兒童急性中耳炎診療-臨床實踐指南(2025年)一、引言兒童急性中耳炎（AOM）是兒科常見的感染性疾病之一，發(fā)病率較高，尤其在嬰幼兒中更為常見。它不僅會引起患兒耳部疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，若不及時診治，還可能導致聽力下降、鼓膜穿孔等并發(fā)癥，嚴重影響兒童的語言發(fā)育和生活質量。為了規(guī)范兒童急性中耳炎的診斷和治療，提高臨床診療水平，特制定本臨床實踐指南（2025年）。二、術語和定義兒童急性中耳炎是指中耳黏膜的急性化膿性或非化膿性炎癥，通常由細菌或病毒感染引起，起病較急，病程一般在3周以內。主要臨床表現為耳痛、發(fā)熱、聽力下降等，可伴有或不伴有鼓膜穿孔。三、流行病學1.發(fā)病率：兒童急性中耳炎是兒童時期最常見的疾病之一，尤其在6個月至3歲的嬰幼兒中發(fā)病率最高。據統(tǒng)計，約80%的兒童在3歲前至少患過一次急性中耳炎，其中約30%的兒童會有多次發(fā)作。2.發(fā)病季節(jié)：該病全年均可發(fā)病，但在冬春季節(jié)更為多見，可能與呼吸道感染的高發(fā)有關。3.危險因素：以下因素可增加兒童患急性中耳炎的風險：-年齡：嬰幼兒由于咽鼓管較短、寬且直，呈水平位，鼻咽部的細菌和分泌物容易逆行進入中耳，導致感染。-上呼吸道感染：如感冒、流感等，是引起兒童急性中耳炎的最常見誘因。-過敏：過敏性鼻炎等過敏疾病可導致鼻腔和咽鼓管黏膜腫脹，影響咽鼓管的正常功能，增加中耳感染的機會。-喂養(yǎng)方式：仰臥位奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒，奶液容易反流至鼻咽部，經咽鼓管進入中耳，引發(fā)感染。-被動吸煙：長期暴露于二手煙環(huán)境中的兒童，呼吸道黏膜受到刺激，免疫力下降，易患急性中耳炎。-集體生活：如幼兒園等集體環(huán)境中，兒童接觸病原體的機會增多，交叉感染的風險增加。四、病因和發(fā)病機制1.病因-病原體：主要病原體為細菌和病毒。常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；常見的病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等。約30%-50%的兒童急性中耳炎由細菌感染引起，其余多為病毒感染或病毒合并細菌感染。-解剖生理因素：兒童咽鼓管的解剖特點使其容易發(fā)生中耳感染。如前文所述，嬰幼兒咽鼓管短、寬、直且呈水平位，鼻咽部的病原體容易通過咽鼓管進入中耳。此外，兒童中耳免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對病原體的抵抗力較弱。2.發(fā)病機制-咽鼓管功能障礙：上呼吸道感染、過敏等因素可導致咽鼓管黏膜腫脹，管腔狹窄，影響其正常的通氣和引流功能。中耳內氣體被吸收后形成負壓，引起中耳黏膜充血、滲出，為細菌和病毒的滋生提供了條件。-細菌和病毒感染：病原體侵入中耳后，在中耳內繁殖，引發(fā)炎癥反應。細菌感染可產生毒素，破壞中耳黏膜和骨質，導致鼓膜穿孔、化膿等病變。病毒感染則可引起中耳黏膜的炎癥和免疫反應，同時也可降低機體的抵抗力，增加細菌感染的機會。五、臨床表現1.癥狀-耳痛：是兒童急性中耳炎最常見的癥狀之一，表現為突然發(fā)作的耳部疼痛，可為持續(xù)性或間歇性，疼痛程度輕重不一。嬰幼兒常表現為煩躁不安、哭鬧不止、抓耳、搖頭等。-發(fā)熱：多數患兒可伴有發(fā)熱，體溫一般在38℃-39℃之間，少數患兒體溫可超過39℃。發(fā)熱可持續(xù)2-3天，若體溫持續(xù)不退或反復發(fā)熱，提示病情可能較重。-聽力下降：患兒可出現不同程度的聽力下降，表現為對聲音反應遲鈍、注意力不集中等。年齡較小的兒童可能難以表達聽力下降的癥狀，需要家長仔細觀察。-耳漏：部分患兒可出現鼓膜穿孔，導致耳內流出膿性分泌物，耳痛癥狀可隨之減輕。