2025年三甲醫(yī)院護(hù)理文書書寫指南（含規(guī)范解析與實(shí)例）一、眉欄填寫標(biāo)準(zhǔn)（含實(shí)例）（一）患者ID標(biāo)注規(guī)范填寫要求：需包含醫(yī)院標(biāo)識(shí)碼（6位數(shù)字）+科室代碼（2位字母）+床號(hào)（2位數(shù)字），示例：“H202501-NE08”（H代表醫(yī)院，202501為患者編號(hào)，NE為神經(jīng)內(nèi)科，08為床號(hào)）注意事項(xiàng)：禁止使用簡(jiǎn)稱或縮寫，ID與患者腕帶信息需完全一致，每日交接班時(shí)雙人核對(duì)《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：患者ID填寫錯(cuò)誤或與腕帶不符，視為甲級(jí)護(hù)理缺陷（二）過敏史標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)記錄：嚴(yán)重過敏（過敏性休克/喉頭水腫）：紅色字體標(biāo)注“★藥物名稱-反應(yīng)類型”，示例：“★青霉素-過敏性休克”一般過敏（皮疹/瘙癢）：藍(lán)色字體標(biāo)注“藥物名稱-反應(yīng)類型”，示例：“頭孢曲松-皮疹”無過敏史：明確記錄“無已知過敏史”，禁止空白或填寫“無”更新要求：每次入院時(shí)重新確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)新過敏反應(yīng)2小時(shí)內(nèi)更新文書《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：過敏史未按分級(jí)標(biāo)注或遺漏更新，追究當(dāng)班護(hù)士責(zé)任二、體溫單繪制常見錯(cuò)誤解析（附正確實(shí)例）錯(cuò)誤類型錯(cuò)誤案例正確做法（含實(shí)例）規(guī)范依據(jù)脈搏短絀記錄錯(cuò)誤僅記錄“脈搏78次/分”，未標(biāo)注短絀雙人同時(shí)測(cè)量，記錄“脈搏78（絀）/心率102次/分”，心率用紅筆繪制《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》第12條體溫繪制符號(hào)錯(cuò)誤口腔溫度用“○”（應(yīng)為“●”）繪制按規(guī)范符號(hào)：口腔“●”、腋下“×”、直腸“△”，示例：“37.5℃（●）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》第15條出入量記錄遺漏未記錄患者14:00飲水200ml每4小時(shí)匯總出入量，液體攝入需標(biāo)注種類，示例：“14:00飲水200ml（白開水），累計(jì)入量800ml”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》第18條體重記錄錯(cuò)誤僅記錄“65kg”，未標(biāo)注測(cè)量時(shí)間每周一晨間空腹測(cè)量，記錄“2025-09-0165kg（晨間空腹）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》第20條血壓記錄不完整記錄“130/80mmHg”，未標(biāo)注測(cè)量部位明確測(cè)量部位，示例：“130/80mmHg（右上肢，坐位）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》第16條三、三甲醫(yī)院護(hù)理記錄單核心模板（3類）（一）護(hù)理記錄單模板（普通病房版）時(shí)間患者主訴/病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)簽名08:00主訴“傷口疼痛，NRS評(píng)分5分”，生命體征T36.8℃、P82次/分、R18次/分、BP125/75mmHg1.遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服2.協(xié)助取舒適體位，分散注意力09:00復(fù)評(píng)NRS評(píng)分3分，患者主訴疼痛緩解張XX12:00進(jìn)食半流質(zhì)飲食（小米粥200ml），無惡心嘔吐1.指導(dǎo)緩慢進(jìn)食，觀察進(jìn)食情況2.記錄飲食攝入量進(jìn)食順利，未出現(xiàn)不適，累計(jì)入量1200ml李XX16:00雙下肢無水腫，Braden評(píng)分18分（無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）1.協(xié)助翻身（左側(cè)臥位）2.指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)患者配合良好，皮膚完整無發(fā)紅王XX《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：普通病房患者護(hù)理記錄每4小時(shí)至少1次，疼痛NRS≥4分者每2小時(shí)記錄1次關(guān)鍵要求：采用“病情-措施-評(píng)價(jià)”三段式記錄，營(yíng)養(yǎng)攝入、疼痛評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為必填項(xiàng)（二）護(hù)理記錄單模板（ICU版）時(shí)間生命體征（每小時(shí)記錄）器官功能監(jiān)測(cè)治療措施護(hù)理操作簽名08:00T37.2℃、P95次/分、R22次/分（機(jī)械通氣）、BP135/85mmHg、SpO?98%1.GCS評(píng)分10分（E3V3M4）2.尿量50ml（07:00-08:00）3.呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量500ml、PEEP5cmH?O、FiO?40%1.靜脈泵入多巴胺5μg/(kg?min)2.輸注白蛋白10g1.口腔護(hù)理（氯己定）2.更換呼吸機(jī)管路趙XX09:00T37.0℃、P92次/分、R22次/分、BP130/80mmHg、SpO?99%1.GCS評(píng)分11分（E3V4M4）2.尿量45ml（08:00-09:00）3.