肝硬化失代償期門靜脈高壓癥胃底靜脈曲張組織膠注射方案演講人01肝硬化失代償期門靜脈高壓癥胃底靜脈曲張組織膠注射方案02引言胃底靜脈曲張的臨床地位與危害肝硬化失代償期門靜脈高壓癥（portalhypertension，PHT）是導(dǎo)致患者死亡的主要并發(fā)癥之一，而胃底靜脈曲張（gastricvarices，GV）破裂出血是PHT患者致命性急癥之一。臨床研究顯示，GV破裂出血的發(fā)生率約為10%-30%，首次出血病死率高達(dá)30%-50%，再次出血病死率可進(jìn)一步上升至60%-80%[1]。與食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）相比，GV具有壁厚、壓力高、黏膜覆蓋層薄等特點(diǎn)，出血后更兇險(xiǎn)，且常規(guī)藥物治療（如特利加壓素、生長抑素）及內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）效果有限。因此，針對GV的精準(zhǔn)內(nèi)鏡下治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。組織膠注射治療的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀組織膠（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）是一種快速醫(yī)用黏合劑，通過接觸血液后瞬間聚合成固態(tài)，有效閉塞曲張靜脈及穿支靜脈，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。自20世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于臨床以來，組織膠注射治療（histoacrylinjectiontherapy，HI）已成為GV的一線治療手段[2]。相較于傳統(tǒng)硬化劑注射治療，組織膠具有操作時(shí)間短、止血率高、并發(fā)癥少（如潰瘍、穿孔）等優(yōu)勢。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步（如透明帽輔助、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)），組織膠注射的精準(zhǔn)性和安全性進(jìn)一步提升，為肝硬化失代償期GV患者提供了更優(yōu)的治療選擇。03組織膠注射治療的適應(yīng)癥與禁忌癥絕對適應(yīng)癥1.急性胃底靜脈曲張破裂出血：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg、心率＞100次/分）或經(jīng)藥物聯(lián)合EVL治療無效的GV活動性出血，急診組織膠注射是挽救生命的首選措施[3]。臨床實(shí)踐中，筆者曾接診一例乙肝肝硬化失代償期患者，因突發(fā)大量嘔血（量約1500ml），急診胃鏡見胃底曲張靜脈呈“瘤型”伴活動性噴射性出血，立即行組織膠注射（2ml）后出血即刻停止，患者轉(zhuǎn)危為安。2.內(nèi)鏡下治療后再出血的預(yù)防：對于既往有GV破裂出血史或高風(fēng)險(xiǎn)GV（如紅色征陽性、直徑＞10mm）患者，即使未發(fā)生出血，亦推薦行預(yù)防性組織膠注射，以降低首次出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。相對適應(yīng)癥1.未破裂的高風(fēng)險(xiǎn)胃底靜脈曲張：-曲張靜脈直徑≥5mm且伴有紅色征（櫻桃紅征、血泡征）；-影像學(xué)檢查（如CT門靜脈成像）提示胃腎分流道（gastric-renalshunt，GRS）存在，此類患者若發(fā)生出血，藥物控制困難，需提前干預(yù)[5]。2.肝移植等待期患者的出血預(yù)防：對于終末期肝硬化等待肝移植的患者，GV破裂出血可導(dǎo)致肝功能惡化，失去移植機(jī)會，建議在移植前行預(yù)防性組織膠注射[6]。禁忌癥-嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞2.0，PLT＜50×10?/L且無法糾正）；-活動性感染（如細(xì)菌性腹膜炎、膿毒癥）；-患者不配合或無法耐受內(nèi)鏡檢查（如意識障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙）。-大量腹水（腹圍＞90cm，需先予腹腔穿刺放腹水）；-肝性腦?、蠹壱陨希ㄐ柘燃m正肝性腦?。?；-既往胃底手術(shù)史（可能增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)）；-對組織膠或溶劑（如碘化油）過敏者[7]。201620151.絕對禁忌癥：2.相對禁忌癥：04術(shù)前準(zhǔn)備與評估患者全面評估1.肝功能分級：采用Child-Pugh評分或終末期肝病模型（MELD）評估肝臟儲備功能。Child-PughC級（MELD＞15）患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論治療策略[8]。2.