-其他癥狀：部分患兒還可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，以及咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀。2.體征-鼓膜充血：早期可見鼓膜松弛部或全鼓膜充血，標志不清。隨著病情進展，鼓膜可逐漸膨隆。-鼓膜穿孔：鼓膜穿孔多位于緊張部，穿孔處可見搏動性亮點，有膿性分泌物從穿孔處流出。-乳突區(qū)壓痛：部分患兒乳突區(qū)可有壓痛，提示可能合并乳突炎。六、診斷1.診斷依據-病史：詳細詢問患兒的病史，包括近期是否有上呼吸道感染、過敏等病史，以及耳痛、發(fā)熱、聽力下降等癥狀的發(fā)生時間、程度和變化情況。-臨床表現：根據患兒的癥狀和體征，如耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血、穿孔等，進行初步診斷。-輔助檢查-耳鏡檢查：是診斷兒童急性中耳炎的重要方法。通過耳鏡可以直接觀察鼓膜的形態(tài)、顏色、標志等，判斷是否存在充血、膨隆、穿孔等病變。-聽力檢查：對于懷疑有聽力下降的患兒，可進行聽力測試，如純音聽力測試、聲導抗測試等，以評估聽力損失的程度和類型。-血常規(guī)：白細胞計數和中性粒細胞比例升高，提示可能存在細菌感染。-病原學檢查：對于病情較重、治療效果不佳或懷疑有特殊病原體感染的患兒，可進行中耳積液或血液的病原學檢查，如細菌培養(yǎng)、病毒核酸檢測等，以明確病原體，并指導抗生素的選擇。2.診斷標準-急性發(fā)作的耳部疼痛，伴有或不伴有發(fā)熱。-鼓膜充血、膨隆或穿孔，有或無耳漏。-聽力下降。符合以上標準中的兩項或兩項以上，即可診斷為兒童急性中耳炎。七、鑒別診斷1.外耳道炎：外耳道炎也可引起耳痛，但疼痛多在牽拉耳廓或按壓耳屏時加重，鼓膜一般正常。而兒童急性中耳炎的耳痛主要與中耳內壓力變化有關，鼓膜有充血、膨隆等病變。2.分泌性中耳炎：分泌性中耳炎主要表現為聽力下降，一般無明顯的耳痛和發(fā)熱癥狀。鼓膜多呈淡黃色或琥珀色，可見液平面或氣泡。聲導抗測試表現為B型或C型曲線。3.急性乳突炎：急性乳突炎是兒童急性中耳炎的并發(fā)癥之一，除了有急性中耳炎的癥狀外，還可出現乳突區(qū)紅腫、壓痛明顯，外耳道后壁紅腫等表現。影像學檢查（如CT）可發(fā)現乳突氣房模糊、積液等改變。八、治療1.治療原則-控制感染：根據病原體類型選擇合適的抗生素或抗病毒藥物，及時控制中耳炎癥。-改善癥狀：緩解耳痛、發(fā)熱等癥狀，提高患兒的舒適度。-預防并發(fā)癥：及時治療，防止鼓膜穿孔、聽力下降、乳突炎等并發(fā)癥的發(fā)生。2.藥物治療-抗生素-適應證：對于病情較重、持續(xù)發(fā)熱、耳痛明顯、鼓膜穿孔有膿性分泌物等提示細菌感染的患兒，應及時使用抗生素。一般來說，年齡小于6個月的嬰兒、有高危因素（如免疫功能低下、慢性疾病等）的患兒，無論病情輕重，均應使用抗生素。-選擇：首選阿莫西林-克拉維酸鉀，對青霉素過敏的患兒可選用阿奇霉素等大環(huán)內酯類抗生素?？股氐寞煶桃话銥?-10天，具體療程應根據患兒的病情和治療反應而定。-抗病毒藥物：對于病毒感染引起的兒童急性中耳炎，目前尚無特效的抗病毒藥物。一般以對癥治療為主，可使用利巴韋林等廣譜抗病毒藥物，但療效不確切。-止痛藥：對于耳痛明顯的患兒，可使用對乙酰氨基酚或布洛芬等非甾體類抗炎藥緩解疼痛。用藥劑量應根據患兒的年齡和體重計算。-減充血劑和抗組胺藥：對于伴有鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀的患兒，可使用鼻用減充血劑（如麻黃堿滴鼻液）和抗組胺藥（如氯雷他定），以減輕鼻腔和咽鼓管黏膜的腫脹，改善咽鼓管通氣功能。但此類藥物的使用時間不宜過長，一般不超過7天。3.手術治療-鼓膜切開術：適用于鼓膜膨隆明顯、疼痛劇烈、經藥物治療效果不佳或有鼓膜穿孔趨勢的患兒。通過鼓膜切開，可排出中耳內的積液和膿液，減輕中耳壓力，緩解疼痛，促進炎癥的消退。-鼓膜置管術：對于反復發(fā)生急性中耳炎、伴有分泌性中耳炎或鼓膜穿孔長期不愈合的患兒，可考慮行鼓膜置管術。該手術是在鼓膜上放置一根通氣管，以保持中耳的通氣和引流，防止中耳積液的積聚，減少中耳炎的復發(fā)。九、預防1.