2025年藥學(xué)處方審核考核(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共40分）1.患者男，65歲，診斷為慢性心力衰竭，合并腎功能不全（eGFR35mL/min），醫(yī)師開具地高辛片0.25mgqd。藥師審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注下列哪項(xiàng)指標(biāo)？()A.血清鉀B.血清鈉C.血清氯D.血清鈣答案：A解析：地高辛治療窗窄，腎功能不全時(shí)易蓄積；低鉀血癥可誘發(fā)地高辛中毒，故需優(yōu)先監(jiān)測(cè)血鉀。2.下列關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與氯吡格雷相互作用的描述，正確的是()A.奧美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷活性代謝物濃度B.泮托拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“遄饔糜绊懽畲驝.雷貝拉唑?yàn)楦嗡幟笍?qiáng)誘導(dǎo)劑D.所有PPI均不影響氯吡格雷療效答案：A解析：奧美拉唑顯著抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物生成，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；泮托拉唑影響較小。3.患者女，28歲，孕25周，因社區(qū)獲得性肺炎就診。下列抗菌藥物中，首選的是()A.左氧氟沙星B.阿莫西林克拉維酸C.四環(huán)素D.磺胺甲噁唑/甲氧芐啶答案：B解析：阿莫西林克拉維酸為FDAB類，妊娠期安全；喹諾酮、四環(huán)素、磺胺類均存在胎兒毒性風(fēng)險(xiǎn)。4.處方：阿托伐他汀鈣片80mgqn×14片。患者既往有橫紋肌溶解史，藥師最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?)A.直接發(fā)藥B.建議改為10mgqnC.建議改為瑞舒伐他汀40mgD.拒絕調(diào)劑并聯(lián)系醫(yī)師調(diào)整方案答案：D解析：高劑量他汀在橫紋肌溶解史患者中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)拒絕調(diào)劑并建議醫(yī)師改用非他汀類降脂藥。5.下列藥物中，與華法林合用最可能顯著升高INR的是()A.阿奇霉素B.頭孢曲松C.甲硝唑D.克拉霉素答案：C解析：甲硝唑強(qiáng)烈抑制CYP2C9，減少S-華法林代謝，導(dǎo)致INR急劇升高。6.患者男，55歲，痛風(fēng)急性發(fā)作，肌酐清除率15mL/min，醫(yī)師開具秋水仙堿片0.5mgtid。藥師審核時(shí)應(yīng)()A.維持原方案B.減量至0.5mgqdC.建議改為布洛芬D.拒絕調(diào)劑答案：B解析：重度腎衰時(shí)秋水仙堿半衰期延長(zhǎng)，0.5mgqd即可，避免骨髓抑制。7.下列關(guān)于緩控釋制劑的敘述，錯(cuò)誤的是()A.不可掰開服用B.可隨餐嚼碎C.每日給藥次數(shù)減少D.血藥濃度波動(dòng)小答案：B解析：緩控釋制劑嚼碎破壞骨架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致突釋，危及生命。8.處方：氨氯地平片5mgbid。藥師發(fā)現(xiàn)用法錯(cuò)誤，正確的給藥頻次應(yīng)為()A.qdB.tidC.qodD.qn答案：A解析：氨氯地平半衰期30–50h，每日一次即可，bid增加外周水腫風(fēng)險(xiǎn)。9.患者男，70歲，服用美托洛爾緩釋片95mgqd，因藥片難吞，自行嚼碎服用后出現(xiàn)頭暈、心動(dòng)過緩，最可能的原因是()A.藥物過敏B.突釋導(dǎo)致血藥濃度過高C.藥物失效D.藥物相互作用答案：B解析：緩釋片嚼碎后瞬間釋放，β受體過度阻斷，引發(fā)低血壓與心動(dòng)過緩。10.下列藥物中，需在治療前行HLA-B*5801基因檢測(cè)的是()A.別嘌醇B.非布司他C.苯溴馬隆D.