2025年中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病案書寫模擬考試試卷及答案1.（單選）患者男性，58歲，因“反復胃脘脹痛10年，加重伴嘔血1次”入院。入院查：面色萎黃，神倦乏力，語聲低微，胃脘喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。實驗室：Hb78g/L，大便潛血（+）。胃鏡：胃角潰瘍0.8cm×1.2cm，覆白苔，邊緣充血。下列哪項中醫(yī)診斷書寫最符合《中醫(yī)病案書寫基本規(guī)范》要求A.胃脘痛——脾胃虛寒證B.胃痛——中焦虛寒，胃絡失養(yǎng)C.吐血——氣虛血溢證D.胃瘍——脾虛失統(tǒng)，血不歸經(jīng)E.反胃——陽虛寒凝證答案：D2.（單選）接上題，西醫(yī)主要診斷書寫規(guī)范的是A.急性上消化道出血B.胃潰瘍伴出血C.胃角潰瘍A1期并出血D.慢性胃潰瘍急性發(fā)作E.上消化道出血原因待查答案：C3.（單選）下列關于“主訴”書寫，錯誤的是A.反復咳嗽、咯痰3年，加重伴發(fā)熱2天B.發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，下肢麻木1周C.因體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1天入院D.患者自述胸悶、心悸反復發(fā)作E.右脅疼痛伴目黃、尿黃4日答案：D4.（單選）患者女性，34歲，因“月經(jīng)先期量多2年，加重伴乏力1個月”入院?，F(xiàn)病史需重點追問的內(nèi)容，除外A.月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、色、質(zhì)、血塊B.有無口渴、潮熱、盜汗C.婚育史、避孕措施D.既往甲狀腺手術史E.母親有無子宮肌瘤病史答案：E5.（單選）首次病程記錄須在患者入院后多少小時內(nèi)完成A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時E.12小時答案：D6.（單選）下列哪項不屬于“中醫(yī)四診摘要”必備要素A.舌象B.脈象C.腹診D.聞診E.證候分析答案：E7.（單選）患者男性，62歲，因“咳喘反復發(fā)作15年，加重伴雙下肢浮腫5天”入院。查體：口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肢凹陷性水腫。舌暗胖，苔白滑，脈沉細。實驗室：BNP860pg/mL；超聲：右心擴大，EF48%。下列中醫(yī)辨病辨證最準確的是A.肺脹——痰熱壅肺證B.喘證——水凌心肺證C.支飲——陽虛水泛證D.肺脹——肺脾腎虛，水飲內(nèi)停證E.水腫——風水相搏證答案：D8.（單選）對上一患者實施中西醫(yī)結合治療，下列醫(yī)囑書寫最規(guī)范的是A.低鹽低脂飲食，記24h尿量，吸氧2L/min，呋塞米20mgivqd，參附注射液100mLivgttqd，真武湯加減水煎400mL分兩次溫服B.低鹽低脂飲食，記24h尿量，吸氧2L/min，呋塞米20mgivqd，參附注射液100mLivgttqd，真武湯加減水煎400mL分兩次溫服，慎防電解質(zhì)紊亂C.低鹽低脂飲食，記24h尿量，吸氧2L/min，呋塞米20mgivqd，參附注射液100mLivgttqd，真武湯加減水煎400mL分兩次溫服，慎防電解質(zhì)紊亂，病情變化及時匯報D.低鹽低脂飲食，記24h尿量，吸氧2L/min，呋塞米20mgivqd，參附注射液100mLivgttqd，真武湯加減水煎400mL分兩次溫服，慎防電解質(zhì)紊亂，病情變化及時匯報，中藥宜空腹服E.低鹽低脂飲食，記24h尿量，吸氧2L/min，呋塞米20mgivqd，參附注射液100mLivgttqd，真武湯加減水煎400mL分兩次溫服，慎防電解質(zhì)紊亂，病情變化及時匯報，中藥宜空腹服，忌生冷油膩答案：E9.（單選）患者女性，28歲，因“產(chǎn)后小便點滴不出10小時”入院。查：小腹脹滿，恥骨聯(lián)合上三橫指可及脹大膀胱，叩診濁音，舌淡紅，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷“產(chǎn)后小便不通——氣虛失運證”。下列哪項屬于“理法方藥”記錄中的“法”A.補中益氣湯B.益氣行水C.黃芪30gD.提壺揭蓋E.灸關元、中極答案：B10.