不明因素

肺炎

培訓(xùn)基本要點(diǎn)寧波市疾控中心周愛明二○○六年十一月“不明因素肺炎”重要是為篩選和早期發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感等可能造成廣泛傳輸、對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重危害、臨床上重要體現(xiàn)為肺炎的這一類疾病而提出的。提高不明因素肺炎的篩查診療能力是提高早期發(fā)現(xiàn)和防治嚴(yán)重呼吸道傳染病的重要方法之一。不明因素肺炎定義發(fā)熱（≥38℃）；含有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特性；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)減少或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無(wú)明顯改善。一、基本概念（二）SARS預(yù)警病例不明因素肺炎病例有下列狀況之一的可定為SARS預(yù)警病例：1．地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS的不明因素肺炎病例;2．兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明因素肺炎病例；3．重點(diǎn)人群發(fā)生不明因素肺炎病例：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明因素肺炎病例；（2）可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明因素肺炎病例（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等有關(guān)工作人員）；（3）接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明因素肺炎病例；4．不明因素的肺炎死亡病例。（三）人禽流感預(yù)警病例不明因素肺炎病例有下列狀況之一的可定為人禽流感預(yù)警病例：1．接觸禽類人員（喂養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、解決病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明因素肺炎病例；2．可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明因素肺炎病例。3．已排除SARS的不明因素的肺炎死亡病例。二、肺炎分類及其重要特性為進(jìn)行不明因素肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)理解肺炎病因的多樣性和復(fù)雜性。根據(jù)肺炎的發(fā)生因素大致可分為下列幾類：（一）典型肺炎起病急毒性癥狀明顯，如高熱呼吸道癥狀：痰多，膿性血WBC和中性粒細(xì)胞升高明顯引發(fā)典型肺炎的病原體：涉及肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。（二）非典型肺炎1938年提出，描述氣管支氣管肺炎的一種少見的類型 （ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,2384）缺少典型肺炎多項(xiàng)體現(xiàn) （起病緩，病情輕，全身癥狀明顯于肺部癥狀）原認(rèn)為重要為肺炎支原體非典型肺炎提法不當(dāng)，不主張使用所謂的非典型體現(xiàn)，臨床上多見不同病期或相似病原，體現(xiàn)不一對(duì)病原學(xué)診療和抗感染治療協(xié)助不大保存非典型病原體Mycoplasmapneumoniae肺炎支原體Chlamydiapneumoniae肺炎衣原體Legionellaspp嗜肺軍團(tuán)桿菌非典型肺炎特點(diǎn)為以全身體現(xiàn)為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸道的體現(xiàn)不典型，例如咳痰少或無(wú)痰，肺部啰音多不明顯，WBC不增高或輕度增高。胸部影像學(xué)體現(xiàn)為不呈大葉、也不呈小葉分布的特性，除嗜肺軍團(tuán)桿菌外，支原體、衣原體不引發(fā)肺膿瘍。β內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效，而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥品有效。（三）病毒性肺炎包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)流感病毒A/BInfluenzaA/B呼吸道合胞病毒RSVrespiratorysyncytialvirus巨細(xì)胞病毒CMVcytomegalovirus腺病毒AdenovirusSARS有關(guān)冠狀病毒CoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1）AvianInfluenzaVirus,AIV（三）病毒性肺炎病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發(fā)性細(xì)菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細(xì)濕性啰音，或缺少啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染能夠引發(fā)毛細(xì)支氣管炎，可出現(xiàn)明顯哮鳴音。外周血白細(xì)胞多不增高，甚至減少。淋巴細(xì)胞比例可增高或減少，特別在病情后期或嚴(yán)重者，淋巴細(xì)胞可明顯減少。痰涂片無(wú)明顯病原菌，且以淋巴細(xì)胞為主。影像學(xué)上無(wú)空洞形成，常體現(xiàn)類似非典型肺炎，也可體現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。多個(gè)抗生素治療無(wú)效。（四）真菌性肺炎常見的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（舊稱卡氏肺孢子蟲）等多數(shù)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫克制劑治療等免疫功效損害的狀況，病情能夠快速進(jìn)展，出現(xiàn)高熱、感染中毒癥狀，WBC可增高。免疫功效正常者常緩慢進(jìn)展，可無(wú)明顯發(fā)熱及WBC增高。普通抗菌藥品治療無(wú)效。（五）蟲媒及動(dòng)物源性肺炎重要涉及炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有有關(guān)動(dòng)物的接觸史，且有特定的地區(qū)分布，臨床體現(xiàn)上有一定的特性性。這類肺炎，由于傳染性較強(qiáng)，含有比較強(qiáng)的致病性和致死性，并且即使沒有發(fā)生過這類疫情的地區(qū)或中心都市也可能會(huì)出現(xiàn)我們尚未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)物疫情而引發(fā)人類發(fā)病，或可能有來(lái)自疫區(qū)的患者就醫(yī)，應(yīng)提高警惕。（六）非感染性肺炎