丙磺舒答案：A解析：HLA-B*5801陽(yáng)性者使用別嘌醇可致重癥藥疹（SJS/TEN），指南強(qiáng)制篩查。11.患者女，32歲，服用丙戊酸鈉緩釋片500mgbid，計(jì)劃妊娠。藥師應(yīng)建議()A.立即停藥B.換用拉莫三嗪并補(bǔ)充葉酸5mg/dC.加用苯妥英鈉D.維持原方案無(wú)需干預(yù)答案：B解析：丙戊酸致畸風(fēng)險(xiǎn)高（神經(jīng)管缺陷>10%），建議換用拉莫三嗪并高劑量葉酸。12.處方：硫酸鎂注射液10givpush。藥師審核后應(yīng)()A.直接發(fā)藥B.建議改為深部肌注C.拒絕調(diào)劑并告知靜脈推注風(fēng)險(xiǎn)D.建議稀釋后口服答案：C解析：高濃度硫酸鎂靜脈推注可致心臟驟停，應(yīng)稀釋后緩慢靜滴。13.下列藥物中，與胺碘酮合用最可能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的是()A.阿莫西林B.莫西沙星C.頭孢唑林D.克林霉素答案：B解析：莫西沙星延長(zhǎng)QT間期，與胺碘酮協(xié)同增加TdP風(fēng)險(xiǎn)。14.患者男，45歲，肝硬化Child-PughC級(jí)，需鎮(zhèn)痛。下列藥物中禁用()A.對(duì)乙酰氨基酚B.可待因C.哌替啶D.納布啡答案：C解析：肝硬化時(shí)哌替啶代謝物去甲哌替啶蓄積，可致癲癇。15.下列關(guān)于口服葡萄糖酸鈣片的用法，正確的是()A.與四環(huán)素同服B.與鐵劑同服C.餐后嚼碎D.空腹或餐后2h服用答案：D解析：鈣與四環(huán)素、鐵形成螯合物影響吸收，應(yīng)間隔2h。16.患者男，60歲，服用華法林3mgqd，INR3.8，擬行牙科拔牙。藥師建議()A.停藥3天B.減量至1.5mgC.繼續(xù)原劑量并加用維生素K110mgivD.停藥1天，術(shù)后12h恢復(fù)答案：D解析：低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，INR2–3可短暫停藥1天，術(shù)后12h恢復(fù)。17.下列藥物中，需監(jiān)測(cè)角膜微沉積的是()A.羥氯喹B.胺碘酮C.氯喹D.利多卡因答案：B解析：胺碘酮長(zhǎng)期使用可致角膜微沉積，視覺halo現(xiàn)象。18.處方：胰島素注射液30R20Uiv。藥師應(yīng)()A.發(fā)藥并指導(dǎo)皮下注射B.拒絕調(diào)劑并更正為皮下注射C.建議改為口服D.建議減量至10U答案：B解析：胰島素30R為預(yù)混制劑，嚴(yán)禁靜脈注射，應(yīng)皮下。19.患者女，38歲，服用利福平后出現(xiàn)橘紅色尿液，正確的解釋是()A.藥物過敏B.正常代謝產(chǎn)物C.肝腎損傷D.需立即停藥答案：B解析：利福平代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出，呈橘紅色，無(wú)需停藥。20.下列藥物中，與西柚汁同服可致橫紋肌溶解的是()A.普伐他汀B.瑞舒伐他汀C.辛伐他汀D.依折麥布答案：C解析：西柚抑制CYP3A4，顯著升高辛伐他汀血藥濃度，增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。21.患者男，75歲，服用多奈哌齊10mgqn，出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心率48次/分，藥師應(yīng)建議()A.加用阿托品B.改為早晨服用C.減量至5mgqnD.立即停藥答案：C解析：膽堿酯酶抑制劑致迷走張力增高，減量可緩解。22.下列藥物中，需在治療前監(jiān)測(cè)肺功能的是()A.博來(lái)霉素B.阿霉素C.環(huán)磷酰胺D.長(zhǎng)春新堿答案：A解析：博來(lái)霉素可致肺纖維化，基線肺功能必查。23.處方：氯化鉀注射液10mLivpush。藥師應(yīng)()A.直接發(fā)藥B.稀釋后靜脈推注C.拒絕調(diào)劑并告知推注風(fēng)險(xiǎn)D.建議口服補(bǔ)鉀答案：C解析：高濃度氯化鉀靜脈推注可致心搏驟停，嚴(yán)禁。24.患者男，50歲，痛風(fēng)合并高血壓，下列降壓藥中最適宜的是()A.氫氯噻嗪B.呋塞米C.氯沙坦D.普萘洛爾答案：C解析：氯沙坦促尿酸排泄，兼具降壓與降尿酸雙重獲益。