老年人CKD礦物質(zhì)與骨代謝異常管理方案演講人CONTENTS老年人CKD礦物質(zhì)與骨代謝異常管理方案老年人CKD-MBD的流行病學(xué)特征與病理生理機(jī)制老年人CKD-MBD的精準(zhǔn)評(píng)估體系老年人CKD-MBD的綜合管理策略多學(xué)科協(xié)作與全程管理未來展望與挑戰(zhàn)目錄01老年人CKD礦物質(zhì)與骨代謝異常管理方案老年人CKD礦物質(zhì)與骨代謝異常管理方案作為從事老年腎臟病臨床與管理工作十余年的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到慢性腎臟?。–KD）礦物質(zhì)與骨代謝異常（CKD-MBD）是老年CKD患者中普遍存在卻常被忽視的“沉默并發(fā)癥”。隨著我國人口老齡化加劇，老年CKD患者數(shù)量逐年攀升，其CKD-MBD的患病率高達(dá)60%-90%，不僅顯著增加骨折、心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，更嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；诖?，本文將結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理生理機(jī)制、精準(zhǔn)評(píng)估、綜合管理及多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述老年人CKD-MBD的規(guī)范化管理方案，旨在為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。02老年人CKD-MBD的流行病學(xué)特征與病理生理機(jī)制流行病學(xué)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年CKD患者（年齡≥65歲）因腎臟排泄功能減退、活性維生素D合成不足、激素代謝紊亂等多重因素，成為CKD-MBD的高危人群。數(shù)據(jù)顯示，CKD3-5期患者中，血磷升高發(fā)生率約為30%-50%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）發(fā)生率達(dá)40%-80%，血管鈣化發(fā)生率隨腎功能惡化進(jìn)展至80%以上。與中青年患者相比，老年人CKD-MBD具有以下特殊性：1.臨床表現(xiàn)隱匿：常因認(rèn)知功能下降、活動(dòng)減少等因素掩蓋骨痛、肌無力等癥狀，易延誤診斷；2.合并癥復(fù)雜：多合并糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加；3.治療耐受性差：對(duì)高鈣血癥、低血壓等不良反應(yīng)更敏感，需精細(xì)調(diào)整治療方案。核心病理生理機(jī)制老年人CKD-MBD是“腎臟-骨骼-血管”軸多環(huán)節(jié)紊亂的結(jié)果，其核心機(jī)制包括：核心病理生理機(jī)制磷代謝紊亂腎臟是磷排泄的主要器官，當(dāng)腎小球?yàn)V過率（eGFR）降至30ml/min/1.73m2以下時(shí)，磷排泄障礙導(dǎo)致血磷進(jìn)行性升高。高磷血癥可直接刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，同時(shí)抑制骨礦化，并通過成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）/Klotho軸加速血管鈣化。核心病理生理機(jī)制鈣調(diào)節(jié)失衡活性維生素D[1,25-(OH)?D?]合成不足是老年CKD患者鈣代謝紊亂的關(guān)鍵。腎功能減退導(dǎo)致1α-羥化酶活性下降，1,25-(OH)?D?合成減少，腸道鈣吸收降低，血鈣下降。低鈣血癥進(jìn)一步刺激PTH分泌，形成“低鈣-高PTH”惡性循環(huán)。此外，老年患者常合并維生素D缺乏（25-(OH)D＜20ng/ml），加重鈣吸收障礙。核心病理生理機(jī)制甲狀旁腺功能異常01020304SHPT是老年CKD-MBD的核心環(huán)節(jié)，其發(fā)生機(jī)制包括：-低鈣、高磷、活性維生素D缺乏直接刺激PTH合成；-甲狀旁腺增生：長期刺激導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞增生，自主分泌PTH，形成“難治性SHPT”；-鈣敏感受體（CaSR）表達(dá)下調(diào)：甲狀旁腺對(duì)血鈣的敏感性降低，PTH分泌閾值升高。核心病理生理機(jī)制骨代謝異常老年CKD患者骨代謝呈現(xiàn)“高轉(zhuǎn)化骨病”（纖維性骨炎）、“低轉(zhuǎn)化骨病”（骨軟化、無動(dòng)力性骨?。┘啊盎旌闲怨遣　辈⒋娴奶攸c(diǎn)。高轉(zhuǎn)化骨病以骨吸收為主，表現(xiàn)為PTH升高、堿性磷酸酶（ALP）升高；低轉(zhuǎn)化骨病則因骨形成減少，易發(fā)生病理性骨折。此外，長期糖皮質(zhì)激素使用、糖尿病等因素可疊加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。