胃肝樣腺癌(HAS)

肝轉移概述·

胃癌(GC)

是起源于胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，是世界范圍內(nèi)常

見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，尤其在中國，其發(fā)病率和死亡率均居

前列·好發(fā)于40-60歲，男>女·病因：目前尚不明確，可能與飲食因素有關，尤其是HP感染·AFPGC

通常指腫瘤組織免疫組織化學染色中AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚

糖(glypican-3,GPC3)

、人類婆羅雙樹樣基因

(Sal-likeprotein4,SALL4)的一種或多種染色呈陽性的胃癌胃肝樣腺癌·AFP

陽性胃癌

(AFPGC)是胃癌分型中的特殊類型，發(fā)病率極低：√血清AFP>20ng/ml或者免疫組化AFP陽性√排除肝炎、肝硬化、肝細胞癌及生殖細胞惡性腫瘤等AFPGC的病

理分型HAS胚胎性或卵黃囊來源胚胎胃腸型比例55.5%～77.8%4.4%～11.1%11.1%～26.7%·

胃肝樣腺癌

(hepatoidadenocacinomaofthestomach,HAS)是AFP陽性胃癌中的一種分型，占胃癌的0.38-1.6%胃肝樣腺癌·

確診主要依賴病理檢查，即腫瘤組織中出現(xiàn)肝樣組分(大的多邊形嗜酸性異型細胞),無論有無AFP

升高：兩種類型病變

(

肝細胞癌樣分化區(qū)+普通腺癌分化區(qū)：管狀、乳頭狀)a.肝樣分化區(qū)細胞大(形態(tài)不規(guī)則，胞漿豐富、嗜酸性，部分癌細胞胞漿透亮)b.

普通腺癌區(qū)c.

免疫組化AFP染色陽性d.AFP

染色陰性胃肝樣腺癌肝轉移·

胃肝樣腺癌高度惡性、侵襲力強

(肝轉移率高達75%)、預后不良，

若轉移至肝臟，由于AFP

升高，很容易忽略原發(fā)病灶，診斷為HCC·

胃腺癌血源性轉移最常見于肝臟(門靜脈系統(tǒng)引流)·

胃肝樣腺癌多見于老年男性，患者多無肝炎、肝硬化病史肝轉移率3年生存期普通胃癌11.5%38%無肝樣分化AFP陽性

胃癌49.2%41%胃肝樣腺癌75.6%9%胃肝樣腺癌肝轉移—一影像表現(xiàn)·胃

原

發(fā)

灶：√

好發(fā)于胃竇和胃體，一般病灶較大√

胃壁偏心性增厚或腫塊，不均勻強化·

肝轉移灶的CT表現(xiàn)：√

孤立或多發(fā)的結節(jié)伴鄰近靜脈癌栓及壞死(常見),

增強“快進快出

”,類

似HCC√

多發(fā)低強化結節(jié)灶，常伴靜脈癌栓(60%~75%)√病灶較小時可不伴有癌栓，但中央壞死常見胃肝樣腺癌肝轉移一

一影像表現(xiàn)·

肝轉移灶的MR

表現(xiàn)：·

病灶常呈不均勻T1低

、T2

高

信

號，

邊界清晰，有時可見假包膜·

靜脈癌栓常見·

腫塊內(nèi)壞死常見·

富血供常見、

“快進快出”·

可見彌散受限·

腫塊內(nèi)不含脂質(zhì)(無反相位信號

減低)胃肝樣腺癌肝轉移一影像表現(xiàn)男性，69歲，無病毒性肝炎/肝硬化病史胃肝樣腺癌肝轉移一影像表現(xiàn)鑒別診斷·

單發(fā)病灶與肝細胞肝癌

(HCC)

、膽管細胞癌

(ICC)相鑒別·

多發(fā)病灶與其他肝轉移瘤相鑒別治療及預后·

手術治療：對于發(fā)生肝臟轉移但可進行R0

切除的患者，應及時行胃

癌根治術聯(lián)合肝轉移灶切除術；對于發(fā)生肝臟廣泛轉移者尚可行姑

息性切除手術以緩解病情，術后積極予以全身化療或聯(lián)合局部介入

治療。通過監(jiān)測血清AFP

的動態(tài)變化可有效評估手術療效及有無復

發(fā)情況·化療：化療方案尚未統(tǒng)一，化療藥物往往選擇兼顧針對胃癌、肝癌

不同生物學特征的藥物·

介入治療：經(jīng)導管動脈化學栓塞(TACE)和肝動脈灌注化療對于肝轉

移灶有緩解作用·

分子靶向藥物病例3·

男，76歲·

主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位8日·

體檢B超提示右肝占位，自訴右側腹部間斷性疼痛，性質(zhì)不明，無

惡心嘔吐，無肝區(qū)疼痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹痛腹瀉，無胸悶氣喘·

自述有丙肝病史，具體不祥；胃癌病史6年·AFP:640

ng/mL↑,癌胚抗原4.76ng/mL影像學表現(xiàn)--CT影像學表現(xiàn)——MR影像學表現(xiàn)——MR病理結果肉眼所見：(肝穿刺活檢標本):灰白色條形組織4條，長0.3cm-1cm,