（單選）上級醫(yī)師查房記錄應在查房后多少小時內(nèi)完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C11.（單選）患者男性，45歲，因“突發(fā)右側肢體無力伴言語不清2小時”入院。頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)高密度影，量約25mL。中醫(yī)診斷“中風——肝陽暴亢，痰火閉竅證”。下列哪項不宜寫入“西醫(yī)鑒別診斷”欄A.腦梗死B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.高血壓腦病D.癔癥性癱瘓E.顱內(nèi)腫瘤伴出血答案：D12.（單選）對上一患者進行“治則”書寫，最準確的是A.平肝潛陽，豁痰開竅B.清熱化痰，醒神開竅C.平肝息風，清熱化痰，醒神開竅D.鎮(zhèn)肝息風，滋陰潛陽E.清熱瀉火，涼血止血答案：C13.（單選）患者女性，50歲，因“口干多飲多尿消瘦3個月”入院。空腹血糖12.8mmol/L，HbA1c11.2%。入院第3天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，胸片示右下肺斑片影。下列關于“補充診斷”書寫，正確的是A.補充診斷：右下肺炎——痰熱壅肺證B.補充診斷：右下肺炎——風溫肺熱證C.補充診斷：右下肺炎——風熱犯肺證D.補充診斷：右下肺感染——風溫肺熱證E.補充診斷：右下肺感染——痰熱壅肺證答案：D14.（單選）患者男性，38歲，因“反復黏液膿血便2年，加重10天”入院。結腸鏡：直腸、乙狀結腸彌漫性充血糜爛，覆膿苔。病理：隱窩膿腫。中醫(yī)診斷“痢疾——大腸濕熱證”。下列哪項屬于“療效評價”內(nèi)容A.腹痛減輕，里急后重緩解，大便次數(shù)由每日10次減至3次，復查便常規(guī)紅細胞0～2/HPB.中藥7劑后，舌紅苔黃膩轉(zhuǎn)薄黃，脈滑數(shù)轉(zhuǎn)和緩C.血沉由45mm/h降至18mm/hD.腸鏡復查黏膜愈合E.患者情緒改善，夜間睡眠好轉(zhuǎn)答案：A15.（單選）患者女性，26歲，因“失眠多夢3個月”入院。PSQI評分16分。中醫(yī)診斷“不寐——心脾兩虛證”。下列哪項屬于“出院醫(yī)囑”必須書寫內(nèi)容A.暢情志，節(jié)飲食，適勞逸B.門診隨診，不適及時就診C.繼續(xù)口服歸脾丸6gtid，兩周后復診D.睡前忌咖啡、濃茶E.以上均必須答案：E16.（單選）患者男性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年，乏力納差1個月”入院。查：肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈怒張，脾肋下4cm，移動性濁音（+）。舌暗紅，苔白膩，脈弦澀。實驗室：ALT68U/L，AST85U/L，TBil45μmol/L，Alb28g/L，HBVDNA3.2×10^6IU/mL。超聲：肝硬化，脾大，腹水。下列中醫(yī)辨病辨證書寫最規(guī)范的是A.鼓脹——氣滯水停證B.積聚——肝脾血瘀證C.脅痛——肝郁脾虛，水濕內(nèi)停證D.鼓脹——肝脾血瘀，水濕內(nèi)停證E.水腫——瘀水互結證答案：D17.（單選）對上一患者實施腹腔穿刺放腹水，首次放水量一般不超過A.500mLB.1000mLC.1500mLD.2000mLE.3000mL答案：B18.（單選）患者女性，33歲，因“頸部癭腫伴心悸消瘦6個月”入院。查：甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)軟，血管雜音（+），手顫（+）。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。FT312.6pmol/L，F(xiàn)T438.4pmol/L，TSH0.01mIU/L。下列中醫(yī)診斷書寫最準確的是A.癭病——氣郁痰阻證B.癭病——肝火旺盛證C.癭病——痰結血瘀證D.癭病——心肝陰虛證E.癭氣——陰虛火旺證答案：B19.（單選）患者男性，48歲，因“腰骶部疼痛伴晨僵5年，加重1個月”入院。X線：雙側骶髂關節(jié)間隙模糊，關節(jié)面硬化。實驗室：HLAB27（+），ESR56mm/h。下列關于“西醫(yī)診斷依據(jù)”書寫，錯誤的是A.腰骶部疼痛5年，晨僵>30minB.活動后減輕，休息無緩解C.雙側骶髂關節(jié)X線Ⅲ級改變D.HLAB27陽性E.類風濕因子陽性答案：E20.（單選）患者女性，60歲，因“雙手近端指間關節(jié)腫痛3年”入院。