核心病理生理機(jī)制血管鈣化血管鈣化是CKD-MBD的嚴(yán)重并發(fā)癥，其本質(zhì)是骨形成異常在血管壁的重現(xiàn)，與高磷血癥、鈣磷乘積升高、FGF23水平升高及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。老年患者血管彈性下降，鈣化進(jìn)程加速，顯著增加心肌梗死、腦卒中等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。03老年人CKD-MBD的精準(zhǔn)評(píng)估體系老年人CKD-MBD的精準(zhǔn)評(píng)估體系準(zhǔn)確評(píng)估是制定個(gè)體化管理方案的前提。針對(duì)老年患者的特殊性，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查及臨床綜合分析，構(gòu)建多維度評(píng)估體系。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)常規(guī)礦物質(zhì)代謝指標(biāo)-血磷：CKD3-5期患者應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，目標(biāo)值：CKD3-4期0.81-1.45mmol/L，CKD5期＜1.45mmol/L（KDIGO指南推薦）；-iPTH：CKD3-5期患者每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)，目標(biāo)值：CKD3期35-70pg/ml，CKD4期70-110pg/ml，CKD5期150-300pg/ml（需結(jié)合骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)調(diào)整）；-血鈣：校正血鈣（校正鈣=血鈣+0.8×(40-白蛋白)g/L）更準(zhǔn)確，目標(biāo)值2.10-2.37mmol/L，避免高鈣血癥（＞2.37mmol/L）；-堿性磷酸酶（ALP）：總ALP及骨特異性ALP（BALP）可反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，BALP＞40U/L提示高轉(zhuǎn)化骨病風(fēng)險(xiǎn)。2341實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)維生素D代謝指標(biāo)-25-(OH)D：評(píng)估維生素D儲(chǔ)備狀態(tài)，老年患者應(yīng)維持在30-60ng/ml（＜30ng/ml為缺乏，＜20ng/ml為嚴(yán)重缺乏），需定期監(jiān)測(cè)補(bǔ)充效果。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)骨代謝標(biāo)志物-骨形成標(biāo)志物：骨鈣素（OC）、I型前膠原N端前肽（PINP）；-臨床意義：聯(lián)合檢測(cè)可區(qū)分骨轉(zhuǎn)換類型，指導(dǎo)抗骨吸收治療（如CTX升高提示骨吸收活躍）。-骨吸收標(biāo)志物：I型膠原C端肽（CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP-5b）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)其他指標(biāo)-FGF23與Klotho：FGF23升高是早期磷代謝紊亂的敏感標(biāo)志物，Klotho水平下降則提示血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加，但臨床常規(guī)檢測(cè)尚未普及；-尿蛋白/肌酐比：評(píng)估腎臟損傷程度，蛋白尿可加速CKD進(jìn)展，間接影響CKD-MBD。影像學(xué)與骨密度評(píng)估骨密度（BMD）檢測(cè)-雙能X線吸收法（DXA）：是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量部位包括腰椎、股骨頸及橈骨遠(yuǎn)端；-老年CKD患者BMD解讀：需結(jié)合腎功能分期，CKD3-5期患者T值＜-2.5SD診斷為骨質(zhì)疏松，-1.0~-2.5SD為骨量減少，但CKD5期患者DXA準(zhǔn)確性可能受血管鈣化影響。影像學(xué)與骨密度評(píng)估骨X線檢查-骨骼X線：可觀察骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、纖維囊性骨炎（骨膜下吸收、棕色瘤）等病變，對(duì)高轉(zhuǎn)化骨病具有提示意義；-腹部側(cè)位X線：評(píng)估血管鈣化程度（按Adragao評(píng)分：0分無鈣化，1-3分輕度，4-6分中度，≥7分重度）。影像學(xué)與骨密度評(píng)估心臟CT-心臟冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（CACS）：可定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化程度，CACS＞400提示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，適用于高危老年患者。