2025醫(yī)保政策知識(shí)考核試題含答案(醫(yī)保、市直公醫(yī))一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.2025年1月1日起，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為（）A.3000元B.4500元C.6000元D.8000元答案：C2.市直公費(fèi)醫(yī)療人員在本市三級(jí)醫(yī)院住院，起付線標(biāo)準(zhǔn)為（）A.200元B.400元C.600元D.800元答案：B3.參保居民在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需提前辦理的備案有效期為（）A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.長(zhǎng)期有效答案：D4.2025年職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為（）A.6%B.6.5%C.7%D.7.5%答案：C5.市直公醫(yī)人員使用“雙通道”國(guó)談藥品，個(gè)人先行自付比例為（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B6.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)段報(bào)銷比例最低為（）A.55%B.60%C.65%D.70%答案：B7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)行“記賬式”管理后，下列哪項(xiàng)費(fèi)用仍可直接刷卡支付（）A.健身消費(fèi)B.疫苗接種C.健康體檢D.藥店購(gòu)藥答案：D8.2025年起，生育醫(yī)療費(fèi)用限額順產(chǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.2800元B.3200元C.3600元D.4000元答案：C9.市直公醫(yī)人員因病情需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，個(gè)人需承擔(dān)的轉(zhuǎn)診審批時(shí)限為（）A.2個(gè)工作日B.3個(gè)工作日C.5個(gè)工作日D.7個(gè)工作日答案：B10.職工醫(yī)保門(mén)診慢特病認(rèn)定中，Ⅱ類病種年度支付限額為（）A.4000元B.5000元C.6000元D.8000元答案：C11.居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期截止后補(bǔ)繳的，待遇等待期為（）A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C12.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B13.市直公醫(yī)人員住院床位費(fèi)醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)為（）A.30元/日B.40元/日C.50元/日D.60元/日答案：C14.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定成功后，授權(quán)人可隨時(shí)撤銷，但同一受權(quán)人年度內(nèi)最多可更換（）A.1次B.2次C.3次D.不限答案：B15.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于（）A.580元B.610元C.640元D.670元答案：C16.參保職工在門(mén)診進(jìn)行“日間手術(shù)”，其費(fèi)用納入（）A.住院統(tǒng)籌B.門(mén)診統(tǒng)籌C.個(gè)人賬戶D.大病保險(xiǎn)答案：A17.市直公醫(yī)人員使用特殊材料單價(jià)超過(guò)3萬(wàn)元時(shí)，最高報(bào)銷限額為（）A.3萬(wàn)元B.5萬(wàn)元C.8萬(wàn)元D.10萬(wàn)元答案：B18.職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)未超過(guò)三個(gè)月并補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限（）A.重新計(jì)算B.連續(xù)計(jì)算C.累加計(jì)算D.不予計(jì)算答案：B19.2025年起，跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案后，住院報(bào)銷比例較本地降低（）A.0個(gè)百分點(diǎn)B.5個(gè)百分點(diǎn)C.10個(gè)百分點(diǎn)D.15個(gè)百分點(diǎn)答案：A20.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線按上年度居民人均可支配收入的（）確定A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C21.市直公醫(yī)人員每年體檢費(fèi)用最高支付限額為（）A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：B22.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)的（）A.2%B.2.5%C.3%D.3.2%答案：A23.2025年醫(yī)保電子憑證激活率要求達(dá)到（）A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C24.市直公醫(yī)人員住院期間因病情需要外購(gòu)處方藥的，外購(gòu)發(fā)票有效期為（）A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C25.居民醫(yī)保參保人新生兒自出生之日起享受待遇的繳費(fèi)時(shí)限為（）A.15日內(nèi)B.30日內(nèi)C.60日內(nèi)D.90日內(nèi)答案：B26.