25.下列藥物中，與環(huán)孢素合用可致急性腎衰的是()A.阿奇霉素B.萬(wàn)古霉素C.頭孢拉定D.青霉素G答案：B解析：萬(wàn)古霉素聯(lián)合環(huán)孢素腎毒性疊加，需監(jiān)測(cè)血藥濃度。26.患者女，29歲，服用異煙肼出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，應(yīng)補(bǔ)充()A.維生素B1B.維生素B6C.維生素B12D.葉酸答案：B解析：異煙肼拮抗維生素B6，常規(guī)補(bǔ)充10–50mg/d預(yù)防神經(jīng)炎。27.下列藥物中，需監(jiān)測(cè)血藥濃度并調(diào)整劑量的是()A.阿莫西林B.頭孢曲松C.萬(wàn)古霉素D.克拉霉素答案：C解析：萬(wàn)古霉素治療窗窄，AUC/MIC最佳，需TDM。28.患者男，65歲，服用非甾體抗炎藥后出現(xiàn)黑便，最可能損傷部位是()A.食管B.十二指腸球部C.空腸D.乙狀結(jié)腸答案：B解析：NSAIDs抑制前列腺素，致十二指腸球部黏膜糜爛出血。29.下列藥物中，與鋰鹽合用可致鋰中毒的是()A.呋塞米B.螺內(nèi)酯C.氨苯蝶啶D.阿米洛利答案：A解析：呋塞米減少鈉重吸收，增加鋰重吸收，血鋰升高。30.患者男，40歲，因焦慮長(zhǎng)期服用阿普唑侖，突然停藥出現(xiàn)癲癇發(fā)作，屬于()A.過敏反應(yīng)B.撤藥反應(yīng)C.特異質(zhì)反應(yīng)D.毒性反應(yīng)答案：B解析：苯二氮?類突然停藥致GABA受體下調(diào)，引發(fā)撤藥癲癇。31.下列藥物中，需在治療前行眼底檢查的是()A.地高辛B.羥氯喹C.胺碘酮D.利福平答案：B解析：羥氯喹可致視網(wǎng)膜病變，基線及年度眼底必查。32.患者女，35歲，服用卡馬西平出現(xiàn)低鈉血癥，機(jī)制是()A.抑制醛固酮B.促ADH分泌C.抑制Na-K-ATP酶D.腎小管毒性答案：B解析：卡馬西平刺激ADH釋放，致稀釋性低鈉。33.下列藥物中，與口服避孕藥合用可致避孕失敗的是()A.阿莫西林B.利福平C.頭孢曲松D.阿奇霉素答案：B解析：利福平誘導(dǎo)CYP3A4，加速雌激素代謝，降低避孕效果。34.患者男，55歲，服用達(dá)比加群酯110mgbid，CrCl28mL/min，藥師應(yīng)建議()A.維持原劑量B.減量至75mgbidC.換用華法林D.停藥答案：B解析：重度腎衰時(shí)達(dá)比加群主要經(jīng)腎排泄，指南推薦減量。35.下列藥物中，需監(jiān)測(cè)血壓、心率、瞳孔大小的是()A.阿托品B.腎上腺素C.多巴胺D.去甲腎上腺素答案：B解析：腎上腺素致心動(dòng)過速、瞳孔散大，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。36.患者男，45歲，因哮喘急性發(fā)作靜脈注射氨茶堿后出現(xiàn)心悸、嘔吐，血藥濃度32μg/mL，應(yīng)選用()A.阿托品B.地西泮C.活性炭D.普萘洛爾答案：C解析：血藥濃度>30μg/mL易中毒，活性炭減少吸收并促進(jìn)清除。37.下列藥物中，與麥角胺合用可致麥角中毒的是()A.克拉霉素B.阿莫西林C.頭孢呋辛D.青霉素V答案：A解析：克拉霉素抑制CYP3A4，升高麥角胺濃度，致血管收縮缺血。38.患者女，50歲，因骨質(zhì)疏松服用阿侖膦酸鈉，正確服藥方法是()A.餐后即刻整片吞服B.晨起空腹大量水送服，30min內(nèi)禁食C.睡前嚼碎D.與鈣片同服答案：B解析：減少食管刺激，提高吸收，必須空腹大量水送服并保持直立。39.下列藥物中，需在治療前監(jiān)測(cè)TPMT基因型的是()A.硫唑嘌呤B.環(huán)磷酰胺C.甲氨蝶呤D.氟尿嘧啶答案：A解析：TPMT缺乏者硫唑嘌呤代謝受阻，骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)極高。40.患者男，30歲，因HIV感染接受拉替拉韋+替諾福韋+恩曲他濱，出現(xiàn)肌酸激酶升高10倍，最可能藥物是()A.拉替拉韋B.替諾福韋C.恩曲他濱D.全部答案：B解析：替諾福韋可致線粒體毒性，表現(xiàn)為肌病、CK升高。二、配伍選擇題（每題1分，共10分）說明：每組試題共用五個(gè)選項(xiàng)，每題一個(gè)最佳答案，答案可重復(fù)?！?1-45】藥物相互作用機(jī)制-A.