老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化準(zhǔn)備方案演講人01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化準(zhǔn)備方案02引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的臨床意義03老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的病理生理特征與血液凈化的必要性04TAVI術(shù)前血液凈化方案的制定與實(shí)施05|并發(fā)癥|預(yù)防措施|處理方法|06TAVI術(shù)前血液凈化后的評(píng)估與過(guò)渡：“無(wú)縫銜接”手術(shù)準(zhǔn)備07TAVI術(shù)后血液凈化的延續(xù)管理：“全程化”康復(fù)保障08總結(jié)：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的核心要點(diǎn)目錄01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化準(zhǔn)備方案02引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的臨床意義引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的臨床意義在心血管疾病領(lǐng)域，老年主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，75歲以上人群患病率高達(dá)4%以上。對(duì)于重度、癥狀性老年AS患者，傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，常合并多器官功能減退的患者難以耐受。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）作為微創(chuàng)治療手段，已逐漸成為老年AS患者的首選方案。然而，老年AS患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是腎功能不全、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題，顯著增加TAVI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化技術(shù)作為重要的輔助治療手段，通過(guò)清除體內(nèi)多余水分、毒素及電解質(zhì)紊亂，為T(mén)AVI手術(shù)創(chuàng)造“理想生理狀態(tài)”，是保障手術(shù)安全、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的臨床意義在臨床實(shí)踐中，我們常遇到這樣的病例：82歲男性患者，因“活動(dòng)后氣促5年，加重伴雙下肢水腫1月”入院，超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄（瓣口面積0.7cm2，平均壓差68mmHg），合并慢性腎臟病4期（eGFR28ml/min1.73m2）、血清鉀6.8mmol/L、NT-proBNP15000pg/ml。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評(píng)估，直接TAVI手術(shù)將面臨高鉀血癥誘發(fā)惡性心律失常、容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致急性心力衰竭、術(shù)中造影腎損傷等多重風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)術(shù)前3天連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合血液透析（HD），患者血清鉀降至4.2mmol/L，中心靜脈壓（CVP）從18cmH?O降至8cmH?O，NT-proBNP降至3800pg/ml，最終順利完成TAVI手術(shù)，術(shù)后7天康復(fù)出院。這一案例生動(dòng)揭示了：科學(xué)的血液凈化準(zhǔn)備方案是老年AS患者TAVI成功的重要基石。引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前血液凈化的臨床意義本文將從老年AS患者的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述TAVI術(shù)前血液凈化的理論基礎(chǔ)、方案制定、實(shí)施細(xì)節(jié)及并發(fā)癥管理，為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化參考。