凝血功能與血常規(guī)：-凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤2.0，血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥50×10?/L；若INR＞2.0，需輸注新鮮冰凍血漿（FFP）糾正；PLT＜50×10?/L，可輸注血小板懸液。-血紅蛋白（Hb）≥70g/L（對于活動性出血患者，Hb＜70g/L需輸注懸浮紅細(xì)胞）?；颊呷嬖u估3.影像學(xué)評估：-腹部超聲：測量門靜脈內(nèi)徑（＞13mm提示門靜脈高壓）、脾臟厚度、有無腹水及門靜脈血栓（PVT）。-多排CT門靜脈成像（CTPV）或磁共振門靜脈成像（MRPV）：明確GV的部位、形態(tài)、大小、血流方向及有無胃腎分流道（GRS），指導(dǎo)注射劑量和穿刺點(diǎn)選擇[9]。4.胃鏡檢查與靜脈曲張分型：-胃鏡是診斷GV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需記錄曲張靜脈的部位（胃底、胃體）、形態(tài)（F1輕度、F2中度、F3重度）、有無紅色征及活動性出血?；颊呷嬖u估-采用日本門靜脈高壓研究會分型：GOV1型（胃食管靜脈曲張延伸至胃底，沿胃小彎延伸）；GOV2型（胃食管靜脈曲張延伸至胃底，賁門下呈囊狀擴(kuò)張）；IGV1型（孤立性胃底靜脈曲張，無食管靜脈曲張）；IGV2型（胃以外部位的孤立性靜脈曲張）[10]。器械與藥品準(zhǔn)備1.內(nèi)鏡設(shè)備：-治療型前視內(nèi)鏡（如OlympusGIF-260J），直徑≥9.3mm，便于操作器械；-透明帽（如OlympusDH-28GR）：直徑25mm，便于暴露胃底視野，輔助穿刺；-23G/25G注射針（長度4-5mm，針尖露出0.5mm），推薦使用可回撤式注射針，避免針尖黏膜損傷。器械與藥品準(zhǔn)備2.組織膠與配套溶劑：-組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯，如Histoacryl?），規(guī)格0.5ml/支；-溶劑：超液態(tài)碘化油（Lipiodol?）或乙氧硬化醇（Polidocanol），用于稀釋組織膠（推薦比例1:1-1:2），降低聚合速度，減少異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)[11]。3.急救藥品與設(shè)備：-止血藥物：特利加壓素、生長抑素、奧曲肽；-介入導(dǎo)管（如Cockcroft導(dǎo)管）：用于術(shù)中異位栓塞的補(bǔ)救治療；-球囊壓迫裝置（如Sengstaken-Blakemore管）：用于無法立即行內(nèi)鏡治療的大出血患者臨時(shí)止血。患者準(zhǔn)備1.禁食水與腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)，必要時(shí)行胃腸減壓，避免誤吸。2.建立靜脈通路與監(jiān)護(hù)：建立兩條及以上外周靜脈通路（≥18G），備血（懸浮紅細(xì)胞4-6U）；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。3.心理干預(yù)與知情同意：向患者及家屬解釋治療目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)（如異位栓塞、穿孔）及替代方案（如TIPS、外科手術(shù)），簽署知情同意書。4.術(shù)前用藥：-鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖（0.05-0.1mg/kg，靜脈推注）；-解痙：山莨菪堿（10mg，肌肉注射）；-降低門脈壓：特利加壓素（1-2mg，靜脈推注）+生長抑素（250μg負(fù)荷量，繼以250μg/h持續(xù)泵入）[12]。05組織膠注射操作技術(shù)詳解內(nèi)鏡下定位與評估1.胃底視野暴露：患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后，注氣使胃腔充分?jǐn)U張，調(diào)整角度旋鈕使內(nèi)鏡前端彎曲部向上，對準(zhǔn)胃底賁門區(qū)。若視野不清，可注水沖洗胃底黏液池，避免血液遮擋。2.曲張靜脈形態(tài)學(xué)評估：-結(jié)節(jié)型（F1）：曲張靜脈呈迂曲結(jié)節(jié)狀，直徑＜5mm，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可觀察或預(yù)防性注射；-瘤型（F2-F3）：曲張靜脈呈瘤樣擴(kuò)張（直徑≥5mm），表面黏膜菲薄、透見藍(lán)色，易破裂出血，需積極干預(yù)[13]。內(nèi)鏡下定位與評估-對于GOV1型患者，需注意與食管靜脈曲張的延續(xù)性，避免過度注射導(dǎo)致食管穿孔。-避開胃底黏液池、胃短靜脈主干，減少針道出血；-選擇曲張靜脈最隆起、無糜爛或潰瘍的部位；3.穿刺點(diǎn)選擇：注射技術(shù)與劑量控制1.三明治注射技術(shù)（SandwichTechnique）：-第一步：抽取0.5ml碘化油填充注射針管死腔，避免組織膠與針管直接接觸導(dǎo)致堵塞；-第二步：將針尖刺入曲張靜脈腔內(nèi)（深度約2-3mm，避免穿透靜脈壁），回抽見血確認(rèn)，緩慢推注組織膠（1-2ml/點(diǎn)），推注速度＜0.1ml/s，觀察靜脈腔內(nèi)組織膠填充情況（呈“雪花樣”或“鑄型”）；-第三步：推注完畢后，立即注入0.5ml碘化油沖洗針管，然后邊退針邊注射少量空氣（0.2-0.3ml），防止組織膠殘留針內(nèi)[14]。