骨科常見疾病分級診療指南(修訂版)一、引言骨科疾病種類繁多，病情復雜程度差異較大。為了合理利用醫(yī)療資源，提高骨科疾病的診治效率和質量，保障患者能夠得到及時、恰當?shù)闹委?，制定本骨科常見疾病分級診療指南（修訂版）。本指南依據(jù)疾病的嚴重程度、治療的復雜程度以及各級醫(yī)療機構的服務能力，對常見骨科疾病進行分級診療指導。二、分級診療概述分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式。1.基層醫(yī)療機構主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。具備基本的骨科診斷設備和一定的治療能力，能夠開展常見骨科疾病的初步診斷、簡單處理和康復指導。適合診治病情較輕、穩(wěn)定，診斷明確且無需復雜治療的骨科疾病。2.縣級醫(yī)療機構一般為二級醫(yī)院，擁有較為完善的骨科診療設備和專業(yè)技術人員?？梢詫ΤＲ姽强萍膊∵M行明確診斷和常規(guī)治療，開展一些簡單的手術，如閉合復位內固定術等。同時，能夠接收基層醫(yī)療機構轉診的患者，并對病情穩(wěn)定的患者進行康復治療后轉回基層醫(yī)療機構。3.省市級醫(yī)療機構通常為三級醫(yī)院，具備先進的診斷技術、高端的治療設備和高水平的專業(yè)人才。能夠診治復雜、疑難的骨科疾病，開展各類高難度手術，如關節(jié)置換術、脊柱矯形術等。負責接收縣級及以下醫(yī)療機構轉診的急危重癥和疑難患者，并為基層和縣級醫(yī)療機構提供技術支持和指導。三、常見骨科疾病分級診療細則（一）骨折1.基層醫(yī)療機構-診斷：對于有明確外傷史，局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形、活動受限等典型癥狀的患者，可通過簡單的體格檢查和X線初步判斷是否存在骨折。但對于一些隱匿性骨折或復雜骨折，可能難以準確診斷。-治療：對于無明顯移位的簡單骨折，如兒童青枝骨折、成人的裂縫骨折等，可進行手法復位、小夾板或石膏固定，并給予止痛、消腫等對癥治療。同時，指導患者進行適當?shù)目祻湾憻挘ㄆ趶筒閄線觀察骨折愈合情況。-轉診指征：骨折有明顯移位，手法復位失敗；開放性骨折；合并神經、血管損傷；多發(fā)骨折等情況，應及時轉診至縣級或以上醫(yī)療機構。2.縣級醫(yī)療機構-診斷：在基層醫(yī)療機構初步診斷的基礎上，進一步完善檢查，如CT、MRI等，以明確骨折的類型、移位情況以及是否合并其他損傷。-治療：對于大多數(shù)閉合性骨折，可進行切開復位內固定術或閉合復位內固定術。術后給予抗感染、止痛、促進骨折愈合等治療，并指導患者進行康復訓練。對于開放性骨折，應及時進行清創(chuàng)、骨折固定和抗感染治療。-轉診指征：骨折部位特殊，如骨盆骨折、髖臼骨折等；骨折合并嚴重的軟組織損傷或感染；骨折不愈合或延遲愈合等情況，可轉診至省市級醫(yī)療機構。3.省市級醫(yī)療機構-診斷：利用先進的影像學技術和多學科會診，對復雜骨折進行精準診斷，明確骨折的細微結構變化和合并癥。-治療：對于復雜骨折，如涉及關節(jié)面的骨折、粉碎性骨折等，采用先進的手術技術進行治療，如關節(jié)鏡輔助下骨折復位固定、微創(chuàng)骨折固定技術等。對于骨折合并嚴重并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞綜合征等，進行綜合治療和搶救。同時，開展骨折的康復治療和功能重建。（二）頸椎病1.基層醫(yī)療機構-診斷：根據(jù)患者的癥狀，如頸部疼痛、僵硬、上肢麻木、無力等，結合體格檢查，如頸椎活動度檢查、上肢感覺和肌力檢查等，初步判斷是否患有頸椎病。但對于頸椎病的分型診斷可能存在一定困難。-治療：對于癥狀較輕的頸椎病患者，可采用保守治療方法，如頸椎牽引、按摩、理療、藥物治療（如非甾體類抗炎藥、神經營養(yǎng)藥等）。同時，指導患者改善不良的生活習慣，如避免長時間低頭、選擇合適的枕頭等。-轉診指征：癥狀嚴重，保守治療無效；出現(xiàn)肢體無力、行走不穩(wěn)、大小便失禁等脊髓受壓癥狀；頸椎病診斷不明確等情況，應轉診至縣級或以上醫(yī)療機構。2.縣級醫(yī)療機構-診斷：通過頸椎X線、CT、MRI等檢查，明確頸椎病的類型（如神經根型、脊髓型、交感神經型、椎動脈型等）和病變程度。-治療：對于神經根型頸椎病，可采用頸椎前路或后路減壓手術；對于脊髓型頸椎病，一旦確診，應盡早手術治療。術后給予康復治療，促進神經功能恢復。-轉診指征：頸椎病合并嚴重的基礎疾病，手術風險較大；頸椎病診斷仍不明確，需要進一步檢查和會診等情況，可轉診至省市級醫(yī)療機構。3.省市級醫(yī)療機構-診斷：對于疑難的頸椎病患者，進行多學科會診，結合先進的影像學技術和神經電生理檢查等，明確診斷和制定個性化的治療方案。-治療：開展復雜的頸椎病手術，如頸椎前后路聯(lián)合手術、頸椎人工椎間盤置換術等。