03老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的病理生理特征與血液凈化的必要性老年AS患者的特殊病理生理狀態(tài)老年AS患者常因“主動(dòng)脈瓣鈣化-狹窄-左心室肥厚-心功能不全”的惡性循環(huán)，合并多重病理生理異常，這些異常直接影響TAVI手術(shù)安全及預(yù)后：老年AS患者的特殊病理生理狀態(tài)容量負(fù)荷過(guò)重與心功能不全主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室射血阻力增加，左心室代償性肥厚，最終進(jìn)展為左心室舒張功能不全、收縮功能下降。老年患者常合并腎功能不全，水鈉潴留能力下降，易出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血（表現(xiàn)為頸靜脈怒張、雙下肢水腫、胸腔積液、腹水等）。容量負(fù)荷過(guò)重不僅加重心力衰竭癥狀，還可能導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)（如主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張時(shí)回心血量驟減）、術(shù)后低心排綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加。老年AS患者的特殊病理生理狀態(tài)腎功能不全與尿毒癥毒素蓄積老年AS患者中，約30%-50%合并慢性腎臟?。–KD），其病因多為腎動(dòng)脈硬化、高血壓腎損害、糖尿病腎病等。腎功能不全導(dǎo)致：-水、電解質(zhì)紊亂：如高鉀血癥（血清鉀＞5.5mmol/L）、代謝性酸中毒（HCO??＜18mmol/L）、低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）等，高鉀血癥可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，是TAVI術(shù)前猝死的重要原因；-尿毒癥毒素蓄積：如甲狀旁腺激素（PTH）、β?-微球蛋白、中分子毒素等，可抑制心肌收縮力、損害血管內(nèi)皮功能，增加術(shù)中術(shù)后心律失常、對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)；-藥物代謝延遲：如利尿劑、抗凝劑等藥物排泄減慢，易蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)（如呋塞米利尿效果不佳、華法林出血風(fēng)險(xiǎn)增加）。老年AS患者的特殊病理生理狀態(tài)凝血功能異常與出血風(fēng)險(xiǎn)老年AS患者常合并血小板功能障礙、獲得性vonWillebrand綜合征（vWD），表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)；同時(shí)，腎功能不全導(dǎo)致血小板生成減少、功能下降，進(jìn)一步增加術(shù)中穿刺部位出血、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，TAVI術(shù)中需使用肝素抗凝，術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），與凝血功能異常疊加，形成“出血-血栓”雙重風(fēng)險(xiǎn)。老年AS患者的特殊病理生理狀態(tài)對(duì)比劑腎損傷高風(fēng)險(xiǎn)TAVI術(shù)中需大量使用含碘對(duì)比劑（通常100-150ml），對(duì)于eGFR＜60ml/min1.73m2的患者，對(duì)比劑腎?。–IN）發(fā)生率高達(dá)20%-30%，可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、透析依賴(lài)，甚至增加30天死亡率。術(shù)前通過(guò)血液凈化清除體內(nèi)水分、改善腎功能，可降低CIN風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化在TAVI術(shù)前干預(yù)中的核心價(jià)值針對(duì)老年AS患者的上述病理生理異常，血液凈化技術(shù)的核心價(jià)值在于：-容量管理：通過(guò)超濾清除體內(nèi)多余水分，減輕肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，改善心功能（降低NT-proBNP、改善LVEF），使患者達(dá)到“干體重”狀態(tài)（CVP6-12cmH?O、無(wú)頸靜脈怒張、雙下肢無(wú)凹陷性水腫）；-內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定提供保障；-毒素清除：清除尿毒癥毒素，改善心肌收縮力、血管內(nèi)皮功能，降低術(shù)后心律失常、心衰加重風(fēng)險(xiǎn)；-腎功能保護(hù)：通過(guò)清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α）、改善腎臟血流，降低CIN及AKI風(fēng)險(xiǎn)；血液凈化在TAVI術(shù)前干預(yù)中的核心價(jià)值-凝血功能調(diào)節(jié)：部分血液凈化模式（如血漿置換）可清除異?？