查：雙手PIP24梭形腫脹，壓痛。實驗室：RF120IU/mL，抗CCP抗體（+），CRP28mg/L。下列中醫(yī)診斷書寫最規(guī)范的是A.痹證——風寒濕痹證B.痹證——風濕熱痹證C.痹證——痰瘀互結證D.尪痹——肝腎不足，痰瘀互結證E.骨痹——腎虛寒凝證答案：D21.（單選）患者男性，36歲，因“高處墜落致腰痛活動受限2小時”入院。查：L2棘突壓痛，叩擊痛，雙下肢肌力Ⅳ級，鞍區(qū)感覺減退。CT：L2椎體爆裂骨折，骨塊突入椎管，椎管占位50%。下列關于“手術同意書”書寫，必須包含A.手術名稱、目的、方式B.術中術后可能并發(fā)癥C.替代治療方案D.患者簽署意見及簽名E.以上均必須答案：E22.（單選）患者女性，44歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1個月”入院。查：右乳外上象限2.5cm×2cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動差。舌淡暗，苔薄白，脈弦細。乳腺MRI：右乳腫塊，BIRADS4C。術后病理：浸潤性導管癌Ⅱ級。下列關于“術后首次病程記錄”書寫，錯誤的是A.手術時間、名稱、麻醉方式B.術中所見及處理C.術后中醫(yī)證候變化D.術后即刻給予化療E.術后注意事項答案：D23.（單選）患者男性，29歲，因“發(fā)熱惡寒頭痛2天”入院。查：T39.2℃，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大，見膿點，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。實驗室：WBC15×10^9/L，N0.85。下列關于“中醫(yī)調(diào)護”書寫，正確的是A.避風寒，慎起居，多飲水，飲食清淡，可用金銀花、薄荷代茶飲B.臥床休息，忌辛辣油膩C.保持口腔清潔，淡鹽水漱口D.觀察體溫變化，高熱可物理降溫E.以上均正確答案：E24.（單選）患者女性，67歲，因“左側肢體活動不利伴言語不清1天”入院。頭顱MRI：右側額頂葉急性梗死。中醫(yī)診斷“中風——風痰阻絡證”。下列關于“康復評定”書寫，錯誤的是A.Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期B.改良Ashworth：左肘屈肌張力1級C.NIHSS評分：8分D.Barthel指數(shù)：45分E.舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑答案：E25.（單選）患者男性，53歲，因“黑便乏力1周”入院。胃鏡：胃體潰瘍，病理：低分化腺癌。行根治性全胃切除+RouxenY吻合。術后第5天出現(xiàn)上腹劇痛，腹膜炎體征，體溫38.9℃。CT：吻合口周圍游離氣體。下列關于“搶救記錄”書寫，必須包含A.病情變化時間及表現(xiàn)B.搶救措施及用藥C.參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱D.搶救效果及預后評估E.以上均必須答案：E26.（單選）患者女性，40歲，因“反復口腔潰瘍5年，加重伴外陰潰瘍1周”入院。查：舌尖、頰黏膜各見一處0.5cm潰瘍，覆白苔，疼痛；大陰唇見2處潰瘍。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室：ESR38mm/h，針刺反應（+）。下列中醫(yī)診斷書寫最規(guī)范的是A.口瘡——心火上炎證B.狐惑——濕熱下注證C.口糜——脾胃濕熱證D.陰瘡——肝經(jīng)濕熱證E.口疳——陰虛火旺證答案：B27.（單選）患者男性，50歲，因“胸悶痛放射至左肩20min”入院。ECG：V1V4ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。實驗室：cTnI6.8ng/mL。中醫(yī)診斷“胸痹——寒凝心脈證”。下列關于“溶栓治療記錄”書寫，錯誤的是A.溶栓適應證及禁忌證評估B.溶栓藥物劑量、用法、開始時間C.溶栓過程中患者舌脈變化D.溶栓后60minECG變化E.溶栓后即刻行冠狀動脈造影結果答案：E28.（單選）患者女性，35歲，因“皮疹伴瘙癢2個月”入院。查：四肢伸側對稱性紅斑丘疹，覆銀白色鱗屑，Auspitz征（+）。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。皮膚鏡：點狀出血。下列中醫(yī)診斷書寫最規(guī)范的是A.