職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌起付線在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)為（）A.200元B.300元C.400元D.600元答案：C27.市直公醫(yī)人員特殊病種門(mén)診年度起付線為（）A.200元B.300元C.400元D.500元答案：B28.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查采取“雙隨機(jī)”比例不低于（）A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B29.參保職工在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買國(guó)談藥品，統(tǒng)籌基金支付比例為（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C30.市直公醫(yī)人員因突發(fā)急危重癥就近在非定點(diǎn)醫(yī)院急診住院，需在入院后多少小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦審批（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選少選均不得分）31.以下哪些情形可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（）A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥B.子女支付二類疫苗費(fèi)用C.父母支付體檢自費(fèi)項(xiàng)目D.兄弟姐妹購(gòu)買保健品答案：ABC32.2025年門(mén)診慢特病認(rèn)定Ⅰ類病種包括（）A.惡性腫瘤門(mén)診治療B.尿毒癥透析C.器官移植抗排異D.血友病答案：ABCD33.市直公醫(yī)人員下列哪些費(fèi)用可納入公務(wù)補(bǔ)充報(bào)銷（）A.醫(yī)保目錄外必需藥品B.超標(biāo)床位費(fèi)C.特殊材料超標(biāo)部分D.特需服務(wù)費(fèi)答案：AC34.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)段費(fèi)用范圍包含（）A.住院合規(guī)自付費(fèi)用B.門(mén)診慢特病自付費(fèi)用C.高值藥品單行支付費(fèi)用D.超過(guò)封頂線費(fèi)用答案：ABC35.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，屬于重大違約行為的有（）A.虛假住院B.串換藥品C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.分解住院答案：ABCD36.職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍包括（）A.診查費(fèi)B.檢查費(fèi)C.藥事服務(wù)費(fèi)D.門(mén)診手術(shù)費(fèi)答案：ABCD37.市直公醫(yī)人員省外轉(zhuǎn)診須同時(shí)滿足（）A.本地?zé)o法確診B.本地?zé)o條件治療C.經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院會(huì)診D.報(bào)市醫(yī)保中心審批答案：ABCD38.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，可納入談判范圍的藥品需符合（）A.獨(dú)家品種B.臨床價(jià)值高C.費(fèi)用較高D.專利到期答案：ABC39.參保人可通過(guò)哪些渠道查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶收支明細(xì)（）A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)AppB.微信醫(yī)保電子憑證C.支付寶市民中心D.自助終端機(jī)答案：ABCD40.居民醫(yī)保退費(fèi)情形包括（）A.重復(fù)繳費(fèi)B.死亡C.參加職工醫(yī)保D.出國(guó)定居答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.2025年起職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可提取現(xiàn)金用于購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)。（）答案：×42.市直公醫(yī)人員普通門(mén)診費(fèi)用暫不納入公務(wù)補(bǔ)充范圍。（）答案：√43.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)段不設(shè)封頂線。（）答案：√44.參保職工在定點(diǎn)藥店購(gòu)買口罩可使用個(gè)人賬戶支付。（）答案：√45.市直公醫(yī)人員可自主選擇非定點(diǎn)醫(yī)院住院無(wú)需審批。（）答案：×46.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年可終身享受待遇。（）答案：√47.2025年起跨省臨時(shí)就醫(yī)無(wú)需備案可直接結(jié)算。（）答案：×48.醫(yī)保電子憑證與社?？ㄍ瑫r(shí)掛失后，可先使用電子憑證應(yīng)急就醫(yī)。（）答案：√49.居民醫(yī)保新生兒逾期繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起設(shè)90天等待期。（）答案：√50.市直公醫(yī)人員年度內(nèi)住院二次及以上不再收起付線。（）答案：×四、填空題（每空1分，共20分）51.2025年職工醫(yī)保單位繳費(fèi)基數(shù)上下限分別按全省全口徑社平工資的________%和________%確定。