職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)演講人01職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為一名深耕醫(yī)療管理與職業(yè)健康領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我深刻見(jiàn)證過(guò)職業(yè)健康問(wèn)題如何悄然侵蝕醫(yī)療質(zhì)量的根基——那位因長(zhǎng)期站立手術(shù)導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出的外科主任，用顫抖的雙手完成最后一臺(tái)高難度手術(shù)；那位因連續(xù)夜班出現(xiàn)注意力偏差的年輕護(hù)士，險(xiǎn)些給患兒用錯(cuò)劑量的瞬間；還有那群因職業(yè)倦怠而失去溝通耐心的醫(yī)護(hù)，患者滿(mǎn)意度調(diào)查中刺眼的低分……這些場(chǎng)景無(wú)不印證著一個(gè)真理：醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康，是醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”，而職業(yè)健康促進(jìn)，則是這條生命線的“守護(hù)者”與“助推器”。本文將從理論與實(shí)踐的雙重視角，系統(tǒng)闡述職業(yè)健康促進(jìn)如何通過(guò)多維路徑驅(qū)動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，為行業(yè)同仁提供可落地的思考框架與實(shí)踐參考。###一、職業(yè)健康促進(jìn)與醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵關(guān)聯(lián)：邏輯起點(diǎn)與價(jià)值共識(shí)####（一）職業(yè)健康促進(jìn)的核心要義：從“疾病預(yù)防”到“全人關(guān)懷”職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)職業(yè)健康促進(jìn)（OccupationalHealthPromotion,OHP）并非簡(jiǎn)單的職業(yè)病防治，而是以“健康保護(hù)、健康促進(jìn)、健康支持”為三位一體的系統(tǒng)性工程。其核心是通過(guò)工作環(huán)境優(yōu)化、健康行為干預(yù)、社會(huì)心理支持等綜合措施，消除或減少職業(yè)危害因素，提升勞動(dòng)者的生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力。在醫(yī)療行業(yè)，這一概念的特殊性在于：醫(yī)護(hù)人員既是職業(yè)健康的“主體”，又是醫(yī)療服務(wù)的“載體”，其健康狀態(tài)直接決定服務(wù)質(zhì)量的“成色”。根據(jù)WHO《渥太華CharterforHealthPromotion》，職業(yè)健康促進(jìn)的實(shí)現(xiàn)路徑包括：制定健康的公共政策（如彈性排班制度）、創(chuàng)造支持性的環(huán)境（如手術(shù)室人體工學(xué)設(shè)計(jì)）、強(qiáng)化社區(qū)行動(dòng)（如科室健康互助小組）、發(fā)展個(gè)人技能（如壓力管理培訓(xùn)）、調(diào)整健康服務(wù)方向（如員工心理健康EAP計(jì)劃）。這些路徑并非孤立存在，而是相互交織，共同構(gòu)成醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康的“防護(hù)網(wǎng)”。職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)####（二）醫(yī)療質(zhì)量的多維內(nèi)涵：以“人”為中心的質(zhì)量觀醫(yī)療質(zhì)量的定義早已超越“診療技術(shù)”的單一維度，形成以WHO六維模型為代表的立體框架：安全性（避免醫(yī)療傷害）、有效性（循證診療及時(shí)性）、以人為中心（尊重患者意愿與體驗(yàn)）、及時(shí)性（等待時(shí)間合理）、效率性（資源利用優(yōu)化）、公平性（服務(wù)可及均等化）。在這一框架下，醫(yī)療質(zhì)量的本質(zhì)是“以醫(yī)護(hù)人員健康為基石，以患者健康結(jié)局為目標(biāo)”的系統(tǒng)工程。####（三）二者的內(nèi)在邏輯：健康促進(jìn)是質(zhì)量改進(jìn)的“底層代碼”職業(yè)健康促進(jìn)與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)聯(lián)并非簡(jiǎn)單的“因果關(guān)系”，而是“共生關(guān)系”。從微觀層面看，醫(yī)護(hù)人員的生理健康（如無(wú)疲勞操作）直接降低醫(yī)療差錯(cuò)率，心理健康（如情緒穩(wěn)定）提升醫(yī)患溝通質(zhì)量；從中觀層面看，科室的職業(yè)健康氛圍（如團(tuán)隊(duì)支持）降低離職率，職業(yè)健康促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)保障服務(wù)連續(xù)性；從宏觀層面看，行業(yè)整體職業(yè)健康水平（如醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度）影響公眾對(duì)醫(yī)療體系的信任度。