呼吸機(jī)參數(shù)無調(diào)整繼續(xù)原治療方案協(xié)助翻身，背部皮膚完整孫XX《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：ICU患者每小時(shí)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），每2小時(shí)記錄出入量平衡情況關(guān)鍵要求：增設(shè)呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物劑量記錄欄，器官功能監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)需精確到小數(shù)點(diǎn)后1位（三）體溫單模板（通用版）表頭設(shè)計(jì)：包含患者ID、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、過敏史（紅色標(biāo)注區(qū)）體溫繪制區(qū)：縱軸體溫35-42℃（每小格0.1℃），橫軸時(shí)間24小時(shí)，按規(guī)范符號(hào)繪制（口腔“●”、腋下“×”、直腸“△”）脈搏/心率區(qū)：脈搏用藍(lán)筆“●”，心率用紅筆“○”，脈搏短絀時(shí)心率與脈搏用紅線/藍(lán)線分別繪制出入量記錄區(qū)：每日匯總24小時(shí)出入量，入量（藍(lán)色）、出量（紅色）分別填寫，示例：“入量2500ml，出量1800ml（尿量1500ml、引流液300ml）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：體溫單數(shù)據(jù)繪制錯(cuò)誤需用紅筆雙線劃改，禁止涂改或覆蓋四、法律合規(guī)要點(diǎn)（5個(gè)核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)+實(shí)例）（一）搶救記錄補(bǔ)記規(guī)范時(shí)間要求：搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，超時(shí)視為違規(guī)記錄要素：需包含搶救開始/結(jié)束時(shí)間、參與人員、急救措施（如除顫次數(shù)、心肺復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)）、藥物劑量（精確到ml/mg），示例：“2025-09-0110:00-10:20搶救：持續(xù)胸外按壓20分鐘，除顫2次（能量200J），靜脈推注腎上腺素1mg（10:05）、阿托品0.5mg（10:15）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：搶救記錄遺漏關(guān)鍵操作或藥物劑量，需承擔(dān)法律責(zé)任（二）知情同意文書簽署要求簽名規(guī)范：特殊護(hù)理操作（PICC置管、氣管插管、約束帶使用）需患者本人+家屬雙簽名，簽名日期精確到分鐘，示例：“同意行PICC置管患者：王XX（2025-09-0109:30）家屬：李XX（2025-09-0109:30）”告知義務(wù)：需記錄告知內(nèi)容（如操作風(fēng)險(xiǎn)、替代方案），示例：“已告知患者及家屬PICC置管可能存在出血、感染風(fēng)險(xiǎn)，替代方案為外周靜脈留置針，患者及家屬自愿選擇PICC置管”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：無知情同意書或簽名不完整，禁止實(shí)施特殊護(hù)理操作（三）口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄執(zhí)行流程：執(zhí)行前：復(fù)述醫(yī)囑（如“復(fù)述：?jiǎn)岱?mg皮下注射”），雙人核對(duì)藥物記錄要求：注明“口頭醫(yī)囑”，記錄執(zhí)行時(shí)間、藥物名稱、劑量、執(zhí)行護(hù)士，示例：“2025-09-0111:00口頭醫(yī)囑：?jiǎn)岱?mg皮下注射（醫(yī)生：張XX，執(zhí)行護(hù)士：劉XX），待補(bǔ)簽”補(bǔ)簽要求：6小時(shí)內(nèi)由開具醫(yī)囑醫(yī)生補(bǔ)簽名《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：非搶救場(chǎng)景禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救場(chǎng)景需在6小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)生補(bǔ)簽（四）過敏史記錄法律風(fēng)險(xiǎn)禁止情形：空白記錄（視為未評(píng)估）僅記錄“無過敏”（需為“無已知過敏史”）遺漏過敏反應(yīng)類型（如僅寫“青霉素過敏”，未寫“皮疹”）正確實(shí)例：“無已知過敏史”或“頭孢哌酮-腹瀉（2024-05住院期間發(fā)生）”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：因過敏史記錄錯(cuò)誤導(dǎo)致用藥不良反應(yīng)，護(hù)士承擔(dān)主要責(zé)任（五）出院記錄歸檔要求必備內(nèi)容：出院護(hù)理指導(dǎo)（飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查時(shí)間）患者/家屬確認(rèn)簽名（日期精確到小時(shí)）護(hù)士簽名及歸檔時(shí)間正確實(shí)例：“出院指導(dǎo)：1.低鹽低脂飲食；2.每日散步30分鐘；3.口服阿司匹林100mgqd（晨服）；4.1周后神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)查（2025-09-08）。患者確認(rèn)：王XX（2025-09-0115:20）護(hù)士：陳XX歸檔時(shí)間：2025-09-0116:00”《護(hù)理文書書寫規(guī)范2025》強(qiáng)制要求：出院記錄無護(hù)理指導(dǎo)或確認(rèn)簽名，不得歸檔五、護(hù)理文書自查清單（2025版）自查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)符合情況（√/×）整改措施（若不符合）眉欄填寫1.患者ID格式正確（醫(yī)院標(biāo)識(shí)+科室代碼+床號(hào)）2.過敏史分級(jí)標(biāo)注（嚴(yán)重過敏紅色★）3.無空白或縮寫體溫單繪制1.脈搏短絀記錄為“脈搏（絀）/心率”2.體溫符號(hào)正確（口腔“●”等）3.每4小時(shí)記錄出入量護(hù)理記錄單（普通病房）1.每4小時(shí)記錄1次，疼痛NRS≥4分每2小時(shí)記錄2.采用“病情-措施-評(píng)價(jià)”三段式3.營(yíng)養(yǎng)攝入、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無遺漏護(hù)理記錄單（ICU）1.每小時(shí)記錄生命體征、GCS評(píng)分2.呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物劑量完整3.每