老年患者圍手術(shù)期術(shù)后術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建方案演講人01老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建方案02引言：老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持的特殊性與構(gòu)建必要性03老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的構(gòu)建原則05老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的核心構(gòu)成06老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的實(shí)施路徑07總結(jié)與展望：構(gòu)建有溫度、有質(zhì)量的老年患者術(shù)后支持生態(tài)目錄01老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建方案02引言：老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持的特殊性與構(gòu)建必要性引言：老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持的特殊性與構(gòu)建必要性在臨床工作中，我深刻體會(huì)到老年患者圍手術(shù)期的脆弱性與復(fù)雜性。隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、慢性心肺功能不全等），生理儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后恢復(fù)能力顯著弱于中青年患者。同時(shí)，老年群體普遍存在心理韌性不足、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變（如退休、喪偶）、家庭支持結(jié)構(gòu)變化（如空巢、獨(dú)居）等問(wèn)題，這些因素相互交織，不僅影響手術(shù)耐受性與術(shù)后康復(fù)效果，更可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至引發(fā)“術(shù)后衰弱綜合征”，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《積極老齡化框架》中強(qiáng)調(diào)，“社會(huì)支持是老年健康的核心支柱”，而圍手術(shù)期作為老年患者健康軌跡的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其社會(huì)支持系統(tǒng)的完善程度直接關(guān)系到患者能否從“疾病狀態(tài)”順利過(guò)渡至“功能恢復(fù)狀態(tài)”。當(dāng)前，我國(guó)老年患者圍手術(shù)期支持仍存在“重醫(yī)療技術(shù)、引言：老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持的特殊性與構(gòu)建必要性輕社會(huì)支持”“醫(yī)院-家庭-社區(qū)脫節(jié)”“支持資源碎片化”等短板，難以滿(mǎn)足老年患者“全人、全程、全方位”的照護(hù)需求。因此，構(gòu)建以患者為中心、多維度整合、動(dòng)態(tài)調(diào)整的老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)，不僅是提升醫(yī)療質(zhì)量與患者生存質(zhì)量的必然要求，更是應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措。03老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)家庭支持：弱化與失衡的雙重困境家庭是老年患者術(shù)后最直接、最重要的支持來(lái)源，但當(dāng)前家庭支持面臨“三重弱化”：其一，結(jié)構(gòu)弱化：隨著城市化進(jìn)程加快，核心家庭比例上升，“421”家庭結(jié)構(gòu)（四位老人、一對(duì)夫妻、一個(gè)子女）導(dǎo)致子女照護(hù)壓力劇增，部分子女因工作、居住地限制難以提供持續(xù)照護(hù)；其二，能力弱化：多數(shù)家庭照護(hù)者缺乏專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)（如傷口護(hù)理、管路維護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練），對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別與應(yīng)急處理能力不足，易導(dǎo)致照護(hù)不當(dāng)；其三，情感弱化：老年患者術(shù)后常因?qū)膊☆A(yù)后的擔(dān)憂(yōu)、自理能力下降產(chǎn)生自卑感，而家庭成員若缺乏有效溝通技巧，可能加劇患者的孤獨(dú)感與無(wú)助感。醫(yī)療支持：從“院內(nèi)急性期”到“院外延續(xù)期”的斷層當(dāng)前醫(yī)療體系對(duì)老年患者的支持主要集中在圍手術(shù)期住院期間的診療與護(hù)理，而術(shù)后出院后的延續(xù)性支持明顯不足。