正如美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)JointCommission在《患者安全目標(biāo)》中強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康安全，是患者安全的前提條件?！?##二、當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)職業(yè)健康現(xiàn)狀及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的制約：?jiǎn)栴}倒逼改革####（一）職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)的“三重疊加”：生理、心理與組織負(fù)荷02生理負(fù)荷：不可承受之“重”生理負(fù)荷：不可承受之“重”醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)具有“高強(qiáng)度、高重復(fù)、高暴露”特征。以手術(shù)室為例，外科醫(yī)生平均每日站立手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超6小時(shí)，腰椎承受壓力達(dá)體重的2-3倍，導(dǎo)致肌肉骨骼損傷（MSDs）發(fā)生率達(dá)60%-80%；護(hù)理人員日均步數(shù)超2萬(wàn)步，搬運(yùn)患者導(dǎo)致的腰背痛患病率是非醫(yī)療行業(yè)的3倍。某三甲醫(yī)院2022年數(shù)據(jù)顯示，因肌肉骨骼損傷導(dǎo)致的工作缺勤占總?cè)鼻诘?2%，直接影響了手術(shù)排班與護(hù)理人力調(diào)配。03心理負(fù)荷：情緒耗竭的“隱形殺手”心理負(fù)荷：情緒耗竭的“隱形殺手”醫(yī)護(hù)人員是“高情緒勞動(dòng)”職業(yè)，需長(zhǎng)期壓抑自身情緒以維持專(zhuān)業(yè)形象。研究顯示，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員抑郁癥狀檢出率為25%-50%，焦慮檢出率為15%-30%，顯著高于普通人群。某腫瘤醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，60%的腫瘤科護(hù)士存在“同理心疲勞”，表現(xiàn)為對(duì)患者情緒麻木、工作效率下降，甚至出現(xiàn)言語(yǔ)沖突，直接影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。04組織負(fù)荷：制度環(huán)境的“系統(tǒng)性壓力”組織負(fù)荷：制度環(huán)境的“系統(tǒng)性壓力”當(dāng)前醫(yī)療體系仍存在“重業(yè)務(wù)、輕健康”的傾向：一方面，超負(fù)荷工作常態(tài)化，某調(diào)查顯示三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師周平均工作時(shí)長(zhǎng)達(dá)65小時(shí)，遠(yuǎn)超法定標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，職業(yè)健康支持體系不完善，僅38%的醫(yī)院建立員工心理健康檔案，27%的科室配備人體工學(xué)設(shè)備，導(dǎo)致“小病拖成大病”現(xiàn)象頻發(fā)。####（二）職業(yè)健康問(wèn)題對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的“傳導(dǎo)效應(yīng)”：從個(gè)體到系統(tǒng)的侵蝕職業(yè)健康問(wèn)題對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響具有“漣漪效應(yīng)”：-直接影響：疲勞導(dǎo)致注意力下降，某研究顯示，醫(yī)護(hù)人員連續(xù)工作4小時(shí)后，操作失誤率上升30%；情緒耗竭降低共情能力，患者投訴中“溝通態(tài)度差”占比達(dá)45%。-間接影響：職業(yè)損傷導(dǎo)致人力短缺，某醫(yī)院骨科因3名醫(yī)生同時(shí)患腰椎間盤(pán)突出，被迫延遲30%的擇期手術(shù)，患者平均等待時(shí)間延長(zhǎng)15天；離職率上升增加培訓(xùn)成本，新護(hù)士獨(dú)立上崗周期需6-12個(gè)月，期間差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)是資深護(hù)士的2倍。組織負(fù)荷：制度環(huán)境的“系統(tǒng)性壓力”-長(zhǎng)期影響：職業(yè)健康透支導(dǎo)致人才流失，某省衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，5年內(nèi)因職業(yè)健康問(wèn)題離開(kāi)臨床一線的醫(yī)師占離職總數(shù)的58%，其中35歲以下青年醫(yī)師占比達(dá)41%，嚴(yán)重影響學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)。