急診科臨床診療常規(guī)--技術(shù)操作規(guī)范標準一、清創(chuàng)縫合術(shù)適應(yīng)證1.新鮮創(chuàng)傷傷口，在傷后6-8小時內(nèi)者，污染較輕的傷口，清創(chuàng)縫合時間可延長至傷后12小時甚至24小時。2.頭面部傷口，因其血運豐富，抗感染能力強，即使傷后時間較長，也應(yīng)爭取清創(chuàng)縫合。術(shù)前準備1.器械準備：消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精、3%雙氧水等。2.手術(shù)者洗手，戴手套。3.患者準備：向患者或家屬說明手術(shù)目的、大致過程及可能出現(xiàn)的情況，取得配合。清潔傷口周圍皮膚，剃除毛發(fā)，用肥皂水及清水洗凈，必要時用汽油或乙醚擦凈油污。操作步驟1.清洗去污：用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水、雙氧水及生理鹽水清洗傷口周圍皮膚，然后移去覆蓋傷口的紗布，用大量生理鹽水沖洗傷口，去除傷口內(nèi)的異物、血塊及脫落的組織碎片。2.消毒：常規(guī)消毒傷口周圍皮膚，鋪無菌巾。3.麻醉：根據(jù)傷口部位、大小和患者情況選擇合適的麻醉方法，如局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等。4.清理傷口：仔細檢查傷口，清除失活組織、異物等。對于較深的傷口，要注意探查有無深部組織損傷，如血管、神經(jīng)、肌腱等。5.縫合：根據(jù)傷口的大小、深度和部位，選擇合適的縫合方法和縫合材料。一般采用間斷縫合，對于張力較大的傷口，可采用減張縫合。縫合時要注意對齊創(chuàng)緣，避免留有死腔。6.包扎：用無菌紗布覆蓋傷口，適當加壓包扎。術(shù)后處理1.保持傷口清潔干燥，避免沾水。2.遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。3.定期換藥，觀察傷口愈合情況，一般術(shù)后2-3天換藥一次。4.四肢傷口術(shù)后適當抬高患肢，以減輕腫脹。5.按規(guī)定時間拆線，頭面部傷口術(shù)后4-5天拆線，下腹部、會陰部術(shù)后6-7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部術(shù)后7-9天拆線，四肢術(shù)后10-12天拆線（關(guān)節(jié)處可適當延長）。二、胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)證1.氣胸，尤其是張力性氣胸、開放性氣胸經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)后仍有大量漏氣者。2.血胸，中等量以上血胸。3.膿胸，經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺抽膿效果不佳者。4.胸腔手術(shù)術(shù)后。術(shù)前準備1.器械準備：胸腔閉式引流包、引流管（根據(jù)患者情況選擇合適的管徑）、水封瓶、局部麻醉藥（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者準備：向患者或家屬說明手術(shù)目的、過程及可能出現(xiàn)的情況，取得配合。胸部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾。操作步驟1.定位：根據(jù)病情選擇合適的引流部位。氣胸引流一般選擇在鎖骨中線第2肋間；血胸、膿胸引流一般選擇在腋中線或腋后線第7-9肋間。2.麻醉：在選定的引流部位用利多卡因進行局部浸潤麻醉，直至胸膜。3.切口：在麻醉部位做一長約2-3cm的皮膚切口。4.置入引流管：用血管鉗鈍性分離皮下組織和肌層，穿破胸膜進入胸腔。將引流管沿血管鉗置入胸腔，深度約4-5cm，引流管外接水封瓶。5.固定引流管：用縫線將引流管妥善固定在皮膚上，并用無菌紗布覆蓋傷口。術(shù)后處理1.保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并做好記錄。2.水封瓶應(yīng)低于胸部，防止瓶內(nèi)液體倒流進入胸腔。3.鼓勵患者咳嗽、深呼吸，以促進肺復(fù)張。4.定期更換水封瓶內(nèi)的液體，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。5.觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征變化，如有異常及時處理。6.當引流液明顯減少，肺復(fù)張良好，無氣體溢出，可考慮拔管。拔管前先夾閉引流管24小時，觀察患者無不適癥狀后再拔除引流管。拔管后用凡士林紗布覆蓋傷口，并用膠布固定。三、洗胃術(shù)適應(yīng)證1.清除胃內(nèi)毒物或刺激物，如食物中毒、藥物中毒等，一般應(yīng)在服毒后6小時內(nèi)進行。2.幽門梗阻患者術(shù)前準備，以減輕胃內(nèi)潴留物。3.胃部手術(shù)或檢查前準備。禁忌證1.腐蝕性毒物中毒，如強酸、強堿中毒。2.食管靜脈曲張、食管梗阻、主動脈瘤等。3.嚴重心肺疾病患者。術(shù)前準備1.器械準備：洗胃機、洗胃管（根據(jù)患者年齡和情況選擇合適的管徑）、液狀石蠟、水桶（盛洗胃液和污水）、治療盤（內(nèi)放彎盤、鑷子、紗布、橡膠單、治療巾等）、洗胃液（根據(jù)毒物性質(zhì)選擇合適的洗胃液，如生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液、1:5000高錳酸鉀溶液等）。2.患者準備：向患者或家屬說明洗胃的目的、方法及可能出現(xiàn)的情況，取得配合。患者取坐位或半臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。操作步驟1.插胃管：潤滑胃管前端，經(jīng)口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，一般插入深度為45-55cm。確認胃管在胃內(nèi)的方法有：①用注射器抽吸，能抽出胃液；②向胃管內(nèi)注入空氣，用聽診器在胃部能聽到氣過水聲；③將胃管末端放入水中，無氣泡溢出。2.連接洗胃機：將胃管與洗胃機連接，先將胃內(nèi)毒物或胃內(nèi)容物抽出，然后開始洗胃。3.洗胃：按照洗胃機的操作規(guī)程進行洗胃，每次灌入洗胃液量約300-500ml，反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無味為止。術(shù)后處理1.洗胃完畢后，反折胃管末端，緩慢拔出胃管。2.觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及有無腹痛、嘔吐等情況。3.囑患者休息，暫禁食2-4小時，然后根據(jù)情況給予流食或半流食。4.記錄洗胃液的出入量、顏色、性質(zhì)及患者的反應(yīng)。四、心臟電除顫術(shù)適應(yīng)證1.心室顫動和心室撲動，是電除顫的絕對適應(yīng)證。2.無脈性室性心動過速。術(shù)前準備1.除顫器：檢查除顫器性能是否良好，充電至所需能量（成人首次除顫能量一般為200J，若無效可逐漸增加能量）。2.導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布：用于涂抹在電極板上，以減少皮膚電阻，提高除顫效果。3.其他：急救藥品、氧氣等。操作步驟1.患者平臥于硬板床上，解開上衣，暴露胸部。2.迅速將導(dǎo)電糊均勻涂抹在電極板上，或?qū)⑸睇}水紗布包裹在電極板上。3.選擇合適的電極板位置，一個電極板置于胸骨右緣第2肋間，另一個電極板置于心尖部。4.操作者雙手分別握住電極板，將電極板緊壓在患者胸部皮膚上，確保接觸良好。5.再次確認患者心律為心室顫動或無脈性室性心動過速，同時告知周圍人員“離開”。6.按下除顫按鈕，進行除顫。7.除顫后立即進行胸外心臟按壓和人工呼吸，5個循環(huán)后（約2分鐘）檢查心律，必要時可再次除顫。術(shù)后處理1.繼續(xù)進行心肺復(fù)蘇，直至患者恢復(fù)自主心律和呼吸。2.密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、心電圖變化等。3.遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療，如腎上腺素、胺碘酮等。4.做好患者的護理工作，包括保持呼吸道通暢、維持靜脈通道等。五、氣管插管術(shù)適應(yīng)證1.呼吸衰竭，如各種原因引起的急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，需要進行機械通氣治療者。2.心跳驟停，進行心肺復(fù)蘇時。3.氣道梗阻，如異物阻塞、喉頭水腫等。4.全麻手術(shù)患者。禁忌證1.喉頭水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫等。2.頸椎骨折、脫位等。