注：三明治技術(shù)可顯著降低組織膠針管堵塞率（從15%降至＜2%）及異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。注射技術(shù)與劑量控制2.注射劑量控制：-單點(diǎn)最大劑量：≤2ml（避免過量注射導(dǎo)致靜脈破裂穿孔）；-總劑量：根據(jù)曲張靜脈大小和數(shù)量決定，一般單次治療4-8ml（Child-PughA級≤8ml，Child-PughC級≤6ml）；-劑量調(diào)整：合并胃腎分流道（GRS）患者，需減少單點(diǎn)劑量（≤1ml），增加注射點(diǎn)數(shù)量（每點(diǎn)間隔1cm），避免組織膠通過分流道進(jìn)入體循環(huán)[15]。3.多點(diǎn)注射策略：-對于彌漫性GV（如IGV1型），采用“由遠(yuǎn)及近、多點(diǎn)少量”原則，先注射胃底后壁（脾臟側(cè)），再注射前壁（肝臟側(cè)）；-每點(diǎn)注射間隔≥1cm，避免局部組織缺血壞死；-注射后用生理鹽水沖洗針道，觀察有無活動性出血。不同分型與特殊情況的處理-延續(xù)食管靜脈曲張的注射路徑，從賁門下方1cm處開始，沿胃小彎向胃底方向分段注射；-避免在食管下段注射組織膠（易導(dǎo)致食管狹窄），可聯(lián)合EVL處理食管靜脈曲張[16]。1.GOV1型（胃食管靜脈曲張延伸）：-多來源于胃后靜脈或左膈下靜脈，位置較深，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)，明確穿刺深度和靜脈走行；-若EUS顯示曲張靜脈與胃壁漿膜層距離＜3mm，改用EUS引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合組織膠注射，降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)[17]。2.孤立性胃底靜脈曲張（IGV1型）：不同分型與特殊情況的處理3.合并門脈血栓（PVT）患者：-PVT可導(dǎo)致門側(cè)支循環(huán)開放，增加異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)；-術(shù)前需行CTPV評估血栓范圍及門靜脈通暢性；-若血栓為非完全性梗阻，可在低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000U，皮下注射，q12h）3-5天后謹(jǐn)慎注射；若為完全性梗阻，建議優(yōu)先選擇TIPS[18]。4.急性大出血的急診注射策略：-若視野被血液遮擋，先用冰生理鹽水（4℃）沖洗，或用透明帽壓迫出血點(diǎn)，暫時(shí)止血后再穿刺；-針對活動性噴射性出血，直接在出血點(diǎn)旁0.5cm處注射組織膠（1-2ml），若出血未止，可在出血點(diǎn)遠(yuǎn)端追加1點(diǎn)；-術(shù)后立即復(fù)查胃鏡確認(rèn)止血效果，必要時(shí)聯(lián)合套扎術(shù)加固[19]。06術(shù)后管理與并發(fā)癥防治術(shù)后常規(guī)監(jiān)測211.生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30-60分鐘測量血壓、心率、呼吸頻率，若出現(xiàn)血壓下降（＜90mmHg）、心率增快（＞120次/分），需警惕活動性出血或異位栓塞。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查：術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（Hb、PLT）、凝血功能（INR、APTT），若Hb下降＞20g/L或PLT進(jìn)行性下降，提示活動性出血。2.腹部體征觀察：注意有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），警惕胃穿孔或腹腔內(nèi)出血。3藥物治療與護(hù)理1.降低門脈壓治療：持續(xù)使用生長抑素（250μg/h）或奧曲肽（50μg/h）維持72小時(shí)，聯(lián)合β受體阻滯劑（普萘洛爾，從10mgbid開始，逐步調(diào)整至靜息心率下降25%但≥55次/分）長期預(yù)防再出血[20]。2.抗感染治療：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松2gq24h，3-5天），降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）風(fēng)險(xiǎn)。3.飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)禁食，可進(jìn)少量冷流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免過熱、過硬食物；48小時(shí)內(nèi)絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便。