###三、職業(yè)健康促進(jìn)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制構(gòu)建：多維賦能與路徑創(chuàng)新職業(yè)健康促進(jìn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)作用，需通過(guò)“預(yù)防-干預(yù)-保障-文化”四位一體的機(jī)制實(shí)現(xiàn)，形成“健康促進(jìn)-質(zhì)量提升-健康再促進(jìn)”的良性循環(huán)。####（一）預(yù)防機(jī)制：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)防控”05風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估體系化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估體系化建立“崗位-危害-風(fēng)險(xiǎn)”動(dòng)態(tài)評(píng)估模型：針對(duì)不同崗位（如外科醫(yī)生、ICU護(hù)士、檢驗(yàn)技師）識(shí)別核心危害因素（如輻射、化學(xué)暴露、心理壓力），通過(guò)定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如NASA-TLX負(fù)荷量表）與定性訪談（如根因分析法RCA），繪制“職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)地圖”。例如，某醫(yī)院通過(guò)對(duì)手術(shù)室醫(yī)生進(jìn)行生物力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)器械傳遞姿勢(shì)是導(dǎo)致腰背痛的主因，據(jù)此調(diào)整手術(shù)器械布局與傳遞流程，使該損傷發(fā)生率下降25%。**防護(hù)技術(shù)與裝備智能化引入“人機(jī)工程學(xué)”理念優(yōu)化工作環(huán)境：為護(hù)理人員配備電動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)床、助行器等機(jī)械輔助設(shè)備，降低搬運(yùn)負(fù)荷；在放射科安裝鉛屏風(fēng)、機(jī)器人分揀系統(tǒng)，減少輻射暴露；在醫(yī)生工作站配備升降辦公桌、防藍(lán)光眼鏡，緩解久坐與視覺(jué)疲勞。某三甲醫(yī)院引入AI輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)后，外科醫(yī)生平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)縮短20%，術(shù)中疲勞度評(píng)分下降35%。####（二）干預(yù)機(jī)制：從“單一治療”到“全程管理”06生理健康干預(yù)：精準(zhǔn)化與個(gè)性化生理健康干預(yù)：精準(zhǔn)化與個(gè)性化構(gòu)建“預(yù)防-篩查-康復(fù)”全周期管理：-預(yù)防：開(kāi)展“工間操+微運(yùn)動(dòng)”計(jì)劃，利用碎片化時(shí)間進(jìn)行頸肩放松、核心力量訓(xùn)練，科室覆蓋率已達(dá)80%；-篩查：建立年度職業(yè)健康檔案，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肌肉骨骼功能、視力、聽(tīng)力等指標(biāo)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期干預(yù)；-康復(fù)：與康復(fù)科合作開(kāi)設(shè)“醫(yī)護(hù)健康門(mén)診”，提供物理治療、中醫(yī)推拿、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等服務(wù)，2023年累計(jì)服務(wù)1200人次，平均康復(fù)周期縮短40%。07心理健康干預(yù)：專(zhuān)業(yè)化與常態(tài)化心理健康干預(yù)：專(zhuān)業(yè)化與常態(tài)化打造“線上+線下”心理支持網(wǎng)絡(luò)：-線上：開(kāi)發(fā)“醫(yī)護(hù)心靈驛站”APP，提供24小時(shí)心理咨詢(xún)、冥想音頻、壓力測(cè)評(píng)等服務(wù)，累計(jì)訪問(wèn)量超5萬(wàn)人次；-線下：設(shè)立科室“情緒宣泄室”“心靈茶吧”，開(kāi)展正念減壓（MBSR）、團(tuán)體輔導(dǎo)等活動(dòng)，某腫瘤科通過(guò)“敘事療法”分享，使護(hù)士同理心疲勞量表得分下降28%；-危機(jī)干預(yù)：建立心理危機(jī)快速響應(yīng)機(jī)制，對(duì)遭遇醫(yī)患沖突、工作失誤等事件的員工進(jìn)行48小時(shí)內(nèi)的心理疏導(dǎo)，避免創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。