具體表現(xiàn)為：延續(xù)護(hù)理服務(wù)覆蓋不足，僅有三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展部分延續(xù)護(hù)理（如電話(huà)隨訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視），且服務(wù)內(nèi)容多聚焦于疾病監(jiān)測(cè)（如血壓、血糖控制），對(duì)生活照護(hù)、心理支持、社會(huì)功能重建等綜合性需求關(guān)注不足；多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制不完善，外科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、社會(huì)工作科等科室缺乏常態(tài)化聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)方案難以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療-康復(fù)-社會(huì)支持”的整合；信息化支持滯后，電子健康檔案（EHR）與社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，醫(yī)院難以實(shí)時(shí)掌握患者院外康復(fù)情況，社區(qū)也難以精準(zhǔn)對(duì)接患者需求。社區(qū)支持：資源匱乏與功能單一社區(qū)作為老年患者術(shù)后康復(fù)的“最后一公里”，其支持功能尚未充分發(fā)揮。一方面，硬件設(shè)施不足：多數(shù)社區(qū)缺乏專(zhuān)業(yè)康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)訓(xùn)練器械、助行器具）和無(wú)障礙環(huán)境，難以滿(mǎn)足老年患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需求；另一方面，服務(wù)供給單一：現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)多以“日間照料”“文體活動(dòng)”為主，針對(duì)術(shù)后老年患者的個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、照護(hù)者培訓(xùn)等服務(wù)嚴(yán)重缺失；此外，社區(qū)專(zhuān)業(yè)人才短缺，全科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師、社會(huì)工作師等配備不足，導(dǎo)致服務(wù)專(zhuān)業(yè)性難以保障。社會(huì)資源：碎片化與可及性不足社會(huì)資源（如慈善組織、志愿者服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)等）是老年患者術(shù)后支持的重要補(bǔ)充，但目前存在“三低”問(wèn)題：整合度低，各類(lèi)公益項(xiàng)目、志愿服務(wù)多呈“單打獨(dú)斗”狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一平臺(tái)對(duì)接患者需求與資源供給；可及性低，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)困難患者難以獲取社會(huì)資源支持，如慈善救助申請(qǐng)流程復(fù)雜、商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)老年患者術(shù)后保障覆蓋不足；專(zhuān)業(yè)性低，志愿者隊(duì)伍多未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)老年患者術(shù)后特殊需求（如認(rèn)知障礙溝通、疼痛管理）了解不足，服務(wù)效果有限。04老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的構(gòu)建原則以患者為中心：個(gè)體化需求導(dǎo)向系統(tǒng)構(gòu)建需以老年患者的生理、心理、社會(huì)需求為核心，通過(guò)術(shù)前評(píng)估（如ADL量表、IADL量表、焦慮抑郁量表）明確患者術(shù)后支持需求（如生活自理能力、心理狀態(tài)、家庭照護(hù)資源、社會(huì)角色重建意愿等），制定“一人一策”的支持方案，避免“一刀切”的服務(wù)模式。例如，對(duì)獨(dú)居、失能的老年患者，需強(qiáng)化家庭照護(hù)者培訓(xùn)與社區(qū)上門(mén)服務(wù)；對(duì)伴有焦慮情緒的患者，需同步引入心理支持與病友互助小組。多維度整合：構(gòu)建“五位一體”支持網(wǎng)絡(luò)打破醫(yī)療、家庭、社區(qū)、社會(huì)、政府之間的壁壘，構(gòu)建“醫(yī)療支持-家庭照護(hù)-社區(qū)康復(fù)-社會(huì)資源-政策保障”五位一體的整合型支持網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)-院外”“生理-心理-社會(huì)”服務(wù)的無(wú)縫銜接。例如，醫(yī)院術(shù)后通過(guò)信息化平臺(tái)將患者康復(fù)計(jì)劃同步給社區(qū)，社區(qū)康復(fù)師根據(jù)計(jì)劃提供上門(mén)康復(fù)服務(wù)，同時(shí)鏈接志愿者協(xié)助生活照護(hù)，政府通過(guò)補(bǔ)貼政策降低患者服務(wù)費(fèi)用。全周期覆蓋：從術(shù)前準(zhǔn)備到長(zhǎng)期隨訪(fǎng)支持系統(tǒng)需覆蓋圍手術(shù)期全周期：術(shù)前階段，通過(guò)健康宣教、心理疏導(dǎo)、家庭訪(fǎng)視評(píng)估支持資源；術(shù)后急性期（住院期間），強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理與早期康復(fù)，同時(shí)啟動(dòng)家庭照護(hù)者培訓(xùn)；康復(fù)期（出院后1-3個(gè)月），以社區(qū)為樞紐提供延續(xù)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練與社會(huì)功能重建支持；穩(wěn)定期（出院3個(gè)月后），通過(guò)社區(qū)老年活動(dòng)中心、病友互助組織等促進(jìn)社會(huì)參與，預(yù)防再入院。