答案：300；6052.市直公醫(yī)人員公務(wù)補(bǔ)充報(bào)銷比例在醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分再報(bào)銷________%。答案：8053.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)段對(duì)特困人員報(bào)銷比例提高_(dá)_______個(gè)百分點(diǎn)。答案：1054.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)最多可同時(shí)綁定________名受權(quán)人。答案：555.參保職工在門(mén)診進(jìn)行“中醫(yī)適宜技術(shù)”治療，統(tǒng)籌報(bào)銷比例統(tǒng)一為_(kāi)_______%。答案：6056.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到________種，其中西藥________種、中成藥________種。答案：2967；1563；140457.市直公醫(yī)人員特殊材料單項(xiàng)超過(guò)醫(yī)保限價(jià)部分，公務(wù)補(bǔ)充報(bào)銷限額為_(kāi)_______萬(wàn)元。答案：558.參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例可達(dá)________%。答案：9059.職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額以上部分由________保險(xiǎn)接續(xù)支付。答案：大額醫(yī)療60.跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案后，門(mén)診慢特病病種數(shù)量暫定為_(kāi)_______種。答案：5五、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）61.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后“記賬式”管理的核心內(nèi)容。答案：個(gè)人賬戶資金不再劃入銀行卡，而以醫(yī)保記賬形式存在；可用于本人及綁定家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、疫苗接種、健康體檢等；不得提取現(xiàn)金或挪作他用；年度結(jié)余按記賬利率計(jì)息，可結(jié)轉(zhuǎn)下年；家庭共濟(jì)授權(quán)人可隨時(shí)調(diào)整，但年度內(nèi)變更受權(quán)人不超過(guò)2次；個(gè)人賬戶支出優(yōu)先使用當(dāng)年計(jì)入資金，不足時(shí)可使用歷年結(jié)余；建立個(gè)人賬戶對(duì)賬機(jī)制，參保人可通過(guò)線上渠道實(shí)時(shí)查詢收支明細(xì)。62.市直公醫(yī)人員公務(wù)補(bǔ)充報(bào)銷的適用條件與流程是什么？答案：適用條件：參加市直公費(fèi)醫(yī)療、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、符合醫(yī)保目錄范圍且已由基本醫(yī)保結(jié)算。流程：參保人持醫(yī)保結(jié)算單、發(fā)票、病歷、雙通道審批表等材料→單位初審→市醫(yī)保中心公務(wù)醫(yī)療科復(fù)審→財(cái)務(wù)撥付。目錄外必需藥品須附醫(yī)院證明及專家會(huì)診意見(jiàn)；超標(biāo)床位費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)不予報(bào)銷；單筆超5萬(wàn)元須報(bào)市財(cái)政局備案；報(bào)銷款原則上在受理后15個(gè)工作日內(nèi)到賬。63.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)段報(bào)銷比例如何梯次遞增？答案：起付線以上至10萬(wàn)元段報(bào)銷60%；10萬(wàn)元至20萬(wàn)元段報(bào)銷65%；20萬(wàn)元至30萬(wàn)元段報(bào)銷70%；30萬(wàn)元以上段報(bào)銷75%；特困、低保、返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象每段提高10個(gè)百分點(diǎn)；取消封頂線；對(duì)罕見(jiàn)病特殊藥品單列支付，按80%比例直接納入大病段；跨年度住院費(fèi)用按出院時(shí)間所在年度政策執(zhí)行。64.門(mén)診慢特病認(rèn)定中，參保人如何申請(qǐng)Ⅰ類病種？答案：本人或代理人持近兩年住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明、身份證、社保卡→向參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤簧暾?qǐng)→醫(yī)院組織專家初審→公示5個(gè)工作日→醫(yī)保中心復(fù)核→系統(tǒng)備案→自備案次日享受待遇；惡性腫瘤、血友病、器官移植抗排異等可即時(shí)辦結(jié)；對(duì)診斷明確、材料齊全的，原則上7個(gè)工作日內(nèi)完成；異地居住人員可通過(guò)“掌上辦”上傳材料，郵寄紙質(zhì)件。65.醫(yī)?；痫w行檢查中，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)核查內(nèi)容有哪些？答案：串換藥品、耗材、物品行為；虛構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥記錄；超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥；為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)?？