08社會(huì)適應(yīng)干預(yù)：組織化與人性化社會(huì)適應(yīng)干預(yù)：組織化與人性化優(yōu)化組織管理以降低社會(huì)性壓力：-排班制度：推行“彈性排班+自主調(diào)休”模式，根據(jù)科室工作量與員工需求動(dòng)態(tài)調(diào)整班次，某急診科通過(guò)實(shí)施“4-3-4”排班（工作4天，休息3天，再工作4天），護(hù)士疲勞感評(píng)分降低40%；-職業(yè)發(fā)展：建立“雙軌制”晉升通道，臨床專(zhuān)家與管理崗位并行，減少“晉升焦慮”；-家庭支持：設(shè)立“家庭開(kāi)放日”“育兒托管服務(wù)”，幫助員工平衡工作與家庭，某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，家庭支持措施使員工離職率下降15%。####（三）保障機(jī)制：從“形式化”到“實(shí)質(zhì)化”09政策與制度保障政策與制度保障將職業(yè)健康納入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃：制定《醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康促進(jìn)三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確“健康投入占業(yè)務(wù)收入2%”的硬指標(biāo)；將職業(yè)健康表現(xiàn)納入科室績(jī)效考核，權(quán)重不低于10%；建立“職業(yè)健康一票否決制”，對(duì)發(fā)生重大職業(yè)健康事件的科室取消評(píng)優(yōu)資格。10資源與人才保障資源與人才保障組建多學(xué)科協(xié)作（MDT）團(tuán)隊(duì)：由醫(yī)院管理部、人力資源部、工會(huì)、臨床科室代表組成“職業(yè)健康促進(jìn)委員會(huì)”，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議；配備專(zhuān)職職業(yè)健康師、心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師，確保服務(wù)專(zhuān)業(yè)性；與高校合作開(kāi)設(shè)“醫(yī)療職業(yè)健康”方向課程，培養(yǎng)復(fù)合型人才。11技術(shù)與信息保障技術(shù)與信息保障搭建職業(yè)健康信息化平臺(tái)：整合電子健康檔案（EHR）、設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、排班系統(tǒng)等信息，實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警；利用大數(shù)據(jù)分析職業(yè)健康問(wèn)題與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)聯(lián)，例如通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)“夜班頻率>3次/周”與“用藥差錯(cuò)率上升15%”相關(guān)，據(jù)此調(diào)整夜班上限。####（四）文化機(jī)制：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)踐行”培育“健康優(yōu)先”的組織文化：-領(lǐng)導(dǎo)示范：院領(lǐng)導(dǎo)帶頭參與“健康走步”“無(wú)煙日”等活動(dòng)，將職業(yè)健康納入院長(zhǎng)查房必查內(nèi)容；-全員參與：開(kāi)展“健康科室”評(píng)選，設(shè)置“健康達(dá)人”“創(chuàng)新金點(diǎn)子”等獎(jiǎng)項(xiàng)，激發(fā)員工主動(dòng)性；-正向激勵(lì)：對(duì)職業(yè)健康表現(xiàn)突出的員工給予表彰，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升掛鉤，某醫(yī)院通過(guò)“健康積分”兌換帶薪休假等措施，員工健康行為參與率達(dá)92%。12###四、實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：從理論到落地的價(jià)值呈現(xiàn)###四、實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：從理論到落地的價(jià)值呈現(xiàn)####（一）案例一：某三甲醫(yī)院“手術(shù)室職業(yè)健康促進(jìn)項(xiàng)目”背景：該院外科醫(yī)生腰椎間盤(pán)突出患病率達(dá)72%，手術(shù)差錯(cuò)率逐年上升，2021年因疲勞導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.2‰。措施：1.優(yōu)化手術(shù)環(huán)境：引進(jìn)電動(dòng)手術(shù)床、可調(diào)節(jié)器械托盤(pán)，減少醫(yī)生彎腰幅度；2.實(shí)施疲勞管理：?jiǎn)闻_(tái)手術(shù)間隔不少于15分鐘，連續(xù)手術(shù)不超過(guò)4臺(tái)；3.開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：每月組織“手術(shù)人體力學(xué)工作坊”，教授正確傳遞器械姿勢(shì)；###四、實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：從理論到落地的價(jià)值呈現(xiàn)4.建立健康檔案：每季度進(jìn)行腰椎功能評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)者強(qiáng)制休息。