動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于反饋的持續(xù)優(yōu)化建立“評(píng)估-反饋-改進(jìn)”的動(dòng)態(tài)機(jī)制，通過(guò)定期隨訪(fǎng)（如電話(huà)、家庭訪(fǎng)視、線(xiàn)上問(wèn)卷）收集患者、家屬、社區(qū)服務(wù)提供者的反饋，及時(shí)調(diào)整支持方案。例如，若患者反映社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間與就醫(yī)沖突，需協(xié)調(diào)社區(qū)調(diào)整服務(wù)時(shí)間或提供“線(xiàn)上康復(fù)指導(dǎo)”替代方案。05老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的核心構(gòu)成家庭支持系統(tǒng)：賦能照護(hù)者，強(qiáng)化情感聯(lián)結(jié)家庭支持是系統(tǒng)的基礎(chǔ)，需從“能力提升”與“情感支持”雙維度發(fā)力：1.照護(hù)者賦能計(jì)劃：-專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)：術(shù)前由醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展“老年患者術(shù)后照護(hù)工作坊”，內(nèi)容包括傷口護(hù)理、管路維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別（如深靜脈血栓、肺部感染）、康復(fù)輔助器具使用等，發(fā)放圖文版《家庭照護(hù)手冊(cè)》；聯(lián)合社區(qū)定期組織“照護(hù)者技能實(shí)操培訓(xùn)”，通過(guò)模擬演練提升照護(hù)者應(yīng)急處理能力。-喘息服務(wù)：為長(zhǎng)期照護(hù)的家庭成員提供“臨時(shí)喘息服務(wù)”，由社區(qū)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)提供短期上門(mén)照護(hù)（如3-5天/次），緩解照護(hù)者身心壓力。家庭支持系統(tǒng)：賦能照護(hù)者，強(qiáng)化情感聯(lián)結(jié)2.家庭溝通支持：-引入“家庭治療師”，在術(shù)前術(shù)后開(kāi)展家庭會(huì)議，指導(dǎo)家屬與患者建立有效溝通模式（如傾聽(tīng)、共情、積極反饋），減少因疾病帶來(lái)的家庭矛盾；鼓勵(lì)家庭成員共同參與康復(fù)計(jì)劃（如協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、陪伴參加社區(qū)活動(dòng)），增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。醫(yī)療支持系統(tǒng)：延續(xù)性服務(wù)與多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療支持是系統(tǒng)的核心，需實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)醫(yī)療”與“院外延續(xù)”的有機(jī)銜接：1.延續(xù)護(hù)理服務(wù)：-“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理”平臺(tái)：醫(yī)院開(kāi)發(fā)專(zhuān)屬APP或小程序，提供在線(xiàn)咨詢(xún)（由康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師輪值）、康復(fù)視頻指導(dǎo)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉）、用藥提醒、復(fù)診預(yù)約等服務(wù)；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并多種基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高）提供“家庭訪(fǎng)視+遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)”組合服務(wù)，配備智能穿戴設(shè)備（如血壓計(jì)、血糖儀、活動(dòng)監(jiān)測(cè)手環(huán)），實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)至平臺(tái)，異常情況自動(dòng)預(yù)警。-出院準(zhǔn)備計(jì)劃（DRP）：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師共同制定個(gè)性化出院計(jì)劃，包括出院后康復(fù)目標(biāo)、用藥方案、復(fù)診時(shí)間、社區(qū)服務(wù)對(duì)接流程等；出院前24小時(shí)向患者及家屬發(fā)放“出院康復(fù)包”（含藥品、康復(fù)器材、緊急聯(lián)系卡、社區(qū)服務(wù)指南），并電話(huà)確認(rèn)患者對(duì)計(jì)劃的掌握程度。