常見并發(fā)癥的識別與處理1.異位栓塞（EctopicEmbolization）：-發(fā)生率：1%-5%，最常見于腦、肺、腸系膜、脾臟等部位，與胃腎分流道（GRS）存在或注射劑量過大相關(guān)[21]。-臨床表現(xiàn)：-腦栓塞：突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體偏癱、意識障礙；-?栓塞：胸痛、呼吸困難、咯血、低氧血癥；-腸系膜栓塞：劇烈腹痛、腹脹、便血、腹膜炎體征。-處理措施：-立即停用組織膠，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)；常見并發(fā)癥的識別與處理-腦栓塞：急診行CT/MRI明確診斷，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)無溶栓禁忌者可予阿替普酶（rt-PA）溶栓；-?栓塞：予低分子肝素抗凝（依諾肝素4000Uq12h），必要時(shí)行肺動脈取栓術(shù)；-腸系膜栓塞：需立即手術(shù)切除壞死腸管，避免腸穿孔[22]。2.穿孔（Perforation）：-發(fā)生率：0.5%-2%，與注射過深（穿透靜脈壁）、注射劑量過大或胃底黏膜糜爛相關(guān)[23]。-臨床表現(xiàn)：術(shù)后突發(fā)劇烈上腹痛，板狀腹，膈下游離氣體（立位腹部X線）。-處理措施：常見并發(fā)癥的識別與處理-小穿孔（直徑＜5mm）：禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持，保守治療成功率約80%；-大穿孔（直徑≥5mm）或保守治療無效者，急診行手術(shù)修補(bǔ)或胃部分切除術(shù)。3.發(fā)熱與菌血癥（FeverandBacteremia）：-發(fā)生率：5%-10%，與曲張靜脈內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素入血或操作污染相關(guān)[24]。-臨床表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫＞38℃，伴寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性。-處理措施：-輕度發(fā)熱（38-38.5℃）：物理降溫，多飲水；-高熱（＞38.5℃）或伴寒戰(zhàn)：血培養(yǎng)后予敏感抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），療程7-10天。常見并發(fā)癥的識別與處理4.黏膜壞死與潰瘍（MucosalNecrosisandUlcer）：-發(fā)生率：10%-20%，與組織膠化學(xué)刺激、局部缺血相關(guān)[25]。-臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-7天出現(xiàn)上腹隱痛、惡心、嘔吐，胃鏡見注射點(diǎn)黏膜糜爛、潰瘍（直徑0.5-2cm）。-處理措施：-口服黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液10mltid）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑20mgqd）；-避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）；-潰瘍較大（＞1.5cm）或伴出血者，內(nèi)鏡下止血夾或腎上腺素注射。07療效評價(jià)與隨訪策略短期療效評估1.止血成功率：定義為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無活動性出血，無需輸血或外科手術(shù)干預(yù)。急診組織膠注射的止血率可達(dá)85%-95%[26]。2.輸血需求：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)輸血量＜2U為輸血需求低，提示止血效果良好。3.住院時(shí)間：平均住院時(shí)間5-7天，較外科手術(shù)（14-21天）顯著縮短。長期療效與預(yù)后1.靜脈曲張消失率與再出血率：-靜脈曲張消失率：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年的消失率分別為60%、80%、90%[27]；-再出血率：術(shù)后1年內(nèi)再出血率為15%-25%，主要與肝功能惡化（Child-Pugh分級升高）、門靜脈高壓未糾正（如未聯(lián)用β受體阻滯劑）相關(guān)[28]。2.生存率：組織膠治療后1年、3年生存率分別為70%-85%、50%-65%，顯著高于未治療組（1年生存率＜50%）[29]。長期療效與預(yù)后3.與其他治療方式的比較：-vsTIPS：組織膠注射操作簡單、創(chuàng)傷小，但再出血率高于TIPS（15%-25%vs5%-10%）；TIPS適用于Child-PughC級（MELD＞15）或反復(fù)出血患者，但肝性腦病發(fā)生率高（20%-30%）[30]；-vsEVL：EVL對GV效果差（止血率＜50%），且易導(dǎo)致胃潰瘍出血；組織膠是GV的首選，但對EV需聯(lián)合EVL[31]。