酶誘導(dǎo)-B.酶抑制-C.蛋白結(jié)合置換-D.腎小管分泌競(jìng)爭(zhēng)-E.P-糖蛋白抑制41.利福平降低華法林療效()答案：A解析：利福平誘導(dǎo)CYP2C9，加速華法林代謝。42.酮康唑升高環(huán)孢素濃度()答案：B解析：酮康唑抑制CYP3A4，減少環(huán)孢素代謝。43.丙磺舒延長(zhǎng)青霉素半衰期()答案：D解析：丙磺舒競(jìng)爭(zhēng)性抑制青霉素腎小管分泌。44.磺胺藥增強(qiáng)甲氨蝶呤毒性()答案：C解析：磺胺置換血漿蛋白結(jié)合，升高游離MTX。45.維拉帕米升高地高辛濃度()答案：E解析：維拉帕米抑制P-糖蛋白，減少地高辛外排。【46-50】藥物不良反應(yīng)-A.紅人綜合征-B.灰嬰綜合征-C.氟烷性肝炎-D.雙硫侖樣反應(yīng)-E.瑞夷綜合征46.萬(wàn)古霉素快速靜滴()答案：A解析：組胺釋放致面部潮紅、瘙癢。47.新生兒使用氯霉素()答案：B解析：葡萄糖醛酸化不足致氯霉素蓄積，循環(huán)衰竭。48.兒童流感使用阿司匹林()答案：E解析：病毒感染+阿司匹林易致肝腦脂肪變性。49.甲硝唑與酒精同服()答案：D解析：抑制乙醛脫氫酶，乙醛蓄積。50.反復(fù)使用氟烷麻醉()答案：C解析：三氟乙酰化蛋白致免疫性肝壞死。三、填空題（每空2分，共20分）51.華法林過量導(dǎo)致INR>10且無(wú)出血，首選拮抗劑為口服___________mg維生素K1。答案：5–10mg52.阿片類中毒呼吸抑制首選拮抗劑為___________，靜脈注射初始劑量0.4–0.8mg。答案：納洛酮53.使用異煙肼時(shí)為防止周圍神經(jīng)炎應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充___________維生素。答案：維生素B654.替諾福韋酯主要經(jīng)___________途徑排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量。答案：腎小球?yàn)V過+腎小管分泌（或“腎臟”）55.曲妥珠單抗主要不良反應(yīng)為___________功能不全，治療前需評(píng)估LVEF。答案：心臟56.高劑量甲氨蝶呤化療后需用___________進(jìn)行解救，劑量為15mgq6h×10次。答案：亞葉酸鈣（或“甲酰四氫葉酸”）57.口服鐵劑最佳給藥時(shí)間為餐后___________小時(shí)，以減少胃部刺激并提高吸收。答案：258.胺碘酮靜脈負(fù)荷量一般給予___________mg/kg，稀釋后30–60min內(nèi)滴完。答案：559.兒童使用四環(huán)素可致___________發(fā)育不良，故8歲以下禁用。答案：牙齒與骨骼60.阿侖膦酸鈉服藥后需保持直立至少___________分鐘，防止食管刺激。答案：30四、判斷題（每題1分，共10分）61.奧美拉唑可抑制氯吡格雷活化，增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。()答案：√解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少活性代謝物。62.所有β受體阻滯劑均可用于支氣管哮喘患者降壓治療。()答案：×解析：非選擇性β阻滯劑可誘發(fā)哮喘，應(yīng)選高選擇性β1阻滯劑。63.阿奇霉素可延長(zhǎng)QT間期，與胺碘酮合用需監(jiān)測(cè)心電圖。()答案：√解析：大環(huán)內(nèi)酯類促Q(mào)T延長(zhǎng)，聯(lián)合用藥警惕TdP。64.口服避孕藥與利福平合用無(wú)需調(diào)整劑量。()答案：×解析：利福平誘導(dǎo)代謝，避孕失敗率升高，需改用其他避孕方式。65.萬(wàn)古霉素靜滴速度應(yīng)控制在10mg/min以上以縮短時(shí)間。()答案：×解析：快速滴注易致紅人綜合征，應(yīng)≥1h滴完。66.高尿酸血癥患者使用氫氯噻嗪可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。()答案：√解析：噻嗪類減少尿酸排泄，升高血尿酸。67.胰島素注射液開啟后可在室溫下保存4周。