贵w、炎癥因子，改善血小板功能，平衡出血-血栓風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐表明：規(guī)范的術(shù)前血液凈化可使老年AS患者的TAVI手術(shù)耐受性提高30%-40%，術(shù)后30天主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率降低25%，住院時(shí)間縮短3-5天。因此，血液凈化并非“可有可無(wú)”的輔助治療，而是TAVI術(shù)前多學(xué)科管理中不可或缺的“關(guān)鍵一環(huán)”。04TAVI術(shù)前血液凈化方案的制定與實(shí)施血液凈化的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：嚴(yán)格把握“個(gè)體化”標(biāo)準(zhǔn)并非所有老年AS患者均需術(shù)前血液凈化，需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果綜合評(píng)估，核心標(biāo)準(zhǔn)包括：-容量負(fù)荷過(guò)重：-充血性心力衰竭表現(xiàn)：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢凹陷性水腫（水腫平面超過(guò)膝部）、胸腔積液（中-大量）；-客觀指標(biāo)：NT-proBNP＞5000pg/ml或BNP＞1000pg/ml，CVP＞12cmH?O（中心靜脈壓監(jiān)測(cè)），肺部CT示肺血管紋理模糊、胸腔積液；-利尿劑抵抗：呋塞米40mg靜脈推注后6小時(shí)尿量＜400ml，或需大劑量利尿劑（呋塞米≥160mg/日）才能維持基本尿量。-嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：血液凈化的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：嚴(yán)格把握“個(gè)體化”標(biāo)準(zhǔn)-高鉀血癥：血清鉀＞6.0mmol/L（或＞5.5mmol/L伴心電圖改變：如T波高尖、QRS波增寬）；-代謝性酸中毒：HCO??＜15mmol/L（或pH＜7.20，伴意識(shí)障礙、血壓下降）；-嚴(yán)重低鈉血癥：血鈉＜120mmol/L（伴抽搐、昏迷等神經(jīng)癥狀）。-尿毒癥癥狀：-消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振（需排除心衰、肝功能衰竭等其他原因）；-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乏力、嗜睡、四肢麻木（需排除腦血管病、電解質(zhì)紊亂）；-皮膚瘙癢、難以糾正的貧血（Hb＜80g/L，合并EPO抵抗）。-腎功能不全合并高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：血液凈化的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：嚴(yán)格把握“個(gè)體化”標(biāo)準(zhǔn)-eGFR30-59ml/min1.73m2（3b-4期CKD）且合并上述任一情況；-eGFR15-29ml/min1.73m2（4期CKD）無(wú)論是否合并癥狀，均建議術(shù)前評(píng)估血液凈化必要性。血液凈化的適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：審慎評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)-獲益比”絕對(duì)禁忌證較少，需結(jié)合患者整體狀態(tài)權(quán)衡：-活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)：如近期（＜1周）有腦出血、消化道大出血、嚴(yán)重血小板減少（PLT＜50×10?/L）、INR＞2.0（未抗凝治療者）；-嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如收縮壓＜80mmHg、依賴(lài)大劑量血管活性藥物（多巴胺＞10μg/kgmin）維持血壓，或心源性休克；-不可逆的多器官功能衰竭：如合并肝功能衰竭（Child-PughC級(jí)）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）伴氧合指數(shù)＜100mmHg、難治性惡性心律失常；-患者或家屬拒絕：充分告知風(fēng)險(xiǎn)后，尊重患者及家屬意愿。臨床提示：禁忌證并非絕對(duì)，對(duì)于部分“臨界狀態(tài)”患者（如血小板60×10?/L但需緊急手術(shù)），可通過(guò)輸注血小板、調(diào)整抗凝方案后謹(jǐn)慎評(píng)估，必要時(shí)在血液凈化過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)凝血功能。