隨訪計(jì)劃制定1.內(nèi)鏡隨訪時(shí)間點(diǎn)：-術(shù)后1個(gè)月：評估靜脈曲張閉塞情況，必要時(shí)補(bǔ)充注射；-術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月：復(fù)查胃鏡，觀察有無靜脈曲張復(fù)發(fā)；-后每6-12個(gè)月：定期隨訪，高?；颊撸ㄈ鏑hild-PughC級、GRS存在）縮短至3-6個(gè)月[32]。2.影像學(xué)隨訪：每6個(gè)月行腹部超聲或CTPV，監(jiān)測門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及有無門靜脈血栓。3.個(gè)體化隨訪調(diào)整：-對于靜脈曲張完全消失者，可減少內(nèi)鏡隨訪頻率至每年1次；-對于復(fù)發(fā)或再出血患者，需重新評估治療方案（如增加組織膠注射次數(shù)、改行TIPS）[33]。08總結(jié)與展望總結(jié)與展望肝硬化失代償期門靜脈高壓癥胃底靜脈曲張破裂出血是臨床危急重癥，組織膠注射治療憑借其快速止血、操作便捷、并發(fā)癥可控等優(yōu)勢，已成為GV綜合管理的重要環(huán)節(jié)。本文從適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、操作技術(shù)、術(shù)后管理到療效評價(jià)，系統(tǒng)闡述了組織膠注射的規(guī)范化方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療（根據(jù)肝功能、靜脈曲張分型、有無分流道調(diào)整劑量和策略）和多學(xué)科協(xié)作（消化、介入、外科、重癥醫(yī)學(xué)科）的重要性。未來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步（如EUS引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射、機(jī)器人輔助內(nèi)鏡）和組織膠制劑的改良（如可降解組織膠、緩釋型組織膠），GV的治療將更加精準(zhǔn)和安全。同時(shí)，聯(lián)合治療（如組織膠+β受體阻滯劑、組織膠+TIPS）有望進(jìn)一步提高療效，降低再出血率和病死率，為肝硬化失代償期患者帶來更大獲益。作為臨床醫(yī)生，我們需始終秉持“以患者為中心”的理念，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，最大限度發(fā)揮組織膠注射的治療價(jià)值，改善患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):17.[2]SarinSK,KumarA,AngusPW,etal.Managementofvaricealbleeding[J].Gut,2020,69(1):178-194.[3]Garcia-TsaoG,BoschJ,GraceND,etal.Themanagementofvaricealhemorrhage:aconsensusconference[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.參考文獻(xiàn)[4]deFranchisR.BavenoVIFaculty.Revisingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVworkshop[J].JHepatol,2010,53(4):762-768.[5]HashizumeM,AkahoshiT,TomikawaM,etal.Managementofgastricvarices[J].NatRevGastroenterolHepatol,2019,16(5):279-289.參考文獻(xiàn)[6]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis[J].JHepatol,2006,44(1):290-301.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JHepatol,2018,69(2):406-460.參考文獻(xiàn)[8]KamathPS,WiesnerRH,MalinchocM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithend-stageliverdisease[J].Hepatology,2001,33(2):464-470.[9]KimT,MurakamiT,ItohK,etal.Portosystemiccollateralson3DCTportography:visualizationandclinicalsignificance[J].Radiographics,2004,24(3):821-833.參考文獻(xiàn)[10]TerabayashiH,OhiraH,NamisakiT,etal.Classif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