影像學(xué)與骨密度評(píng)估骨活檢-金標(biāo)準(zhǔn)：是診斷骨類型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確骨軟化、無動(dòng)力性骨病或纖維性骨炎；-適用人群：難治性SHPT、不明原因骨折、抗骨吸收治療無效時(shí)考慮，但因有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用受限。綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療強(qiáng)度：低風(fēng)險(xiǎn)以生活方式干預(yù)為主，中風(fēng)險(xiǎn)需藥物干預(yù)，高風(fēng)險(xiǎn)需強(qiáng)化治療并多學(xué)科協(xié)作。05-中風(fēng)險(xiǎn)：單一指標(biāo)輕度異常（如血磷1.46-1.78mmol/L，iPTH輕度升高），BMD降低但無骨折；03基于上述指標(biāo)，可對(duì)老年CKD-MBD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：01-高風(fēng)險(xiǎn)：血磷＞1.78mmol/L或iPTH顯著升高，BMDT值＜-2.5SD或既往骨折史，存在明顯血管鈣化。04-低風(fēng)險(xiǎn)：血鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)，BMD正常，無血管鈣化；0204老年人CKD-MBD的綜合管理策略非藥物治療：生活方式與基礎(chǔ)干預(yù)非藥物管理是CKD-MBD治療的基石，尤其適用于老年患者，其安全性高且可改善整體健康狀況。非藥物治療：生活方式與基礎(chǔ)干預(yù)飲食管理-磷攝入控制：-限制磷添加劑攝入（如加工食品、碳酸飲料、快餐），磷在食品添加劑中生物利用率可達(dá)60%-90%，遠(yuǎn)高于天然食物的40%-60%；-選擇低磷蛋白質(zhì)食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重（CKD3-4期），避免過度限制導(dǎo)致營養(yǎng)不良；-使用磷結(jié)合劑時(shí)，需與餐同服，以結(jié)合食物中磷。-鈣攝入平衡：-避免高鈣飲食（如大量奶制品、鈣補(bǔ)充劑），每日elemental鈣攝入量不超過2000mg；非藥物治療：生活方式與基礎(chǔ)干預(yù)飲食管理-推薦食物來源：小白菜、豆腐等草酸含量高的蔬菜（可減少鈣吸收），避免高鈉飲食（加速鈣排泄）。-維生素D補(bǔ)充：-25-(OH)D缺乏者，補(bǔ)充維生素D?（膽鈣化醇）或維生素D?（麥角鈣化醇），初始劑量1000-2000IU/日，根據(jù)血25-(OH)D水平調(diào)整，維持30-60ng/ml；-活性維生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）僅適用于合并SHPT且低鈣血癥患者，需監(jiān)測(cè)血鈣磷。非藥物治療：生活方式與基礎(chǔ)干預(yù)生活方式調(diào)整-適度運(yùn)動(dòng)：老年人應(yīng)根據(jù)身體狀況選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極、太極劍），每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可改善肌肉力量、平衡能力及骨密度；01-戒煙限酒：吸煙抑制成骨細(xì)胞功能，酒精干擾維生素D代謝，均需嚴(yán)格限制；02-避免腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥、某些抗生素（氨基糖苷類），減少腎臟損傷進(jìn)展。03非藥物治療：生活方式與基礎(chǔ)干預(yù)并發(fā)癥預(yù)防-跌倒預(yù)防：老年人跌倒骨折是CKD-MBD的嚴(yán)重后果，需評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（如使用Morse跌倒評(píng)估量表），改善居家環(huán)境（防滑地面、扶手安裝），調(diào)整可能導(dǎo)致頭暈的藥物（如降壓藥）；-口腔健康：牙周疾病與CKD-MBD進(jìn)展相關(guān)，需定期口腔檢查，保持口腔衛(wèi)生。藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)當(dāng)非藥物管理無法達(dá)標(biāo)時(shí)，需根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層、骨轉(zhuǎn)換類型及合并癥選擇藥物，遵循“小劑量起始、緩慢調(diào)整、密切監(jiān)測(cè)”原則。藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)磷結(jié)合劑-適用人群：經(jīng)飲食控制后血磷仍＞1.45mmol/L（CKD3-5期）或＞1.78mmol/L（CKD5期）；-藥物選擇：-含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，價(jià)格低廉，適用于低鈣血癥患者，但長期使用可增加高鈣血癥和血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，每日elemental鈣攝入量不超過1500mg；-非含鈣非含鋁磷結(jié)合劑：司維拉姆（樹脂類）、碳酸鑭，適用于高鈣血癥、嚴(yán)重血管鈣化或需限制鈣攝入者，司維拉姆可降低LDL-C，對(duì)老年心血管患者有益；-鐵劑：對(duì)于合并鐵缺乏的老年患者，靜脈鐵劑（如蔗糖鐵）可間接降低磷水平（鐵與磷結(jié)合）；-使用注意事項(xiàng)：餐中嚼服，避免與維生素D、甲狀腺素同服（間隔2小時(shí)），監(jiān)測(cè)血鈣磷及胃腸道反應(yīng)（如便秘、腹脹）。藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)活性維生素D及其類似物-適用人群：SHPT（iPTH超過目標(biāo)范圍）、低鈣血癥、1,25-(OH)?D?缺乏；-藥物選擇：-骨化三醇：經(jīng)典活性維生素D，初始劑量0.25μg/日，根據(jù)iPTH、血鈣磷調(diào)整，每2-4周監(jiān)測(cè)1次；-選擇性維生素D受體激動(dòng)劑：帕立骨化醇、度骨化醇，較少引起高鈣磷血癥，適用于中重度SHPT；-使用注意事項(xiàng)：高鈣血癥、高磷血癥患者禁用，用藥期間需嚴(yán)格限制鈣攝入，避免使用噻嗪類利尿劑（升高血鈣）。藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑（Cinacalcet）-不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、低鈣血癥（發(fā)生率10%-20%），需補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D；4-老年患者注意：老年肝腎功能減退者，起始劑量減半，監(jiān)測(cè)心電圖（QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)）。5-適用人群：難治性SHPT（iPTH＞500pg/ml）、甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備；1-作用機(jī)制：模擬鈣作用，抑制PTH分泌，降低血鈣磷水平；2-用法用量：初始劑量25mg/日，睡前口服，最大劑量不超過180mg/日，根據(jù)iPTH水平調(diào)整；3藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)抗骨吸收與促骨形成藥物-抗骨吸收藥物：-雙膦酸鹽：如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸，適用于骨質(zhì)疏松合并骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者，但需警惕藥物相關(guān)性頜骨壞死（ONJ）和腎毒性（eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)慎用）；-地舒單抗：RANKL抑制劑，適用于雙膦酸鹽不耐受或禁忌者，每6個(gè)月皮下注射60mg，需補(bǔ)充鈣劑和維生素D，監(jiān)測(cè)低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)；-促骨形成藥物：特立帕肽（PTH1-34），適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，但需警惕高鈣血癥，老年患者不推薦長期使用。藥物治療：個(gè)體化精準(zhǔn)干預(yù)甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）-適應(yīng)證：-嚴(yán)重SHPT（iPTH＞800pg/ml）藥物治療無效；-難以控制的瘙癢、骨痛、高鈣血癥或血管鈣化進(jìn)展；-甲狀旁腺增生至直徑＞1cm或自主分泌PTH；-術(shù)式選擇：傳統(tǒng)甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切加前胸肌移植術(shù)，老年患者需評(píng)估手術(shù)耐受性（心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)）；-術(shù)后管理：需監(jiān)測(cè)“骨饑餓綜合征”（嚴(yán)重低鈣血癥），補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，從小劑量開始逐漸調(diào)整。并發(fā)癥管理：心血管與骨骼保護(hù)血管鈣化的防治-控制危險(xiǎn)因素：嚴(yán)格管理血鈣磷（鈣磷乘積＜55mg2/dl）、血壓（＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）；01-介入治療：嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致心肌缺血時(shí)，可考慮介入治療（如旋磨術(shù)），但需警惕對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。