同時，對頸椎病的并發(fā)癥進行綜合治療和康復管理。（三）腰椎間盤突出癥1.基層醫(yī)療機構-診斷：根據(jù)患者的腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木等癥狀，結合直腿抬高試驗等體格檢查，可初步診斷腰椎間盤突出癥。但對于一些不典型病例，可能需要進一步檢查。-治療：對于初次發(fā)作、病程較短的患者，可采用保守治療，如臥床休息、牽引、按摩、理療、藥物治療（如非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑等）。同時，指導患者進行腰部肌肉鍛煉，增強腰椎穩(wěn)定性。-轉診指征：保守治療無效，癥狀持續(xù)加重；出現(xiàn)下肢肌力明顯減退、大小便功能障礙等馬尾神經綜合征表現(xiàn)；腰椎間盤突出癥診斷不明確等情況，應轉診至縣級或以上醫(yī)療機構。2.縣級醫(yī)療機構-診斷：通過腰椎X線、CT、MRI等檢查，明確腰椎間盤突出的部位、大小、方向以及對神經的壓迫程度。-治療：對于大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，可采用腰椎間盤髓核摘除術等手術治療。術后給予康復治療，促進患者恢復。-轉診指征：腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫等復雜情況；手術治療效果不佳，癥狀復發(fā)等情況，可轉診至省市級醫(yī)療機構。3.省市級醫(yī)療機構-診斷：對于疑難的腰椎間盤突出癥患者，進行詳細的評估，包括神經電生理檢查、腰椎的三維重建等，以明確診斷和制定最佳的治療方案。-治療：開展微創(chuàng)腰椎間盤手術，如椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術、顯微鏡下腰椎間盤摘除術等。對于復雜的腰椎病變，可進行腰椎融合術等手術治療，并進行全面的康復治療和隨訪。（四）骨關節(jié)炎1.基層醫(yī)療機構-診斷：根據(jù)患者的年齡、癥狀（如關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等）、體征（如關節(jié)壓痛、畸形、摩擦感等），結合X線檢查，可初步診斷骨關節(jié)炎。-治療：對于早期骨關節(jié)炎患者，可采用保守治療，如減輕關節(jié)負重、物理治療（如熱敷、按摩、針灸等）、藥物治療（如非甾體類抗炎藥、軟骨保護劑等）。同時，指導患者進行適當?shù)年P節(jié)功能鍛煉。-轉診指征：關節(jié)疼痛嚴重，保守治療無效；關節(jié)畸形明顯，影響關節(jié)功能；骨關節(jié)炎診斷不明確等情況，應轉診至縣級或以上醫(yī)療機構。2.縣級醫(yī)療機構-診斷：進一步完善檢查，如關節(jié)超聲、MRI等，以明確關節(jié)軟骨損傷、滑膜病變等情況。-治療：對于中期骨關節(jié)炎患者，可進行關節(jié)腔注射治療，如注射玻璃酸鈉等。對于一些病情較重的患者，可考慮進行關節(jié)清理術等手術治療。-轉診指征：關節(jié)嚴重破壞，需要進行關節(jié)置換術；關節(jié)置換術后出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，可轉診至省市級醫(yī)療機構。3.省市級醫(yī)療機構-診斷：對骨關節(jié)炎患者進行全面評估，包括關節(jié)的影像學檢查、實驗室檢查等，以制定個性化的治療方案。-治療：開展全關節(jié)置換術、關節(jié)翻修術等手術治療，以及關節(jié)鏡下的復雜手術。同時，對骨關節(jié)炎的康復治療進行深入研究和指導。四、雙向轉診流程1.基層轉上級基層醫(yī)療機構在遇到超出自身診療能力的患者時，應及時填寫轉診單，詳細記錄患者的基本信息、病情、檢查結果、初步診斷等內容，并與上級醫(yī)療機構聯(lián)系，預約轉診時間。患者攜帶轉診單和相關檢查資料前往上級醫(yī)療機構就診。2.上級轉基層省市級或縣級醫(yī)療機構在患者病情穩(wěn)定，進入康復階段后，應將患者的治療情況、康復方案等信息反饋給基層醫(yī)療機構，并填寫下轉單?；颊咿D回基層醫(yī)療機構繼續(xù)進行康復治療，基層醫(yī)療機構根據(jù)上級醫(yī)療機構的指導，為患者提供后續(xù)的康復服務。五、培訓與指導1.省市級醫(yī)療機構應定期組織對縣級和基層醫(yī)療機構骨科醫(yī)務人員的培訓，內容包括骨科疾病的診斷、治療技術、康復知識等，提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平。2.建立遠程醫(yī)療平臺，省市級醫(yī)療機構的專家可以通過遠程會診、遠程教學等方式，為基層和縣級醫(yī)療機構提供技術支持和指導，幫助解決疑難問題。六、監(jiān)督與評估1.衛(wèi)生行政部門應加強對分