直徑均為0.1cm

。(

全

取

)(

1

)病理診斷：

(肝穿刺活檢標本):結合免疫組化結果符合肝細胞癌，中分化，

粗梁型。免疫組化結果：Arginase-1(部分弱+),CD

10(

毛

細

膽

管

+

)

,CD34(

肝

竇

+

)

,CK5/6(-),CK7(-),CK8/18(+),Glypican-3(-),Hep(-),Mucin-1(

少

量

+

)

,CDX2(部分+),

CK20(部分+),villin(+/-),AFP(+),GS(3+)。鏡下所見：鑒別診斷-肝細胞肝癌·

指原發(fā)肝細胞的惡性腫瘤，是肝癌主要的組織病理學類型(75%-

85%)·

好發(fā)于30~60歲，男性多見，男女比例約3:1·病因：病毒感染，黃曲霉素，飲水污染，酒精，寄生蟲等·

臨床表現(xiàn)：早期可以沒有特異性表現(xiàn)；中晚期表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦

乏力、腹部包塊；慢性肝病、肝硬化病史(在我國約85%的HCC

發(fā)

生在肝硬化和慢性肝病基礎上)·90%的原發(fā)性肝癌血供豐富，由肝動脈優(yōu)勢供血·快速、膨脹性生長，導致瘤周肝實質(zhì)受壓及纖維組織增生，形成假包膜鑒別診斷-肝細胞肝癌√

HCC典型特征：·

好發(fā)于肝炎、肝硬化患者·AFP

明顯升高·典

型HCC

呈“快進快出”·

常

伴假包膜形成·占位較大時可伴門脈癌栓形成病例4·

女，61歲·

主訴：上腹痛伴消瘦1月·

1月前進食后感上腹部隱痛不適，無規(guī)律性，伴陣發(fā)性肩背部酸痛。伴消瘦，伴反酸、食欲減退，近期體重下降2.5kg·CEA

、AFP

正常影像學表現(xiàn)--CT影像學表現(xiàn)-—MR影像學表現(xiàn)--MR病理診斷：手術方式：腹腔鏡輔助標本類型：左半肝切除術+腹腔鏡下膽囊切除術送檢標本腫瘤大小：4.5cm×3.5cm×3.5cm腫瘤灶數(shù)：單灶病理結果鏡下所見：小膽管型肝內(nèi)膽管細胞癌組織學類型：鑒別診斷-膽管細胞癌·ICC

是第二常見的肝臟惡性腫瘤·

起源于肝內(nèi)各級膽管的襯覆上皮、膽管周腺體以及存在

于赫令管的干細胞/肝臟前體細胞·

多伴有肝內(nèi)膽管炎癥和肝吸蟲病，

一般無肝硬化·

ICC

分型：A)MassForming√

腫塊型√

導管周圍生長型√

腔內(nèi)生長型B)PeriductalInfiltrating鑒別診斷-ICC·ICC典型特征：

·

包膜回縮

(瘤內(nèi)纖維組織可致腫瘤邊緣內(nèi)陷呈現(xiàn)包膜凹陷征)·

肝葉萎縮，膽管擴張·

典型的“慢進慢出”:早期輕中度強化，延遲強化向中心填充鑒別診斷-ICC·

ICC典型特征：·“靶征”:外周信號和內(nèi)部信號不一致，可見于多個序列如T2,

DWI,DCE·

“釓酸云”征：肝膽期病灶中央高信號，外周低信號·

病理機制：周圍有大量活的腫瘤細胞，中心有不同程度的纖維化高信號高信號，低信號低信號鑒別診斷一其他肝轉移瘤·肝轉移瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤發(fā)展過

程中，25%~50%的原發(fā)性腫瘤轉移至肝臟，最常見為結直

腸、胃、胰腺、肺癌·影像學表現(xiàn)主要取決于各種原發(fā)腫瘤特異性因素，如組

織病理學類別(如腺癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌)、腫瘤

分化(如良、中、差)、組織學行為(如實性、囊性、粘液

性)和瘤內(nèi)改變(如壞死、變性、出血)·肝轉移瘤通常為多發(fā)性病灶，也可表現(xiàn)為單個病灶、融

合性病灶或全肝彌漫性病灶影像學表現(xiàn)·結腸癌是最容易轉移到肝臟的惡性腫瘤，增強掃描出現(xiàn)延遲期強化不

減退，邊緣及瘤周強化·

胃與肝左葉毗鄰，相對于其他遠隔臟器，胃癌易發(fā)生鄰近肝左葉轉移·鄰近器官侵犯轉移亦適用于膽囊癌肝轉移，分布可位于膽囊窩·胰腺癌肝轉移常合并淋巴結轉移，易發(fā)生肝動脈-門靜脈分流·