03-藥物干預(yù)：除磷結(jié)合劑、活性維生素D外，他汀類調(diào)脂藥物可延緩鈣化進(jìn)展（如阿托伐他汀20-40mg/日）；02010203并發(fā)癥管理：心血管與骨骼保護(hù)骨折的二級(jí)預(yù)防-高危人群：既往脆性骨折史、BMDT值＜-2.5SD、跌倒史；-綜合措施：補(bǔ)充鈣劑（500-1000mg/日）和維生素D（800-1200IU/日），使用抗骨吸收藥物（如唑來膦酸5mg/年），加強(qiáng)康復(fù)鍛煉（如平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練）；-跌倒后處理：發(fā)生跌倒后需評(píng)估骨折（如X線、CT），及時(shí)制動(dòng)，避免長期臥床（加速骨流失）。05多學(xué)科協(xié)作與全程管理多學(xué)科協(xié)作與全程管理老年人CKD-MBD的管理絕非單一科室可完成，需構(gòu)建“腎內(nèi)科為核心，多學(xué)科協(xié)作”的模式，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-隨訪”的全程閉環(huán)管理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)|學(xué)科|職責(zé)||----------------|--------------------------------------------------------------------------||腎內(nèi)科|診斷CKD分期，制定礦物質(zhì)代謝紊亂管理方案，調(diào)整藥物，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)||老年醫(yī)學(xué)科|評(píng)估老年綜合狀態(tài)（ADL、IADL、認(rèn)知功能），管理合并癥，制定個(gè)體化治療目標(biāo)||骨科|骨密度檢測(cè)，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，骨活檢，抗骨吸收藥物使用指導(dǎo)，骨折手術(shù)處理||心血管科|血管鈣化評(píng)估，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，高血壓、冠心病合并癥管理|多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)|學(xué)科|職責(zé)||營養(yǎng)科|制定個(gè)體化飲食方案，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況（白蛋白、前白蛋白），調(diào)整蛋白質(zhì)與磷攝入|01|藥學(xué)部|藥物相互作用評(píng)估，磷結(jié)合劑、維生素D等用藥指導(dǎo)，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)|02|護(hù)理團(tuán)隊(duì)|患者教育（飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)），居家護(hù)理指導(dǎo)，隨訪提醒|03全程管理流程1.初始評(píng)估（新診斷CKD-MBD患者）：-完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血鈣、磷、iPTH、25-(OH)D、ALP）、影像學(xué)（骨密度、血管鈣化評(píng)分）、綜合評(píng)估（營養(yǎng)狀態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）；-制定個(gè)體化目標(biāo)（血鈣、磷、iPTH范圍），啟動(dòng)非藥物管理。2.定期隨訪（病情穩(wěn)定患者）：-每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH、eGFR；-每年1次骨密度、血管鈣化評(píng)估，調(diào)整治療方案。3.強(qiáng)化隨訪（病情進(jìn)展患者）：-每1-2周監(jiān)測(cè)血鈣、磷（如使用Cinacalcet、活性維生素D后）；-每3個(gè)月評(píng)估骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、心血管指標(biāo)，及時(shí)處理并發(fā)癥（如骨折、高鈣血癥）。全程管理流程4.患者教育：-內(nèi)容：CKD-MBD的危害、飲食控制要點(diǎn)、藥物用法與不良反應(yīng)識(shí)別、跌倒預(yù)防；-形式：手冊(cè)、視頻、微信公眾號(hào)、病友會(huì)，老年患者需家屬共同參與教育。06未來展望與挑戰(zhàn)未來展望與挑戰(zhàn)隨著對(duì)CKD-MBD發(fā)病機(jī)制的深入研究和治療手段的進(jìn)步，老年患者的管理正朝著“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、全程化”方向發(fā)展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：新型生物標(biāo)志物的應(yīng)用FGF23、Klotho、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）等