血液凈化時(shí)機(jī)的選擇：個(gè)體化“窗口期”把握血液凈化時(shí)機(jī)直接影響手術(shù)安全及效果，過(guò)早或過(guò)晚均可能增加風(fēng)險(xiǎn)：-過(guò)早（＞7天）：可能導(dǎo)致“反彈性容量負(fù)荷”（如超濾后腎臟代償性重吸收鈉水）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）、增加感染風(fēng)險(xiǎn)（導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)）；-過(guò)晚（＜24小時(shí)）：無(wú)法充分糾正容量負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)未顯著降低。推薦時(shí)機(jī)：-常規(guī)情況：術(shù)前3-5天開(kāi)始血液凈化，每日或隔日1次，根據(jù)患者病情調(diào)整頻率；-緊急情況：如高鉀血癥（＞7.0mmol/L）、急性左心衰（需氣管插管、機(jī)械通氣）時(shí)，立即開(kāi)始緊急血液凈化（如CRRT），待病情穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)完成TAVI手術(shù)；血液凈化時(shí)機(jī)的選擇：個(gè)體化“窗口期”把握-腎功能不全（未合并嚴(yán)重容量/電解質(zhì)紊亂）：術(shù)前1-2次血液凈化（如HD），重點(diǎn)清除尿毒癥毒素、改善腎功能，為術(shù)中對(duì)比劑使用做準(zhǔn)備。臨床案例：85歲女性患者，eGFR25ml/min1.73m2，無(wú)水腫、高鉀血癥，但NT-proBNP8000pg/ml，超聲示左心室舒張功能不全。術(shù)前2天行1次HD（超濾量1500ml），術(shù)后NT-proBNP降至3500pg/ml，術(shù)中未發(fā)生急性心衰，術(shù)后3天出院。血液凈化方式的選擇：“量體裁衣”的模式匹配根據(jù)患者病情、治療目標(biāo)及醫(yī)療條件，選擇個(gè)體化血液凈化方式，常用方式包括：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、間歇性血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及血漿置換（PE），各方式優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證見(jiàn)表1。表1常用血液凈化方式比較|凈化方式|原理|優(yōu)點(diǎn)|缺點(diǎn)|TAVI術(shù)前適應(yīng)證||--------------|----------|----------|----------|---------------------||CRRT|連續(xù)緩慢彌散/對(duì)流/超濾|血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量控制精準(zhǔn)、清除炎癥介質(zhì)|治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、需持續(xù)抗凝|合并心衰、休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、需緩慢超濾者|血液凈化方式的選擇：“量體裁衣”的模式匹配|HD|間歇性彌散清除|清除效率高（小分子毒素）、時(shí)間短、費(fèi)用低|血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、易誘發(fā)心律失常|容量負(fù)荷過(guò)重、高鉀血癥、需快速糾正電解質(zhì)紊亂者||PD|腹膜毛細(xì)血管與透析液間彌散|無(wú)需抗凝、操作簡(jiǎn)單、居家可行|清除效率低、易感染、腹膜功能受限|輕度容量負(fù)荷過(guò)重、eGFR15-29ml/min1.73m2、無(wú)法耐受HD/CRRT者||PE|血漿分離后棄去異常血漿，補(bǔ)充替代液|清除大分子物質(zhì)（如自身抗體、炎癥因子）|需大量血漿、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)高、抗凝要求高|合并自身免疫性疾病（如抗磷脂抗體綜合征）、vWD出血傾向者|臨床選擇策略：血液凈化方式的選擇：“量體裁衣”的模式匹配-首選CRRT：適用于合并心功能不全（LVEF＜40%）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需血管活性藥物）、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥伴心律失常）的老年患者，因其緩慢超濾（100-300ml/h）可避免“干體重”急劇變化誘發(fā)心衰；-PD輔助：適用于eGFR15-29ml/min1.73m2、無(wú)嚴(yán)重容量/電解質(zhì)紊亂、預(yù)計(jì)TAVI術(shù)后腎功能難以快速恢復(fù)的患者，術(shù)前可減少HD次數(shù)，術(shù)后作為長(zhǎng)期替代治療；-次選HD：適用于年輕（＜80歲）、心功能尚可（LVEF＞50%）、需快速清除鉀離子（如血鉀6.5mmol/L）或尿毒癥毒素（如PTH＞800pg/ml）的患者，但需注意控制超濾率（＜13ml/kgh），避免低血壓；-PE聯(lián)合：合并vWD（出血時(shí)間＞15分鐘）、抗磷脂抗體綜合征（伴反復(fù)血栓形成）的患者，術(shù)前PE可清除異?？