()答案：√解析：室溫（<30℃）4周內(nèi)效價(jià)穩(wěn)定，避免冰箱反復(fù)冷熱。68.丙戊酸與拉莫三嗪合用可降低拉莫三嗪血藥濃度。()答案：×解析：丙戊酸抑制UGT，升高拉莫三嗪濃度，需減半劑量。69.口服地高辛中毒致視覺異常（黃視）為特異質(zhì)反應(yīng)。()答案：×解析：黃視為地高辛過量典型毒性反應(yīng)，非特異質(zhì)。70.替格瑞洛為可逆性P2Y12抑制劑，術(shù)前停藥5天即可。()答案：×解析：替格瑞洛半衰期7h，但抗血小板作用持續(xù)3–5天，指南建議停5天。五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）71.簡(jiǎn)述藥師審核含華法林處方時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估的5項(xiàng)內(nèi)容。(1).適應(yīng)證是否明確（如房顫、VTE、機(jī)械瓣膜）(2).初始劑量是否個(gè)體化（老年、體重、基因型）(3).藥物相互作用（酶誘導(dǎo)/抑制、抗血小板、NSAIDs）(4).出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED≥3需警惕）(5).監(jiān)測(cè)計(jì)劃：基線及3天后INR，目標(biāo)范圍明確，患者教育充分72.列舉腎功能不全患者使用降糖藥物時(shí)的3種劑量調(diào)整策略，并舉例說明。(1).按eGFR線性減量：如二甲雙胍eGFR30–45減量50%，<30禁用(2).延長(zhǎng)給藥間隔：如格列美脲e(cuò)GFR15–30改為隔日1mg(3).改用不依賴腎臟排泄藥物：如利格列汀5mgqd無(wú)需調(diào)整；胰島素減量20–25%并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)73.說明抗腫瘤治療中預(yù)防腫瘤溶解綜合征（TLS）的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。(1).風(fēng)險(xiǎn)分層：高腫瘤負(fù)荷、高LDH、高尿酸、腎功能不全為高危(2).化療前48h開始口服別嘌醇600mg/d或靜脈拉布立酶0.15–0.2mg/kg(3).水化：3L/m2/d維持尿量>100mL/m2/h，必要時(shí)利尿(4).糾正電解質(zhì)：高鉀>6mmol/L用葡萄糖+胰島素、鈣劑；低鈣抽搐補(bǔ)鈣(5).監(jiān)測(cè)：每6h復(fù)查電解質(zhì)、尿酸、肌酐、尿量，出現(xiàn)少尿及時(shí)透析六、案例分析題（每題10分，共40分）74.患者男，68歲，體重60kg，房顫、慢性心衰、腎功能不全（eGFR25mL/min），處方：達(dá)比加群酯150mgbid；呋塞米40mgivqd；地高辛0.25mgqd；阿托伐他汀40mgqn。問題：指出3處潛在用藥錯(cuò)誤并說明理由；

給出藥學(xué)建議。(1).錯(cuò)誤①：達(dá)比加群酯150mgbid用于eGFR25，禁用，應(yīng)減量或換用華法林；錯(cuò)誤②：地高辛0.25mgqd用于腎衰+老年，易蓄積中毒；錯(cuò)誤③：阿托伐他汀40mgqn用于腎衰，增加肌病風(fēng)險(xiǎn)(2).建議：停用達(dá)比加群，改為華法林起始3mgqd，監(jiān)測(cè)INR2–3；地高辛減量至0.125mgqod，監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐、地高辛濃度；阿托伐他汀減量至10mgqn，監(jiān)測(cè)CK；呋塞米可繼續(xù)但需補(bǔ)鉀或聯(lián)用螺內(nèi)酯75.患者女，55歲，乳腺癌術(shù)后接受AC-T方案：阿霉素60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2序貫紫杉醇175mg/m2?；熐皩?shí)驗(yàn)室：ALT120U/L，AST98U/L，TBil35μmol/L，LVEF58%。問題：評(píng)估是否可執(zhí)行原方案；

若不能，提出藥學(xué)調(diào)整及監(jiān)護(hù)計(jì)劃。(1).ALT>3