乳腺癌肝轉移多為經(jīng)肝動脈的血行轉移，假性肝硬化·

卵巢癌肝轉移往往來源于腹腔種植，易合并腹腔積液·

黑色素瘤為富血供腫瘤，于動脈期出現(xiàn)明顯強化，T1WI高信號·肺癌肝轉移多已伴有其他臟器轉移，且能合并門靜脈癌栓影像學表現(xiàn)T1WI

等

低女

，70歲，無腫瘤病史ArterialphaseCT

PortalphasaCT

Equilibriumph女，75歲，子宮內(nèi)膜癌合并肝轉移男，80歲，前列豚癌病史·

轉移瘤共有征象√外周廓清征√

包膜回縮，包膜下轉移多見√

囊性轉移√

瘤內(nèi)出血

(液-液平)√

鈣化影像學表現(xiàn)小結·

胃肝樣腺癌主要以腫瘤組織中出現(xiàn)肝細胞樣分化區(qū)以及產(chǎn)生甲胎蛋

白為主要特征·HAS

具有高度惡性的生物學行為，易發(fā)生淋巴轉移與肝轉移，患者

預后通常較差·CT

表現(xiàn)：孤立或多發(fā)的結節(jié)伴鄰近靜脈癌栓及壞死

(

常見),

增

強

“快進快出”,

類

似HCC

型；多發(fā)低強化結節(jié)灶，常伴靜脈癌栓(60%~75%);病灶較小時可不伴有癌栓，但中央壞死常見·MR

表現(xiàn)：病灶常呈不均勻T1低

、T2高信號，邊界清晰，有時可見

假包膜；常見靜脈癌栓，腫塊內(nèi)壞死；DWI可見彌散受限；部分可

表現(xiàn)為“快進快出”免疫組化結果：CK20(-),CK7(-),Hep(+),Muc-6(-),Mucin

5AC(-),Mucin-2(-),villin(+)。情況說明：(1)患者因“發(fā)現(xiàn)肝占位1周”入院；南京市中醫(yī)院查腹部CT平掃及增強示：肝S4段稍低密度

影，建議MR進一步檢查；肝S7

、S8血管瘤可能大。后至南京明基醫(yī)院查PETCT示：1、肝臟左右

葉交界區(qū)大小約2.3*2.0cm的略低密度影，邊界模糊，F(xiàn)DG

代謝不均勻輕度增高，結合病史考慮

惡性病變

(HCC可能)不除外，建議結合MRI增強掃描隨診復查，必要時穿刺活檢明確。2、肝臟

右葉另見大小約1.7*1.5cm的類圓形略低密度影，未見FDG代謝增高，考慮良性病變，血管瘤可

能大。血清腫瘤標志物：

AFP顯著增高。于2024-02-28行經(jīng)皮肝穿刺活檢，組織形態(tài)顯示惡性上

皮性腫瘤、具有腺樣結構及乳頭狀結構，免疫組化顯示肝細胞標志物Hep彌漫強陽性、

villin

胞

漿陽、其他標記物未見表達，綜合影像學及實驗室檢查，因此考慮為具有假腺樣形態(tài)的肝細胞

癌

。(2)3月6日管床醫(yī)師電話聯(lián)系，患者當日行胃鏡檢查顯示：胃角見一約3.0*4.0cm巨大潰瘍，

延伸至竇前、體小，底覆污苔，表面黑色陳舊性出血，周圍粘膜堤狀隆起，予活檢?？紤]胃原

發(fā)腫瘤。(3)

肝穿刺活檢標本與胃活檢組織學形態(tài)類似，因此修正診斷為具有肝樣分化的腺癌，胃原發(fā)

可能大。病例1-病理結果補充病理診斷：修正診斷報告及情況說明：(經(jīng)皮肝穿刺活檢標本):惡性上皮性腫瘤，結合免疫組化標記結果及K2400554胃鏡活檢，修正診斷為具有肝樣分化的腺癌。病例2·

男，76歲·

主訴：檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1周·近半年乏力，飲食差，近2月體重降低15斤，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹痛

腹瀉，無胸悶氣喘·

無肝炎肝硬化病史·AFP

50.6ng/mL↑,

癌胚抗原6.94ng/mL↑影像學表現(xiàn)--CT影像學表現(xiàn)--CT影像學表現(xiàn)——MR影像學表現(xiàn)--MR平掃

動脈期

靜脈期