贵w、改善血小板功能，降低術(shù)中出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控血液凈化參數(shù)需根據(jù)患者體重、容量狀態(tài)、腎功能及治療目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整，核心參數(shù)包括：1.超濾量（UltrafiltrationVolume,UFV）-目標(biāo)：達(dá)到“干體重”（理想體重+每日必需增加量，如500ml），避免過(guò)度超濾導(dǎo)致低血容量、低血壓；-計(jì)算公式：UFV=當(dāng)前體重-干體重+額外丟失量（如嘔吐、腹瀉、出汗）；-速率控制：-CRRT：100-300ml/h（總UFV=速率×?xí)r間，如24小時(shí)UFV=2400-7200ml）；-HD：根據(jù)體重設(shè)定（如每公斤體重超濾1-3ml/h，60kg患者超濾60-180ml/h）；血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)尿量、血壓、心率、CVP，每小時(shí)記錄凈超濾量（輸入量-輸出量），避免負(fù)平衡＞體重的5%（老年患者建議＜3%）。血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控透析液/置換液配方-電解質(zhì)調(diào)整：-高鉀血癥：透析液鉀濃度0-2mmol/L（CRRT置換液鉀濃度2-3mmol/L）；-低鉀血癥：透析液鉀濃度3-4mmol/L（避免＜3mmol/L誘發(fā)心律失常）；-代謝性酸中毒：碳酸氫鹽透析液（CRRT置換液）濃度30-35mmol/L，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整（目標(biāo)HCO??22-26mmol/L）；-滲透壓與緩沖劑：避免使用葡萄糖濃度過(guò)高（＞11mmol/L）的透析液，防止高血糖加重血管內(nèi)皮損傷；CRRT置換液建議使用碳酸氫鹽緩沖劑（優(yōu)于乳酸鹽，尤其合并肝功能不全者）。血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控抗凝方案：平衡“出血-血栓”風(fēng)險(xiǎn)老年AS患者TAVI術(shù)前常合并凝血功能異常，血液凈化抗凝需“個(gè)體化、低強(qiáng)度”：-普通肝素：首選，適用于無(wú)活動(dòng)性出血、INR＜1.5者；-CRRT：首劑20-40U/kg，維持量5-15U/kgh，ACT維持在180-220秒（基礎(chǔ)ACT+30%）；-HD：首劑3000-4000U（40-60kg），維持量800-1200U/h，APTT維持在正常值的1.5-2倍；-枸櫞酸局部抗凝：適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PLT＜50×10?/L、INR＞2.0）；-方法：動(dòng)脈端輸入枸櫞酸（4%枸櫞酸鈉，初始速度150-300ml/h），靜脈端補(bǔ)充鈣劑（10%葡萄糖酸鈣，初始速度8-16ml/h）；血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控抗凝方案：平衡“出血-血栓”風(fēng)險(xiǎn)-無(wú)抗凝：僅適用于出血風(fēng)險(xiǎn)極高（如顱內(nèi)出血病史）、PLT＜30×10?/L者，需每30分鐘用生理鹽水沖洗管路（增加耗材消耗，降低治療效率）。-監(jiān)測(cè)：血離子鈣（iCa2?）維持在0.25-0.35mmol/L（體外循環(huán)），全身iCa2?維持在1.0-1.2mmol/L；臨床提示：抗凝過(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能（每2-4小時(shí)1次ACT/APTT），避免過(guò)度抗凝（如ACT＞300秒）或抗凝不足（如APTT＜正常值1.2倍）。010203血液凈化參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定：“精細(xì)化”調(diào)控治療時(shí)長(zhǎng)與頻率-PD：每日4-6次，每次2-4小時(shí)（CAPD模式），或夜間持續(xù)10小時(shí)（APD模式），術(shù)前1周開(kāi)始準(zhǔn)備。03-HD：每周2-3次，每次4小時(shí)，適用于需快速糾正高鉀血癥者；02-CRRT：連續(xù)治療24-72小時(shí)，或每日8-12小時(shí)，直至容量負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂糾正；01血液凈化過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理：“全程化”質(zhì)量控制血液凈化過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及設(shè)備參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確保治療安全。