白疕——血熱內(nèi)蘊證B.白疕——血虛風燥證C.白疕——瘀滯肌膚證D.牛皮癬——風濕熱蘊證E.白禿瘡——血熱風燥證答案：A29.（單選）患者男性，46歲，因“口渴多飲多尿體重下降2個月”入院。查：空腹血糖14.5mmol/L，餐后2h血糖22.3mmol/L，HbA1c12.0%。中醫(yī)診斷“消渴——陰虛燥熱證”。下列關于“胰島素使用記錄”書寫，必須包含A.胰島素種類、劑量、給藥時間B.注射部位及輪換情況C.患者自我監(jiān)測血糖結果D.低血糖癥狀及處理E.以上均必須答案：E30.（單選）患者女性，24歲，因“閉經(jīng)6個月，溢乳2個月”入院。查：雙乳擠壓見乳白色溢液。實驗室：PRL126ng/mL。MRI：垂體微腺瘤0.6cm。下列關于“西醫(yī)診斷依據(jù)”書寫，正確的是A.閉經(jīng)6個月，溢乳2個月B.血清PRL升高>100ng/mLC.垂體MRI示微腺瘤D.排除藥物性高泌乳素血癥E.以上均正確答案：E31.（共用題干）患者男性，65歲，因“咳喘痰多20年，加重伴雙下肢浮腫7天”入院。查：口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺滿布濕啰音，HR110次/分，律齊，肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛（+），雙下肢凹陷性水腫。舌暗胖，苔白滑，脈沉細。實驗室：WBC11×10^9/L，N0.82，Hb135g/L，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，BNP980pg/mL。胸片：雙肺紋理增粗紊亂，右下肺動脈干橫徑18mm。超聲：右心擴大，三尖瓣反流，EF50%。（1）請寫出完整的中醫(yī)“四診摘要”。答案：望診：老年男性，形體偏瘦，口唇紫紺，呼吸急促，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙下肢水腫，舌暗胖，苔白滑。聞診：語聲低微，咳聲重濁，痰鳴漉漉。問診：咳喘痰多20年，加重7天，痰白黏易咯，胸悶氣促，動則尤甚，尿少，雙下肢浮腫，納差，無發(fā)熱。切診：脈沉細，雙下肢凹陷性水腫，肝肋下3cm，質(zhì)中，壓痛。（2）請寫出中醫(yī)辨病辨證及依據(jù)。答案：辨病：肺脹。辨證：肺脾腎虛，水飲內(nèi)停，血瘀阻絡證。依據(jù)：久病咳喘，痰多白黏，動則喘甚，尿少水腫，舌暗胖，苔白滑，脈沉細；口唇紫紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫提示水飲內(nèi)停、血瘀阻絡。（3）請寫出西醫(yī)主要診斷及診斷依據(jù)。答案：主要診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；慢性肺源性心臟病，右心功能不全Ⅲ級，呼吸衰竭Ⅱ型。依據(jù)：咳喘20年，桶狀胸，雙肺濕啰音；PaO252mmHg，PaCO268mmHg；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫，BNP980pg/mL；超聲右心擴大。（4）請寫出完整的中醫(yī)“治則”。答案：溫陽化飲，健脾利水，活血化瘀，納氣平喘。（5）請寫出代表方藥（含劑量、煎服法）。答案：方選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減：制附片15g（先煎），白術15g，茯苓30g，白芍15g，生姜10g，葶藶子15g，大棗10g，丹參20g，桃仁10g，紅花6g，地龍10g，黃芪30g。水煎400mL，早晚溫服，日1劑。（6）請寫出西醫(yī)主要治療措施。答案：①持續(xù)低流量吸氧（1～2L/min）；②霧化吸入布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mgq8h；③靜脈甲強龍40mgqd×3d；④呋塞米20mgivqd+螺內(nèi)酯40mgpoqd；⑤氨茶堿0.25givgttqd；⑥抗感染：頭孢哌酮舒巴坦2givgttq12h；⑦糾正電解質(zhì)紊亂；⑧無創(chuàng)通氣必要時氣管插管。（7）請寫出住院第3天患者癥狀明顯緩解，水腫消退，24h尿量由500mL增至2200mL，PaO268mmHg，PaCO248mmHg，BNP320pg/mL。寫出“療效評價”。