成效：2023年外科醫(yī)生腰椎間盤(pán)突出新發(fā)率下降45%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降至1.5‰，患者對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度提升18個(gè)百分點(diǎn)。####（二）案例二：某區(qū)域醫(yī)療中心“護(hù)士心理健康促進(jìn)計(jì)劃”背景：該院護(hù)士抑郁癥狀檢出率達(dá)48%，醫(yī)患溝通投訴占投訴總量的35%，離職率高達(dá)20%。措施：1.構(gòu)建“三級(jí)心理支持網(wǎng)絡(luò)”：科室心理聯(lián)絡(luò)員（骨干護(hù)士）-心理咨詢(xún)師-精神科醫(yī)師；2.推行“情緒日記”制度：鼓勵(lì)護(hù)士記錄每日情緒波動(dòng)，由心理師定期反饋；###四、實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：從理論到落地的價(jià)值呈現(xiàn)3.開(kāi)展“換位思考”培訓(xùn)：通過(guò)角色扮演體驗(yàn)患者感受，提升共情能力；4.設(shè)立“關(guān)愛(ài)基金”：用于解決護(hù)士實(shí)際困難（如子女教育、老人照料）。成效：2023年護(hù)士抑郁癥狀檢出率降至29%，醫(yī)患溝通投訴下降52%，離職率降至8%，護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（以JCI標(biāo)準(zhǔn)）從82分提升至95分。####（三）成效驗(yàn)證的“三維指標(biāo)體系”職業(yè)健康促進(jìn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)可通過(guò)“健康指標(biāo)-質(zhì)量指標(biāo)-組織指標(biāo)”三維體系驗(yàn)證：-健康指標(biāo)：職業(yè)損傷發(fā)生率、心理健康得分、健康行為參與率等；-質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療差錯(cuò)率、患者滿(mǎn)意度、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等；-組織指標(biāo)：?jiǎn)T工離職率、人力成本占比、學(xué)科建設(shè)成果等。某綜合醫(yī)院三年數(shù)據(jù)顯示，職業(yè)健康促進(jìn)投入每增加1%，醫(yī)療差錯(cuò)率下降0.8%，患者滿(mǎn)意度提升1.2%，離職率下降0.9%，印證了“健康投入是最具回報(bào)的質(zhì)量投資”。13###五、挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康-質(zhì)量”深度融合的新階段###五、挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康-質(zhì)量”深度融合的新階段盡管職業(yè)健康促進(jìn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的價(jià)值已獲共識(shí)，但實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是認(rèn)知偏差，部分管理者仍視職業(yè)健康為“成本負(fù)擔(dān)”而非“投資”；二是資源不足，基層醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)人才與經(jīng)費(fèi)支持；三是效果評(píng)估難，健康促進(jìn)的長(zhǎng)期效益難以短期量化；四是體系割裂，職業(yè)健康與醫(yī)療質(zhì)量管理分屬不同部門(mén)，協(xié)同不足。面向未來(lái)，職業(yè)健康促進(jìn)與醫(yī)療質(zhì)量的融合需在以下方向突破：1.理念革新：樹(shù)立“健康是第一生產(chǎn)力”的價(jià)值觀，將職業(yè)健康納入醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展核心指標(biāo)；2.模式創(chuàng)新：探索“互聯(lián)網(wǎng)+職業(yè)健康”模式，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、智能預(yù)警實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)；3.政策賦能：呼吁政府將醫(yī)療行業(yè)職業(yè)健康保障納入公共衛(wèi)生體系，加大財(cái)政投入；###五、挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康-質(zhì)量”深度融合的新階段4.學(xué)科共建：推動(dòng)職業(yè)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科交叉融合，構(gòu)建中國(guó)特色的醫(yī)療職業(yè)健康促進(jìn)理論體系。###結(jié)語(yǔ)：以職業(yè)健康之基，筑醫(yī)療質(zhì)量之魂回望十余年的醫(yī)療管理實(shí)踐，我愈發(fā)深刻地認(rèn)識(shí)到：醫(yī)護(hù)