血液凈化過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理：“全程化”質(zhì)量控制生命體征監(jiān)測(cè)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）；-重點(diǎn)關(guān)注：血壓下降（較基礎(chǔ)值下降＞20%或收縮壓＜90mmHg），需立即減慢超濾速度、補(bǔ)充生理鹽水（100-200ml），必要時(shí)暫停超濾；心率＞120次/分或＜50次/分，需排查低鉀血癥、心包填塞等，必要時(shí)對(duì)癥處理（如阿托品、利多卡因）。血液凈化過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理：“全程化”質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)-即時(shí)指標(biāo)：血?dú)夥治觯?-4小時(shí)1次），監(jiān)測(cè)pH、HCO??、K?、Na?、Ca2?，及時(shí)調(diào)整透析液/置換液配方；-常規(guī)指標(biāo)：血常規(guī)（每日1次），關(guān)注PLT、Hb變化（PLT＜50×10?/L需暫?？鼓?，Hb＜70g/L需輸注紅細(xì)胞）；腎功能（每日1次），監(jiān)測(cè)Scr、eGFR變化（避免AKI進(jìn)展）；凝血功能（每4-6小時(shí)1次），監(jiān)測(cè)ACT/APTT（調(diào)整抗凝劑量）。血液凈化過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理：“全程化”質(zhì)量控制設(shè)備參數(shù)與管路管理-管路預(yù)沖：治療前用生理鹽水+肝素（5000U/500ml）預(yù)沖管路，避免氣泡、血栓形成；1-跨膜壓（TMP）監(jiān)測(cè)：TMP＞300mmHg提示濾器凝血，需增加生理鹽水沖洗或更換濾器；2-報(bào)警處理：常見(jiàn)報(bào)警包括靜脈壓過(guò)高（管路扭曲、血栓）、動(dòng)脈壓過(guò)低（血容量不足）、跨膜壓過(guò)高（濾器凝血），需立即排查原因并處理，避免治療中斷。3血液凈化過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理：“全程化”質(zhì)量控制并發(fā)癥預(yù)防與處理血液凈化常見(jiàn)并發(fā)癥包括低血壓、心律失常、濾器凝血、感染等，需提前預(yù)防，及時(shí)處理：05|并發(fā)癥|預(yù)防措施|處理方法||并發(fā)癥|預(yù)防措施|處理方法||------------|--------------|--------------||低血壓|控制超濾率（＜13ml/kgh）、使用生物相容性好的濾器、治療前停用降壓藥|減慢超濾速度、補(bǔ)充生理鹽水（100-200ml）、抬高下肢、必要時(shí)多巴胺靜脈泵入||心律失常|維持電解質(zhì)穩(wěn)定（K?3.5-5.0mmol/L、Ca2?1.1-1.3mmol/L）、避免超濾過(guò)快|停止超濾、糾正電解質(zhì)、利多卡因/胺碘酮抗心律失常||濾器凝血|充分抗凝、定期生理鹽水沖洗（每30分鐘100ml）、避免高TMP|更換濾器、調(diào)整抗凝方案（如改用枸櫞酸抗凝）||并發(fā)癥|預(yù)防措施|處理方法||感染|嚴(yán)格無(wú)菌操作、定期更換敷料（每2-1次）、留置導(dǎo)管時(shí)間＜7天|拔除導(dǎo)管、做尖端培養(yǎng)、根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素||失衡綜合征|首次HD避免快速清除溶質(zhì)（降低透析液鈉濃度至140mmol/L）、延長(zhǎng)透析時(shí)間|減慢透析速度、靜脈補(bǔ)充高滲糖（50%葡萄糖40ml）、對(duì)癥處理|06TAVI術(shù)前血液凈化后的評(píng)估與過(guò)渡：“無(wú)縫銜接”手術(shù)準(zhǔn)備TAVI術(shù)前血液凈化后的評(píng)估與過(guò)渡：“無(wú)縫銜接”手術(shù)準(zhǔn)備血液凈化完成后，需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到“TAVI手術(shù)生理狀態(tài)”，并做好術(shù)前過(guò)渡準(zhǔn)備。治療效果評(píng)估：多維指標(biāo)達(dá)標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)估-臨床癥狀：無(wú)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，頸靜脈無(wú)怒張；-客觀指標(biāo)：CVP6-12cmH?O（中心靜脈壓監(jiān)測(cè)），NT-proBNP較基線下降＞50%（或BNP下降＞60%），胸部X線示肺紋理清晰、胸腔積液減少；-體重：達(dá)到干體重（較治療前下降1-3kg，具體取決于超濾量）。