醫(yī)療支持系統(tǒng)：延續(xù)性服務(wù)與多學(xué)科協(xié)作2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：-建立“外科-康復(fù)科-營(yíng)養(yǎng)科-心理科-社會(huì)工作科”MDT常態(tài)化機(jī)制，每周召開(kāi)病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜病例（如高齡、多合并癥、術(shù)后并發(fā)癥）制定綜合支持方案；術(shù)后由MDT成員共同參與患者康復(fù)評(píng)估，根據(jù)恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整支持措施（如營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整飲食方案，心理科介入焦慮干預(yù)）。社區(qū)支持系統(tǒng)：打造“家門(mén)口的康復(fù)港灣”社區(qū)支持是系統(tǒng)的樞紐，需強(qiáng)化“硬件設(shè)施+專(zhuān)業(yè)服務(wù)+社會(huì)參與”三位一體的功能：1.社區(qū)康復(fù)服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)：-在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“老年術(shù)后康復(fù)專(zhuān)區(qū)”，配備專(zhuān)業(yè)康復(fù)設(shè)備（如功率自行車(chē)、平衡訓(xùn)練儀、低頻電療儀），由康復(fù)治療師提供個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；針對(duì)行動(dòng)不便患者，提供“上門(mén)康復(fù)服務(wù)”，每周2-3次，每次40-60分鐘。-推進(jìn)社區(qū)環(huán)境適老化改造，如加裝扶手、坡道、無(wú)障礙廁所，在公共區(qū)域設(shè)置休息座椅與應(yīng)急呼叫裝置，降低患者術(shù)后活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)支持系統(tǒng)：打造“家門(mén)口的康復(fù)港灣”2.社區(qū)照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：-整合社區(qū)家政服務(wù)、助餐服務(wù)、日間照料中心資源，為術(shù)后老年患者提供“生活照護(hù)包”（如助浴、洗衣、送餐），服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府補(bǔ)貼+個(gè)人支付模式，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。-培養(yǎng)社區(qū)“老年健康專(zhuān)員”（由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、社工擔(dān)任），負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)術(shù)后老年患者的健康檔案管理、需求評(píng)估與服務(wù)對(duì)接，定期組織“健康講座”“康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”。社會(huì)支持系統(tǒng)：激活多元資源，拓展支持渠道社會(huì)支持是系統(tǒng)的補(bǔ)充，需整合慈善、志愿、商業(yè)等資源，形成“政府引導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)補(bǔ)充”的格局：1.慈善組織與公益項(xiàng)目：-與紅十字會(huì)、慈善基金會(huì)等合作，設(shè)立“老年患者術(shù)后康復(fù)專(zhuān)項(xiàng)基金”，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者提供康復(fù)器材補(bǔ)貼、營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)助；開(kāi)展“愛(ài)心助老”公益項(xiàng)目，組織志愿者為獨(dú)居、失能老年患者提供陪伴就醫(yī)、代購(gòu)藥品等服務(wù)。2.志愿者隊(duì)伍建設(shè)：-建立“專(zhuān)業(yè)志愿者+普通志愿者”協(xié)同服務(wù)模式：專(zhuān)業(yè)志愿者（醫(yī)學(xué)生、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師）提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持（如康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)）；普通志愿者（社區(qū)居民、退休職工）提供生活陪伴、社會(huì)融入?yún)f(xié)助；定期開(kāi)展志愿者培訓(xùn)，提升對(duì)老年患者術(shù)后特殊需求的認(rèn)知與服務(wù)能力。社會(huì)支持系統(tǒng)：激活多元資源，拓展支持渠道3.商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)力量：-鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)“老年術(shù)后康復(fù)保險(xiǎn)”產(chǎn)品，覆蓋康復(fù)訓(xùn)練、家庭照護(hù)、意外醫(yī)療等費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力；引導(dǎo)社會(huì)力量參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)與運(yùn)營(yíng)，如引入專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)托管社區(qū)康復(fù)站點(diǎn)，提升服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平。