增強體質：鼓勵兒童適當進行戶外活動，加強體育鍛煉，保證充足的睡眠和營養(yǎng)，以增強機體的免疫力。2.預防上呼吸道感染：注意氣候變化，及時增減衣物，避免著涼。在呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，盡量避免帶兒童到人員密集的公共場所，必要時可佩戴口罩。3.正確喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，避免仰臥位奶瓶喂養(yǎng)，減少奶液反流的機會。4.避免被動吸煙：家長應避免在兒童面前吸煙，為兒童創(chuàng)造一個無煙的環(huán)境。5.及時治療相關疾病：積極治療過敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病，改善鼻腔和咽鼓管的通氣功能。十、隨訪和預后1.隨訪：患兒治療后應定期隨訪，一般在治療后1-2周進行首次隨訪，觀察癥狀是否緩解、鼓膜是否恢復正常。對于鼓膜穿孔的患兒，應定期復查，直至鼓膜愈合。隨訪過程中，應注意評估患兒的聽力情況，如有聽力下降，應及時進行干預。2.預后：大多數兒童急性中耳炎經過及時、規(guī)范的治療后預后良好，鼓膜可恢復正常，聽力不受影響。但部分患兒可能會出現病情反復、鼓膜穿孔不愈合、聽力下降等并發(fā)癥，需要進一步治療。因此，對于兒童急性中耳炎，應早期診斷、及時治療，并加強隨訪，以提高患兒的預后質量。十一、一、選擇題（每題5分，共30分）1.兒童急性中耳炎最常見的發(fā)病年齡段是（）A.0-6個月B.6個月-3歲C.3-6歲D.6-12歲2.兒童急性中耳炎最常見的病原體不包括（）A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.流感嗜血桿菌D.卡他莫拉菌3.以下哪項不是兒童急性中耳炎的癥狀（）A.耳痛B.聽力下降C.眩暈D.發(fā)熱4.診斷兒童急性中耳炎最重要的檢查方法是（）A.血常規(guī)B.聽力檢查C.耳鏡檢查D.病原學檢查5.對于病情較重、提示細菌感染的兒童急性中耳炎患兒，首選的抗生素是（）A.阿莫西林-克拉維酸鉀B.阿奇霉素C.頭孢克洛D.羅紅霉素6.兒童急性中耳炎鼓膜切開術的適應證不包括（）A.鼓膜膨隆明顯B.疼痛劇烈C.經藥物治療效果不佳D.僅有輕度耳痛二、填空題（每題5分，共20分）1.兒童急性中耳炎的病程一般在______以內。2.兒童急性中耳炎常見的危險因素包括年齡、上呼吸道感染、過敏、______、被動吸煙、集體生活等。3.兒童急性中耳炎藥物治療中，止痛藥一般可選用______或布洛芬。4.兒童急性中耳炎手術治療方法主要有______和鼓膜置管術。三、判斷題（每題5分，共20分）1.兒童急性中耳炎全年均可發(fā)病，在夏秋季節(jié)更為多見。（）2.咽鼓管功能障礙是兒童急性中耳炎的重要發(fā)病機制之一。（）3.對于病毒感染引起的兒童急性中耳炎，應常規(guī)使用抗生素治療。（）4.兒童急性中耳炎經過治療后，一般不需要隨訪。（）四、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述兒童急性中耳炎的診斷依據。2.簡述兒童急性中耳炎的預防措施。答案一、選擇題1.B2.B3.C4.C5.A6.D二、填空題1.3周2.喂養(yǎng)方式3.對乙酰氨基酚4.鼓膜切開術三、判斷題1.×2.√3.×4.×四、簡答題1.兒童急性中耳炎的診斷依據如下：-病史：詳細詢問患兒近期是否有上呼吸道感染、過敏等病史，以及耳痛、發(fā)熱、聽力下降等癥狀的發(fā)生時間、程度和變化情況。-臨床表現：根據患兒癥狀（如耳痛、發(fā)熱、聽力下降、耳漏等）和體征（如鼓膜充血、膨隆、穿孔，乳突區(qū)壓痛等）進行初步診斷。-輔助檢查：-耳鏡檢查：直接觀察鼓膜形態(tài)、顏色、標志等，判斷是否存在充血、膨隆、穿孔等病變。-聽力檢查：評估聽力損失程度和類型。-血常規(guī)：白細胞計數和中性粒細胞比例升高提示可能有細菌感染。-病原學檢查：對于病情較重等情況，可明確病原體，指導抗生素選擇。符合上述標準中兩項或兩