工傷私人賠償協(xié)議書甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系電話：家庭住址：乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系電話：家庭住址：鑒于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、公平協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方位于（具體工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方的傷情為（詳細傷情描述）。乙方受傷后，在醫(yī)院接受治療，共花費醫(yī)療費用元，其中甲方已支付元，乙方自行支付元。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費：經(jīng)雙方核對確認，乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計元，由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)將該款項支付至乙方指定的銀行賬戶。2.誤工費：乙方因工傷無法正常工作，根據(jù)乙方的工資收入情況及誤工期限，甲方同意向乙方支付誤工費元。誤工期限自年月日起至年月日止。甲方應(yīng)在乙方提供誤工證明及工資收入證明后日內(nèi)支付該款項。3.護理費：考慮到乙方受傷后需要專人護理，甲方同意按照每日元的標準向乙方支付護理費，共計元。護理期限自年月日起至年月日止。甲方應(yīng)在護理期限屆滿后日內(nèi)支付該款項。4.營養(yǎng)費：根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議，甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付該款項。5.傷殘補助金：經(jīng)專業(yè)鑒定機構(gòu)鑒定，乙方的傷殘等級為級。根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付傷殘補助金元。甲方應(yīng)在鑒定結(jié)論出具后日內(nèi)支付該款項。6.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU政策，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金元。甲方應(yīng)在乙方辦理離職手續(xù)后日內(nèi)支付該款項。7.一次性傷殘就業(yè)補助金：鑒于乙方因工傷導(dǎo)致部分勞動能力喪失，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金元。甲方應(yīng)在乙方辦理離職手續(xù)后日內(nèi)支付該款項。8.后續(xù)治療費：考慮到乙方的傷情可能需要后續(xù)治療，甲方同意向乙方支付后續(xù)治療費元。該款項在乙方實際發(fā)生后續(xù)治療費用后，憑有效票據(jù)由甲方據(jù)實支付。9.精神損害撫慰金：因本次工傷事故給乙方身體和精神造成了一定的傷害，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)支付該款項。以上各項賠償費用共計元。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，如醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、誤工證明、工資收入證明、傷殘鑒定報告等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付各項賠償費用。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，所需費用由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)保證所提供的工作環(huán)境安全，不存在危及乙方人身安全的隱患。如因甲方原因?qū)е乱曳皆俅伟l(fā)生工傷事故，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。乙方應(yīng)如實向甲方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，不得隱瞞或虛報。在接受甲方支付的賠償費用后，乙方應(yīng)簽署收款確認書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償權(quán)利。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如因乙方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無法辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在工傷治療期間，乙方應(yīng)遵守醫(yī)院的治療規(guī)定，積極配合治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報與工傷賠償相關(guān)的證明材料，導(dǎo)致甲方多支付賠償費用的，乙方應(yīng)退還多支付的部分，并按照多支付金額%向甲方支付違約金。3.若乙方在接受甲方支付的賠償費用后，又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償權(quán)利的，乙方應(yīng)返還已收取的全部賠償費用，并按照賠償費用總額的%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。五、爭議解決方式如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期：