2025年痛風診療指南一、概述痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。二、流行病學痛風的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，不同種族和地區(qū)的發(fā)病率有所差異。在我國，近年來痛風的發(fā)病率也明顯升高，且有年輕化的趨勢。男性痛風的發(fā)病率高于女性，女性多在絕經(jīng)后發(fā)病。高嘌呤飲食、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病等都是痛風的危險因素。三、病因和發(fā)病機制（一）病因1.原發(fā)性痛風：多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與遺傳有關。大多數(shù)原發(fā)性痛風患者存在尿酸排泄減少，少數(shù)患者存在尿酸生成增多。2.繼發(fā)性痛風：可由某些疾?。ㄈ缪翰　盒阅[瘤等）、藥物（如噻嗪類利尿劑、阿司匹林等）、飲食（高嘌呤飲食）等因素引起。（二）發(fā)病機制1.尿酸的生成和排泄：尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。體內(nèi)尿酸的來源主要有兩個方面：一是內(nèi)源性嘌呤代謝產(chǎn)生，約占體內(nèi)總尿酸的80%；二是外源性食物中的嘌呤，約占體內(nèi)總尿酸的20%。尿酸主要通過腎臟排泄，約占總排泄量的70%，其余30%通過腸道排泄。2.痛風的發(fā)病機制：當血尿酸水平持續(xù)升高，超過其在血液中的飽和度時，尿酸鹽結(jié)晶可在關節(jié)、滑膜、軟骨及其他組織中沉積，引起炎癥反應，導致痛風發(fā)作。此外，尿酸鹽結(jié)晶還可激活補體系統(tǒng)，吸引中性粒細胞等炎癥細胞，釋放炎癥介質(zhì)，進一步加重炎癥反應。四、臨床表現(xiàn)（一）急性痛風性關節(jié)炎1.癥狀：急性痛風性關節(jié)炎是痛風最常見的首發(fā)癥狀，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，如刀割樣或咬噬樣，關節(jié)局部紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，活動受限。最常累及第一跖趾關節(jié)，其次為足背、踝、膝、腕、指等關節(jié)。2.體征：受累關節(jié)可見明顯的紅腫，皮膚溫度升高，關節(jié)周圍可出現(xiàn)壓痛，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)積液。（二）間歇期急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作緩解后，患者可進入間歇期，此期可無任何癥狀。間歇期的長短不一，可數(shù)月至數(shù)年不等。隨著病情的進展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，間歇期逐漸縮短。（三）慢性痛風石病變期1.癥狀：痛風石是痛風的特征性表現(xiàn)，是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關節(jié)及周圍組織中形成的結(jié)節(jié)。痛風石可發(fā)生在關節(jié)、肌腱、滑囊、耳廓等部位，大小不一，小的如芝麻粒，大的如雞蛋。痛風石可導致關節(jié)畸形、功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2.體征：可見關節(jié)周圍或其他部位有大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，表面皮膚菲薄，可破潰流出白色尿酸鹽結(jié)晶。（四）痛風性腎病1.癥狀：早期可無明顯癥狀，隨著病情的進展，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀，嚴重者可發(fā)展為腎功能衰竭。2.體征：可發(fā)現(xiàn)血壓升高，眼瞼、下肢等部位水腫。五、輔助檢查（一）血尿酸測定血尿酸水平是診斷痛風的重要指標之一。正常男性血尿酸水平為150-416μmol/L，女性為89-357μmol/L。但部分患者在急性痛風發(fā)作時血尿酸水平可正常，因此，血尿酸正常不能排除痛風的診斷。（二）尿尿酸測定通過檢測24小時尿尿酸排泄量，可了解患者尿酸的生成和排泄情況。正常24小時尿尿酸排泄量為1.5-4.5mmol。尿尿酸排泄增多提示尿酸生成增多，尿尿酸排泄減少提示尿酸排泄減少。（三）關節(jié)液檢查在急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，抽取關節(jié)液進行檢查，可見針狀尿酸鹽結(jié)晶，偏振光顯微鏡下呈強雙折光性，這是診斷痛風的金標準。（四）影像學檢查1.X線檢查：早期急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，X線檢查可無明顯異常。隨著病情的進展，可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)侵蝕、破壞等表現(xiàn)。2.CT檢查：CT檢查對痛風石的診斷具有重要價值，可清晰顯示痛風石的大小、部位及骨質(zhì)破壞情況。3.MRI檢查：MRI檢查對軟組織和骨髓病變的顯示優(yōu)于X線和CT檢查，可早期發(fā)現(xiàn)關節(jié)周圍軟組織和骨髓的炎癥改變。六、診斷（一）診斷標準目前常用的痛風診斷標準為1977年美國風濕病學會（ACR）制定的標準：1.關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶；3.