答案：經(jīng)溫陽化飲、健脾利水、活血化瘀及西醫(yī)抗感染、利尿、擴張支氣管、氧療等綜合治療，患者喘促明顯減輕，咳痰減少，雙下肢水腫消退，24h尿量顯著增加，血氣分析示低氧血癥及二氧化碳潴留明顯改善，BNP下降，提示治療有效，繼續(xù)目前方案。32.（共用題干）患者女性，38歲，因“反復胃脘脹痛8年，加重伴黑便3天”入院。查：面色萎黃，神倦乏力，胃脘喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。實驗室：Hb72g/L，大便潛血（+）。胃鏡：胃角潰瘍0.8cm×1.2cm，覆白苔，邊緣充血。病理：黏膜慢性炎，未見惡性細胞。（1）請寫出完整的“主訴”。答案：反復胃脘脹痛8年，加重伴黑便3天。（2）請寫出“現(xiàn)病史”完整內(nèi)容（≥150字）。答案：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，空腹痛甚，得食痛減，伴反酸噯氣，無嘔血黑便，曾間斷口服奧美拉唑癥狀可緩解，未系統(tǒng)診治。3天前因勞累后上述癥狀加重，并出現(xiàn)黑色成形便，每日1次，量約200g，伴頭暈乏力，無嘔血，無發(fā)熱。當?shù)蒯t(yī)院查Hb72g/L，大便潛血陽性，遂轉(zhuǎn)我院。發(fā)病以來食欲下降，小便正常，體重近1個月下降3kg。（3）請寫出“既往史”。答案：否認高血壓、糖尿病、冠心病史；否認肝炎、結核病史；無外傷手術史；無輸血史；無食物藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)?。?）請寫出“個人史”。答案：生于原籍，無煙酒嗜好，無疫區(qū)旅居史，無化學毒物接觸史，月經(jīng)14歲初潮，周期28天，經(jīng)期5天，量中，無痛經(jīng)，已婚，育1女，家庭關系和睦。（5）請寫出“家族史”。答案：父親患高血壓，母親體健，1兄1妹均健康，否認家族性遺傳病及消化道腫瘤病史。（6）請寫出“中醫(yī)四診摘要”。答案：望診：面色萎黃，神倦乏力，體型偏瘦，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白。聞診：語聲低微，無特殊氣味。問診：胃脘脹痛8年，空腹痛甚，得食痛減，喜溫喜按，伴反酸噯氣，近3天黑便，頭暈乏力，納差，小便正常。切診：脈沉細，腹平軟，胃脘壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未觸及。（7）請寫出“中醫(yī)辨病辨證”。答案：辨?。何腐?。辨證：脾胃虛寒，氣不攝血證。依據(jù)：久病胃脘冷痛，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，神倦乏力，面色萎黃，黑便，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。（8）請寫出“西醫(yī)主要診斷”。答案：胃角潰瘍A1期并出血；中度貧血（失血性）。（9）請寫出“治則”。答案：溫中健脾，益氣攝血，生肌斂瘍。（10）請寫出代表方藥。答案：方選黃芪建中湯合黃土湯加減：黃芪30g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g，灶心黃土30g（包煎），阿膠10g（烊化），白及10g，三七6g（沖服），烏賊骨15g。水煎400mL，早晚溫服，日1劑。（11）請寫出西醫(yī)主要治療。答案：①禁食、胃腸減壓；②PPI：艾司奧美拉唑80mgivbolus后8mg/h持續(xù)泵入72h；③補液、輸血：懸浮紅細胞4U；④止血：血凝酶2Uivq12h；⑤營養(yǎng)支持；⑥胃鏡下止血必要時外科干預。（12）請寫出住院第5天患者大便轉(zhuǎn)黃，隱血陰性，無腹痛，復查Hb92g/L。寫出“階段小結”。答案：經(jīng)溫中健脾、益氣攝血及強效抑酸、輸血、止血等綜合治療，患者胃脘痛消失，大便轉(zhuǎn)黃，隱血陰性，頭暈乏力明顯改善，復查Hb升至92g/L，提示出血停止，潰瘍趨于愈合。繼續(xù)目前方案，逐步開放流質(zhì)飲食，監(jiān)測血常規(guī)，擇期復查胃鏡。33.（共用題干）患者男性，42歲，因“右脅脹痛伴目黃尿黃10天”入院。查：皮膚鞏膜中度黃染，肝區(qū)叩痛（+），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)中，脾肋下未觸及。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。實驗室：ALT1256U/L，AST1089U/L，TBil1