政策保障系統(tǒng)：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與制度支撐政策保障是系統(tǒng)落地的基石，需從法規(guī)、財(cái)政、人才等方面提供支持：1.完善法規(guī)體系：-將老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持納入地方衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，明確政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭的權(quán)責(zé)；制定《老年患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》《社區(qū)老年康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》等文件，規(guī)范服務(wù)流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.加大財(cái)政投入：-設(shè)立“老年患者社會(huì)支持專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，用于社區(qū)康復(fù)設(shè)施建設(shè)、延續(xù)護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼、照護(hù)者培訓(xùn)等；對(duì)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)給予醫(yī)保政策傾斜（如將家庭訪(fǎng)視、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)納入醫(yī)保支付范圍）。政策保障系統(tǒng)：強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與制度支撐3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)：-在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年健康與社會(huì)支持”課程，培養(yǎng)兼具醫(yī)學(xué)知識(shí)與社會(huì)工作能力的復(fù)合型人才；建立“老年健康服務(wù)人才培訓(xùn)基地”，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作者、志愿者開(kāi)展系統(tǒng)化培訓(xùn)，提升服務(wù)專(zhuān)業(yè)水平。06老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持系統(tǒng)的實(shí)施路徑試點(diǎn)先行：分階段推進(jìn)系統(tǒng)構(gòu)建選擇醫(yī)療資源豐富、老齡化程度高的城市作為試點(diǎn)，分三階段推進(jìn)：1.基礎(chǔ)建設(shè)階段（1-2年）：-完成試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)院延續(xù)護(hù)理平臺(tái)、社區(qū)康復(fù)站點(diǎn)建設(shè)；組建MDT團(tuán)隊(duì)與志愿者隊(duì)伍；制定《老年患者術(shù)后支持服務(wù)流程》《家庭照護(hù)者培訓(xùn)指南》等規(guī)范。2.整合優(yōu)化階段（2-3年）：-實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭信息互聯(lián)互通；完善“五位一體”協(xié)作機(jī)制，形成“院內(nèi)診療-院外康復(fù)-家庭照護(hù)-社區(qū)支持”的無(wú)縫銜接；通過(guò)試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化服務(wù)模式。3.全面推廣階段（3-5年）：-將成熟的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣，建立覆蓋城鄉(xiāng)的老年患者圍手術(shù)期術(shù)后社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)；實(shí)現(xiàn)政策保障、資源投入、人才培養(yǎng)的長(zhǎng)效化。監(jiān)測(cè)評(píng)估：建立科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建“過(guò)程指標(biāo)+結(jié)果指標(biāo)”相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系：-過(guò)程指標(biāo)：延續(xù)護(hù)理服務(wù)覆蓋率、社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用率、家庭照護(hù)者培訓(xùn)率、多學(xué)科會(huì)診次數(shù)等，評(píng)估系統(tǒng)運(yùn)行的規(guī)范性；-結(jié)果指標(biāo)：術(shù)后30天再入院率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）、照護(hù)者負(fù)擔(dān)評(píng)分（ZBI）、患者滿(mǎn)意度等，評(píng)估系統(tǒng)實(shí)施的效果。引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)設(shè)計(jì)。宣傳教育：提升社會(huì)認(rèn)知與參與度通過(guò)多種渠道開(kāi)展老年患者圍手術(shù)期社會(huì)支持的宣傳教育：