具備以下12條中6條或6條以上者：-急性關節(jié)炎發(fā)作多于1次；-炎癥反應在1天內(nèi)達高峰；-單關節(jié)炎發(fā)作；-可見關節(jié)發(fā)紅；-第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；-單側(cè)第一跖趾關節(jié)受累；-單側(cè)跗骨關節(jié)受累；-可疑痛風石；-高尿酸血癥；-不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；-無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；-關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。（二）診斷步驟1.詳細詢問病史：包括患者的癥狀、發(fā)作特點、家族史、飲食習慣等。2.體格檢查：重點檢查關節(jié)的情況，包括關節(jié)的紅腫、壓痛、活動度等。3.輔助檢查：進行血尿酸、尿尿酸、關節(jié)液檢查、影像學檢查等，以明確診斷。七、鑒別診斷（一）類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎多累及雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)等，呈對稱性分布，晨僵時間較長，可達數(shù)小時。血尿酸正常，類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體陽性。（二）骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎多見于中老年人，主要累及膝關節(jié)、髖關節(jié)等負重關節(jié)，疼痛在活動后加重，休息后緩解。X線檢查可見關節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等表現(xiàn)，血尿酸正常。（三）化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎起病急，關節(jié)局部紅腫、熱痛明顯，伴有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。關節(jié)液檢查可見大量白細胞，細菌培養(yǎng)陽性。八、治療（一）治療目標1.迅速控制急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，緩解疼痛和炎癥。2.預防急性痛風性關節(jié)炎的復發(fā)。3.糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積導致的關節(jié)破壞和腎臟損害。4.控制痛風的并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。（二）一般治療1.飲食控制：避免高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉類、豆類等，多吃蔬菜水果、牛奶、雞蛋等低嘌呤食物?？刂骑嬍晨偀崃?，避免暴飲暴食，戒煙限酒，尤其是啤酒。2.多飲水：每日飲水2000ml以上，以促進尿酸的排泄。3.控制體重：肥胖是痛風的危險因素之一，應通過合理飲食和適量運動控制體重。4.避免誘因：避免過度勞累、關節(jié)損傷、受寒、感染等誘因，慎用影響尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑、阿司匹林等。（三）急性痛風性關節(jié)炎的治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：是治療急性痛風性關節(jié)炎的一線藥物，具有抗炎、止痛、解熱的作用。常用藥物有吲哚美辛、布洛芬、萘普生等。使用時應注意胃腸道反應、肝腎功能損害等不良反應。2.秋水仙堿：是治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物，可抑制中性粒細胞的趨化、黏附和吞噬作用，從而減輕炎癥反應。一般在急性發(fā)作期早期使用，初始劑量為1mg，隨后每1-2小時服用0.5mg，直至癥狀緩解或出現(xiàn)胃腸道不良反應（如惡心、嘔吐、腹瀉等）。24小時內(nèi)總量不超過6mg。3.糖皮質(zhì)激素：對于NSAIDs和秋水仙堿治療無效或有禁忌證的患者，可使用糖皮質(zhì)激素?？煽诜娔崴?、甲潑尼龍等，也可關節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德等。使用糖皮質(zhì)激素時應注意其不良反應，如感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高等。（四）間歇期和慢性痛風石病變期的治療1.降尿酸治療：降尿酸治療的目標是使血尿酸水平維持在300μmol/L以下，以促進痛風石的溶解和防止痛風的復發(fā)。常用的降尿酸藥物有抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄的藥物。-抑制尿酸生成的藥物：別嘌醇和非布司他是常用的抑制尿酸生成的藥物。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成。初始劑量為50-100mg/d，逐漸增加劑量，最大劑量不超過600mg/d。使用別嘌醇時應注意過敏反應，尤其是超敏反應綜合征。非布司他是一種新型的抑制尿酸生成的藥物，其療效優(yōu)于別嘌醇，且不良反應較少。初始劑量為20-40mg/d，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量。-促進尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆是常用的促進尿酸排泄的藥物，通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。初始劑量為25mg/d，逐漸增加劑量，最大劑量不超過100mg/d。使用苯溴馬隆時應注意多飲水，堿化尿液，以防止尿酸鹽結(jié)晶在尿路沉積。2.堿化尿液：堿化尿液可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，防止尿酸鹽結(jié)石的形成。常用的堿化尿液藥物有碳酸氫鈉，可口服，使尿pH值維持在6.2-6.9之間。