ǎ粚⒈＝∑?、化妝品、生活用品納入醫(yī)保結(jié)算；留存、盜刷醫(yī)保憑證；藥品“進(jìn)銷存”不符；執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥；國(guó)談藥品雙通道管理是否合規(guī)；大額購(gòu)藥實(shí)名登記與回訪記錄是否完整。六、案例分析題（每題10分，共30分）66.案例：張某，市直公醫(yī)在職職工，2025年3月因“急性闌尾炎”在本地三級(jí)甲等醫(yī)院住院，總費(fèi)用18000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用15000元，目錄外必需藥品2000元，超標(biāo)床位費(fèi)1000元。醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷12000元，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助已報(bào)銷2400元。請(qǐng)計(jì)算張某還需自付多少元？公務(wù)補(bǔ)充是否還可報(bào)銷？若可，金額多少？答案：目錄內(nèi)自付=15000-12000=3000元；目錄外必需藥品2000元納入公務(wù)補(bǔ)充；超標(biāo)床位費(fèi)1000元不納入。公務(wù)補(bǔ)充可再報(bào)銷=(3000+2000)×80%=4000元。張某最終自付=18000-12000-2400-4000=600元。67.案例：李某，居民醫(yī)保參保人，2025年5月因“兒童白血病”在省外兒童醫(yī)院住院，總費(fèi)用38萬(wàn)元，其中合規(guī)費(fèi)用32萬(wàn)元，基本醫(yī)保報(bào)銷18萬(wàn)元。假設(shè)上年度居民人均可支配收入為4萬(wàn)元，請(qǐng)計(jì)算大病保險(xiǎn)段可報(bào)銷金額。答案：大病保險(xiǎn)起付線=40000×50%=20000元；進(jìn)入大病段金額=32-18-2=12萬(wàn)元；第一段10萬(wàn)元×60%=6萬(wàn)元；第二段2萬(wàn)元×65%=1.3萬(wàn)元；合計(jì)大病段報(bào)銷7.3萬(wàn)元；李某最終自付=38-18-7.3=12.7萬(wàn)元。68.案例：王某，退休職工，2025年7月將個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)綁定給配偶劉某，劉某在定點(diǎn)藥店購(gòu)買國(guó)談藥品“達(dá)雷妥尤單抗”，藥價(jià)每盒1.5萬(wàn)元，年度累計(jì)購(gòu)買4盒。該藥品先行自付比例10%，統(tǒng)籌報(bào)銷比例80%，大病保險(xiǎn)段報(bào)銷比例80%。請(qǐng)計(jì)算劉某購(gòu)藥總支出及基金支付金額。答案：?jiǎn)魏邢刃凶愿?15000×10%=1500元；單盒統(tǒng)籌報(bào)銷=(15000-1500)×80%=10800元；單盒個(gè)人承擔(dān)=15000-10800=4200元；4盒總支出60000元；統(tǒng)籌支付43200元；個(gè)人自付16800元；因年度累計(jì)超大病起付線，16800元再進(jìn)入大病段報(bào)銷16800×80%=13440元；最終個(gè)人實(shí)際支出=16800-13440=3360元；基金合計(jì)支付=43200+13440=56640元。七、論述題（每題20分，共40分）69.結(jié)合2025年醫(yī)保政策，論述“職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”對(duì)參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基金運(yùn)行的綜合影響，并提出完善建議。答案：對(duì)參保人：普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌，直接降低個(gè)人現(xiàn)金支出；個(gè)人賬戶減少劃入，短期心理抵觸，長(zhǎng)期受益更多；家庭共濟(jì)釋放沉淀資金，提升使用效率；慢特病患者門(mén)診負(fù)擔(dān)顯著下降。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：門(mén)診流量增加，基層首診率提升，三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診量下降，收入結(jié)構(gòu)向技術(shù)勞務(wù)傾斜；藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌帶來(lái)增量處方，但監(jiān)管壓力同步加大；醫(yī)院需改造信息系統(tǒng)、加強(qiáng)病案質(zhì)控。對(duì)基金運(yùn)行：個(gè)人賬戶資金減少約1800億元，統(tǒng)籌基金增加同等規(guī)模，實(shí)現(xiàn)“基金置換”；當(dāng)年增加支出約1200億元，長(zhǎng)期測(cè)算收支平衡；門(mén)診支出占比由28%升至35%，住院率下降1.2個(gè)百分點(diǎn)，基金支出曲線后移。完善建議：一是建立門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按疾病診斷分組付費(fèi)；二是將互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、居家護(hù)理納入門(mén)診統(tǒng)籌；三是強(qiáng)化智能監(jiān)控，對(duì)高頻高額門(mén)診費(fèi)用建立預(yù)警模型；四是擴(kuò)大門(mén)診共濟(jì)范圍，逐步覆蓋康復(fù)、心理治療；五是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，醫(yī)保按人頭付費(fèi)與門(mén)診統(tǒng)籌銜接；六是加強(qiáng)政策宣傳，用數(shù)據(jù)案例化解“個(gè)人