事件風(fēng)險（LEADER、SUSTAIN-6研究）。-老年患者適用性：合并肥胖（BMI≥28kg/m2）、CVD、CKD的老年患者優(yōu)先選擇。度拉糖肽（每周1次）、司美格魯肽（每周1次）等長效制劑，可提高老年患者的用藥依從性；eGFR<15ml/min/1.73m2時，利拉魯肽、司美格魯肽需減量，度拉糖肽禁用。2注射劑降糖藥物的選擇2.1胰島素：基礎(chǔ)胰島素優(yōu)先，預(yù)混胰島素需謹(jǐn)慎-注意事項：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐，發(fā)生率約10%-20%），建議從小劑量起始（利拉魯肽0.6mg/日，1周后加至1.8mg/日）；罕見不良反應(yīng)為急性胰腺炎（發(fā)生率<0.1%），若出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛，需立即停藥并檢查血淀粉酶。05藥物使用的監(jiān)測與管理藥物使用的監(jiān)測與管理藥物選擇只是預(yù)防低血糖的第一步，后續(xù)的監(jiān)測、評估與調(diào)整才是保障血糖安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。老年患者的監(jiān)測需兼顧“頻率、指標(biāo)、動態(tài)化”三大要素。1血糖監(jiān)測：頻率與指標(biāo)并重-自我血糖監(jiān)測（SMBG）：對于使用胰島素、磺脲類或低血糖高危的老年患者，建議每日監(jiān)測4-7次，包括空腹（晨起未進食前）、三餐后2小時、睡前（22:00）及必要時凌晨3點（排查夜間低血糖）。例如，使用基礎(chǔ)胰島素的患者，需每周至少監(jiān)測3天空腹血糖；使用預(yù)混胰島素的患者，需監(jiān)測空腹及三餐后血糖。-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對于反復(fù)發(fā)生低血糖、無癥狀低血糖或血糖波動大的老年患者，推薦使用CGM。CGM可實時顯示血糖變化趨勢，識別“隱匿性低血糖”（血糖<3.9mmol/L但無癥狀），并通過“低血糖事件報告”指導(dǎo)藥物調(diào)整。研究顯示，CGM可使老年糖尿病患者的低血糖發(fā)生率降低40%-60%。1血糖監(jiān)測：頻率與指標(biāo)并重-糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3-6個月檢測1次，反映近3個月平均血糖水平。老年患者的HbA1c目標(biāo)不宜過低（一般<8.5%），但需警惕“HbA1c正常但低血糖頻發(fā)”的情況——例如，患者反復(fù)發(fā)生夜間低血糖，導(dǎo)致肝糖原消耗，空腹血糖升高，但HbA1c仍正常（因餐后血糖代償性升高）。2劑量調(diào)整：基于“血糖-癥狀-風(fēng)險”綜合評估藥物劑量調(diào)整需遵循“小步慢調(diào)、個體化”原則，避免“大幅增減”。以下為常見場景的調(diào)整策略：-空腹血糖升高：若空腹血糖>7.0mmol/L（目標(biāo)<7.8mmol/L），排除夜間低血糖后（需監(jiān)測凌晨3點血糖），可增加基礎(chǔ)胰島素劑量2-4U；若口服藥治療，可考慮加用DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑。-餐后血糖升高：若餐后血糖>11.1mmol/L（目標(biāo)<13.9mmol/L），可增加餐時胰島素劑量1-2U（需保證按時進食）；若口服藥治療，可加用α-糖苷酶抑制劑或GLP-1受體激動劑。2劑量調(diào)整：基于“血糖-癥狀-風(fēng)險”綜合評估-低血糖處理：若血糖<3.9mmol/L，立即停止使用降糖藥物，補充15g快糖（如4-6片葡萄糖片、120ml果汁），15分鐘后復(fù)測血糖，未達標(biāo)重復(fù)1次，直至血糖≥3.9mmol/L；若出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖（意識模糊、昏迷），立即靜脈推注50%葡萄糖40ml，隨后5%-10%葡萄糖靜脈滴注，直至患者清醒血糖穩(wěn)定。3多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)-護-藥-患”一體化管理老年糖尿病患者的管理需多學(xué)科團隊（MDT）共同參與：-內(nèi)分泌科醫(yī)生：負(fù)責(zé)制定降糖方案、調(diào)整藥物劑量；-糖尿病教育護士：負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測指導(dǎo)、低血糖預(yù)防教育；-臨床藥師：負(fù)責(zé)藥物相互作用評估、用藥重整（如停用不必要的降糖藥物）；-營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)制定個體化飲食方案，確保碳水化合物攝入與藥物匹配；-康復(fù)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)制定運動方案，避免過度運動導(dǎo)致低血糖。通過MDT協(xié)作，可顯著提高老年患者的用藥依從性、血糖達標(biāo)率，降低低血糖發(fā)生率。例如，在我院開展的“老年糖尿病綜合管理門診”中，MDT模式使低血糖發(fā)生率從12.3%降至5.6%，HbA1c達標(biāo)率從58.2%提升至76.5%。06特殊人群的個體化藥物方案特殊人群的個體化藥物方案老年糖尿病患者異質(zhì)性大，部分特殊人群需制定“超個體化”的藥物方案，以平衡療效與安全。1合并慢性腎功能不全（CKD）的患者CKD是老年糖尿病患者最常見的合并癥（患病率約40%-50%），藥物選擇需重點關(guān)注“腎排泄”與“腎毒性”：-eGFR≥60ml/min/1.73m2：可安全使用二甲雙胍（最大劑量2000mg/日）、DPP-4抑制劑（西格列汀100mg/日、沙格列汀5mg/日）、SGLT-2抑制劑（達格列凈10mg/日）；-eGFR30-60ml/min/1.73m2：二甲雙胍需減量（最大劑量1000mg/日），西格列汀減至50mg/日，沙格列汀減至2.5mg/日，達格列凈減至5mg/日；1合并慢性腎功能不全（CKD）的患者-eGFR<30ml/min/1.73m2：停用二甲雙胍、西格列汀、沙格列汀，換用利格列?。o需調(diào)整劑量）、阿格列?。?.25mg/日）；SGLT-2抑制劑禁用，可選用GLP-1受體激動劑（度拉糖肽0.75mg/周，eGFR≥15ml/min/1.73m2時可用）；-透析患者：首選胰島素（基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素），劑量需根據(jù)透析中血糖波動調(diào)整（避免透析中低血糖）。2合并認(rèn)知功能障礙的患者-長效制劑：優(yōu)先選擇每周1次的GLP-1受體激動劑（如度拉糖肽、司美格魯肽）或