（五）手術(shù)治療對于較大的痛風石，影響關節(jié)功能或壓迫神經(jīng)、血管等，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)治療的目的是去除痛風石，緩解疼痛，改善關節(jié)功能。九、預后痛風是一種慢性疾病，如果不及時治療，可導致關節(jié)畸形、功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。同時，痛風還可并發(fā)腎臟病變，如痛風性腎病、腎功能衰竭等，危及患者的生命健康。通過積極的治療和生活方式的調(diào)整，大多數(shù)患者的病情可以得到有效控制，預后較好。十、試題部分（一）單選題1.痛風最常見的首發(fā)癥狀是（）A.急性痛風性關節(jié)炎B.慢性痛風石病變期C.痛風性腎病D.間歇期答案：A2.診斷痛風的金標準是（）A.血尿酸升高B.關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)針狀尿酸鹽結(jié)晶C.痛風石形成D.關節(jié)疼痛答案：B3.治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物是（）A.非甾體抗炎藥B.秋水仙堿C.糖皮質(zhì)激素D.降尿酸藥物答案：B4.下列哪種食物屬于高嘌呤食物（）A.牛奶B.雞蛋C.海鮮D.蔬菜答案：C5.降尿酸治療的目標是使血尿酸水平維持在（）A.360μmol/L以下B.300μmol/L以下C.420μmol/L以下D.480μmol/L以下答案：B（二）多選題1.痛風的危險因素包括（）A.高嘌呤飲食B.酗酒C.肥胖D.高血壓E.糖尿病答案：ABCDE2.痛風的臨床表現(xiàn)包括（）A.急性痛風性關節(jié)炎B.間歇期C.慢性痛風石病變期D.痛風性腎病E.發(fā)熱答案：ABCD3.常用的降尿酸藥物有（）A.別嘌醇B.非布司他C.苯溴馬隆D.碳酸氫鈉E.秋水仙堿答案：ABC4.治療急性痛風性關節(jié)炎的藥物有（）A.非甾體抗炎藥B.秋水仙堿C.糖皮質(zhì)激素D.降尿酸藥物E.抗生素答案：ABC5.痛風患者應避免的誘因包括（）A.過度勞累B.關節(jié)損傷C.受寒D.感染E.高嘌呤飲食答案：ABCDE（三）判斷題1.痛風患者血尿酸水平一定升高。（）答案：錯誤2.急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，應立即使用降尿酸藥物。（）答案：錯誤3.痛風石是痛風的特征性表現(xiàn)。（）答案：正確4.痛風患者可以飲酒，尤其是啤酒。（）答案：錯誤5.堿化尿液可以促進尿酸的排泄。（）答案：正確（四）簡答題1.簡述痛風的診斷標準。答：目前常用的痛風診斷標準為1977年美國風濕病學會（ACR）制定的標準：（1）關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶；（3）具備以下12條中6條或6條以上者：①急性關節(jié)炎發(fā)作多于1次；②炎癥反應在1天內(nèi)達高峰；③單關節(jié)炎發(fā)作；④可見關節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關節(jié)受累；⑧可疑痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；?關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。2.簡述痛風的治療目標。答：痛風的治療目標包括：（1）迅速控制急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，緩解疼痛和炎癥。（2）預防急性痛風性關節(jié)炎的復發(fā)。（3）糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積導致的關節(jié)破壞和腎臟損害。（4）控制痛風的并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。3.簡述痛風患者飲食控制的要點。答：痛風患者飲食控制要點如下：（1）避免高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉類、豆類等。（2）多吃蔬菜水果、牛奶、雞蛋等低嘌呤食物。（3）控制飲食總熱量，避免暴飲暴食。（4）戒煙限酒，尤其是啤酒。（五）案例分析題患者，男性，55歲，因“突發(fā)右足第一跖趾關節(jié)疼痛1天”入院?；颊?天前夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)疼痛，疼痛劇烈，如刀割樣，關節(jié)局部紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，活動受限。既往有高血壓病史5年，一直服用硝苯地平緩釋片控制血壓。查體：體溫37.8℃，右足第一跖趾關節(jié)紅腫，皮膚溫度升高，關節(jié)周圍壓痛明顯。血尿酸520μmol/L。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是急性痛風性關節(jié)炎。依據(jù)為突發(fā)右足第一跖趾關節(jié)疼痛，疼痛劇烈，關節(jié)局部紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，活動受限，血尿酸升高，符合急性痛風性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。2.為明確診斷，還需要進行哪些檢查？答：為明確診斷，還需要進行以下檢查：（1）關節(jié)液檢查：抽取關節(jié)液進行檢查，看是否有針狀尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風的金標準。（2）尿尿酸測定：了解患者尿酸的生成和排泄情況。（3）影像學檢查：如X線、CT、MRI等，以了解關節(jié)的病變情況。3.該患者的治療方案包括哪些？答：該患者的治療方案如下：（1）一般治療：-飲食控制：避免高嘌呤飲食，多飲水，控制體重。-休息