3.口腔、鼻腔、咽喉部有急性炎癥或創(chuàng)傷者。術(shù)前準備1.器械準備：氣管導(dǎo)管（根據(jù)患者年齡、性別和體型選擇合適的型號）、喉鏡（包括鏡片和手柄）、牙墊、注射器（用于向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)充氣）、聽診器、吸引器及吸痰管、氧氣等。2.藥物準備：局部麻醉藥（如利多卡因）、鎮(zhèn)靜藥（如咪達唑侖）、肌肉松弛藥（如琥珀膽堿）等。3.患者準備：向患者或家屬說明氣管插管的目的、方法及可能出現(xiàn)的情況，取得配合?；颊哐雠P位，頭后仰，肩部稍墊高。操作步驟1.檢查喉鏡及氣管導(dǎo)管是否完好，向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入少量空氣，檢查氣囊是否漏氣，然后將氣體抽出。2.操作者站在患者頭側(cè)，用右手拇指推開患者下唇及下頜，食指抵住上門齒，以兩指為開口器，使口腔張開。3.左手持喉鏡，自患者右側(cè)口角插入，將舌體推向左側(cè)，再將鏡片沿舌背推進至舌根，見到會厭。4.如用直喉鏡，將鏡片前端置于會厭的喉面挑起會厭，暴露聲門；如用彎喉鏡，將鏡片前端置于會厭谷，向上提起喉鏡，暴露聲門。5.右手持氣管導(dǎo)管，沿喉鏡鏡片插入氣管內(nèi)，看到氣管導(dǎo)管內(nèi)的白色氣管套囊通過聲門后，繼續(xù)插入4-5cm，一般氣管導(dǎo)管在門齒的刻度為成年男性22-24cm，成年女性20-22cm。6.拔出喉鏡，向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量空氣（一般5-10ml），使氣囊膨脹，封閉氣道。7.確認氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)：①用聽診器聽雙側(cè)呼吸音是否對稱，上腹部有無氣過水聲；②觀察胸廓起伏情況；③連接呼吸囊，擠壓呼吸囊，觀察有無氣體進出氣管導(dǎo)管。8.放置牙墊，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。術(shù)后處理1.保持氣管導(dǎo)管通暢，及時清除氣道內(nèi)的分泌物。2.定期檢查氣管導(dǎo)管氣囊壓力，一般保持在25-30cmH?O。3.觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸情況等。4.遵醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸入等治療。5.做好口腔護理，防止口腔感染。6.根據(jù)患者病情，適時拔除氣管導(dǎo)管。拔管前要充分吸凈氣道內(nèi)及口腔內(nèi)的分泌物，然后將氣囊內(nèi)氣體抽出，在患者吸氣末迅速拔出氣管導(dǎo)管。六、三腔二囊管壓迫止血術(shù)適應(yīng)證主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血。禁忌證1.冠心病、高血壓及心功能不全患者慎用。2.鼻腔、食管、胃有急性炎癥或潰瘍者。術(shù)前準備1.器械準備：三腔二囊管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、治療盤（內(nèi)放彎盤、鑷子、紗布、橡膠單、治療巾等）、牽引裝置（如滑輪、沙袋等）。2.患者準備：向患者或家屬說明三腔二囊管壓迫止血的目的、方法及可能出現(xiàn)的情況，取得配合?；颊呷“肱P位或平臥位，頭偏向一側(cè)。操作步驟1.檢查三腔二囊管：向胃氣囊和食管氣囊內(nèi)分別注入適量空氣（胃氣囊一般注氣200-300ml，食管氣囊一般注氣100-150ml），檢查氣囊有無漏氣，然后將氣體抽出。2.潤滑三腔二囊管前端及氣囊，經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，方法同插胃管。3.確認三腔二囊管在胃內(nèi)后，用注射器向胃氣囊內(nèi)注氣200-300ml，使胃氣囊膨脹，然后將三腔二囊管向外牽拉，直至感到有阻力，表明胃氣囊已壓迫胃底。4.用血壓計測量胃氣囊內(nèi)壓力，使其保持在50-70mmHg。5.用牽引裝置通過滑輪將三腔二囊管向外牽引，牽引重量一般為0.25-0.5kg。6.若經(jīng)胃氣囊壓迫后仍有出血，可向食管氣囊內(nèi)注氣100-150ml，使食管氣囊壓迫食管下段，用血壓計測量食管氣囊內(nèi)壓力，使其保持在30-40mmHg。術(shù)后處理1.密