治療效果評(píng)估：多維指標(biāo)達(dá)標(biāo)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定評(píng)估-電解質(zhì)：血鉀3.5-5.0mmol/L、血鈉135-145mmol/L、血鈣2.1-2.6mmol/L、HCO??22-26mmol/L；-酸堿平衡：pH7.35-7.45，無(wú)代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒；-腎功能：Scr較基線下降＞20%（或eGFR提升＞10ml/min1.73m2），24小時(shí)尿量＞1500ml（若腎功能不全者，尿量較前增加即可）。治療效果評(píng)估：多維指標(biāo)達(dá)標(biāo)凝血功能評(píng)估-常規(guī)指標(biāo)：PLT＞50×10?/L，INR1.5-2.0（未抗凝者），APTT30-45秒；-特殊指標(biāo)：出血時(shí)間＜10分鐘（vWD患者需＜15分鐘），D-二聚體較基線下降（提示高凝狀態(tài)改善）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)案制定血液凈化后需再次進(jìn)行TAVI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估：-心功能狀態(tài)：超聲心動(dòng)圖示LVEF＞40%，左心室舒張末壓＜15mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓＜50mmHg；-肺功能：FEV?＞1.0L或占預(yù)計(jì)值＞50%，術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)降低；-肝功能：Child-PughA級(jí)，白蛋白＞30g/L，術(shù)后藥物代謝能力正常；-神經(jīng)功能：NIHSS評(píng)分＜4分，無(wú)近期腦卒中（＜6個(gè)月），術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。預(yù)案制定：-出血風(fēng)險(xiǎn)：若PLT＜50×10?/L或INR＞2.0，術(shù)前1天輸注血小板（1-2U/kg）或新鮮冰凍血漿（FFP，10-15ml/kg）；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)案制定-血栓風(fēng)險(xiǎn)：若D-二聚體＞正常值5倍，術(shù)前低分子肝素（如依諾肝素4000U，皮下注射，q12h）橋接抗凝；-對(duì)比劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前水化（生理鹽水500ml靜脈滴注，術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始），術(shù)后繼續(xù)水化（生理鹽水1000ml，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)輸注），避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）溝通血液凈化后需由心內(nèi)科、腎內(nèi)科、麻醉科、心外科、影像科等多學(xué)科專(zhuān)家共同評(píng)估，確認(rèn)“手術(shù)生理狀態(tài)”達(dá)標(biāo)后，方可安排TAVI手術(shù)。溝通內(nèi)容包括：-腎內(nèi)科：確認(rèn)腎功能改善情況、是否需術(shù)后繼續(xù)血液凈化；-麻醉科：評(píng)估麻醉耐受性、術(shù)中液體管理策略（如限制性補(bǔ)液vs.開(kāi)放性補(bǔ)液）；-心外科：評(píng)估中轉(zhuǎn)SAVR的可能性（如主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)異常）；-影像科：確認(rèn)CT評(píng)估的瓣環(huán)大小、血管入路條件（如股動(dòng)脈直徑＞6mm）。07TAVI術(shù)后血液凈化的延續(xù)管理：“全程化”康復(fù)保障TAVI術(shù)后血液凈化的延續(xù)管理：“全程化”康復(fù)保障TAVI術(shù)后部分患者仍需血液凈化治療，以應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥（如急性心衰、對(duì)比劑腎病、高鉀血癥）或維持腎功能穩(wěn)定，術(shù)后管理需遵循“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”原則。術(shù)后血液凈化的指征STEP1STEP2STEP3STEP4-急性心力衰竭：對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳（呋塞米80mg靜脈推注后6小時(shí)尿量＜400ml），伴肺水腫、低氧血癥（SpO?＜90%）；-對(duì)比劑腎病（CIN）：術(shù)后48小時(shí)Scr較基線上升＞44.2μmol/L（或＞25%），伴少尿（尿量＜400ml/24h）；-高鉀血癥：術(shù)后血清鉀＞6.0mmol/L（尤其合并腎功能不全者）；-液體潴留：體重較干體重增加＞3kg，伴CVP＞12cmH?O、