應(yīng)注意含有肺炎體現(xiàn)的患者并非均是感染因素引發(fā)。免疫因素引發(fā)的可見于急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病有關(guān)的肺損害等，其臨床體現(xiàn)上含有對(duì)應(yīng)的臨床特點(diǎn)有助于鑒別。物理、化學(xué)因素造成的肺炎，能夠引發(fā)聚集性發(fā)病，但多無(wú)高熱等感染中毒癥狀。某些藥品也可造成肺臟損害，出現(xiàn)類似肺炎的臨床體現(xiàn)。肺炎大致分類及其重要特性分類病原病例特征典型肺炎“典型”致病菌典型肺炎癥狀非典型肺炎嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體等全身癥狀表現(xiàn)、高熱、多器官損害病毒性肺炎病毒各種抗生素治療無(wú)效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子蟲等一般抗菌藥物治療無(wú)效蟲媒及動(dòng)物源性肺炎炭疽桿菌、鼠疫桿菌、類鼻疽等動(dòng)物接觸史、地域性分布非感染性肺炎免疫因素、物理化學(xué)、藥物等三、不明因素肺炎的臨床篩查為進(jìn)行不明因素肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應(yīng)具體詢問病史、具體的體格檢查、常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞、拍胸片、理解和觀察臨床治療的效果，必要時(shí)進(jìn)行痰液和病原學(xué)檢查。具體篩查流程見圖1。肺炎癥狀、體征特點(diǎn)、WBC、胸片、流行病學(xué)史、職業(yè)、地區(qū)聚集性發(fā)病傳染證據(jù)重癥肺炎或合并多臟器損害典型肺炎非典型肺炎特殊職業(yè)暴露特殊地區(qū)按CAP/HAP抗感染治療WBC不高或減少淋巴細(xì)胞減少痰涂片及培養(yǎng)無(wú)明確病原菌痰細(xì)胞學(xué)為單個(gè)核細(xì)胞不明因素肺炎3-5天療效不佳其它輔助檢查非感染性疾病療效良好原方案治療耐藥菌或特殊病原引發(fā)的肺炎病毒性肺炎病情快速進(jìn)展或WBC或淋巴細(xì)胞減少對(duì)應(yīng)治療圖1不明因素肺炎的篩查流程

CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎不明因素肺炎的臨床篩查下列患者應(yīng)作為重點(diǎn)排核對(duì)象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好含有非典型肺炎體現(xiàn)（一）流行病學(xué)史的詢問對(duì)全部肺炎患者應(yīng)注意詢問有關(guān)的流行病學(xué)史，涉及有無(wú)聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無(wú)與相似患者的接觸史，有無(wú)與動(dòng)物的接觸史；發(fā)病前所到過的地區(qū)與否有有關(guān)的傳染性疾病；發(fā)病后與之接觸的患者與否有類似發(fā)病。應(yīng)注意與否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動(dòng)物喂養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；與否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作；與否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護(hù)理人員等。（二）臨床特性的詢問應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長(zhǎng)短、發(fā)熱的類型，對(duì)臨床的鑒別診療含有一定價(jià)值。特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除普通肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則重要見于厭氧菌感染。（二）臨床特性的詢問應(yīng)注意有關(guān)的隨著癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引發(fā)的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對(duì)于鑒別診療有一定協(xié)助。病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、與否存在多臟器系統(tǒng)受累的體現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診療。（三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類外周血白細(xì)胞（WBC）對(duì)鑒別診療有一定協(xié)助。普通而言細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分類中性粒細(xì)胞增高，但病情過于嚴(yán)重或老年人，WBC總數(shù)可不增高。無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBC不高，分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBC輕度增高，嚴(yán)重的病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBC減少及淋巴細(xì)胞的減少。（四）影像學(xué)特性

理解肺炎的影像特性對(duì)臨床鑒別診療含有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特性的肺炎重要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎重要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常體現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤(rùn)陰影。（五）痰涂片

對(duì)于診療不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進(jìn)行痰液的檢查，涉及痰涂片革蘭氏染色觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊的病原學(xué)涂片檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。普通病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無(wú)病原菌存在，痰細(xì)胞學(xué)重要為單個(gè)核細(xì)胞。（六）肺炎確實(shí)診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學(xué)分離、檢測(cè)，或根據(jù)血清學(xué)檢查的證據(jù)來(lái)擬定診療。四、預(yù)警病例的排查

預(yù)警病例診療

報(bào)告轉(zhuǎn)院排除預(yù)警病例不能明確診療發(fā)現(xiàn)預(yù)警病例后，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要立刻開展流行病學(xué)調(diào)查，并按照《傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診療工作程序》（暫行）或《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》附件2“人感染高致病性禽流感標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方案”的規(guī)定，采集臨床標(biāo)本送符合條件的地市級(jí)疾控中心、省級(jí)疾控中心（必要時(shí)，送國(guó)家疾控中心）進(jìn)行有關(guān)檢測(cè)。預(yù)警病例的排查根據(jù)《傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實(shí)驗(yàn)室診療工作程序》（暫行）《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》《傳染性非典型肺炎診療方案（2004版）》《人禽流感診療方案（2005班修訂版）》五、預(yù)警病例的隔離與解決（一）預(yù)警病例的隔離治療對(duì)SARS和人禽流感的預(yù)警病例，應(yīng)立刻進(jìn)行隔離治療，直至明確排除SARS、人禽流感及其它需要隔離的傳染病。（二）預(yù)警病例的流行病學(xué)調(diào)查和親密接觸者追蹤

疾病防止控制機(jī)構(gòu)接到SARS和人禽流感預(yù)警病例報(bào)告后，應(yīng)立刻對(duì)病例開展流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)，對(duì)SARS和人禽流感預(yù)警病例的親密接觸者進(jìn)行追蹤和登記，告知其自我隔離并每天自行測(cè)量體溫，一旦有發(fā)熱、呼吸道癥狀，及時(shí)報(bào)告縣級(jí)疾病防止控制中心。早期確診人禽流感或SARS發(fā)熱（38℃），流感樣癥狀

血像

3天熱不退胸片

肺炎不排除SARA或人禽流感無(wú)效48hrSARS-CovPCR血清抗體H5N1PCR血清抗體確診或排除

有接觸史

一般肺炎好轉(zhuǎn)

抗生素有密切接觸史（服用達(dá)菲）

（三）預(yù)警病例的標(biāo)本采集、檢測(cè)

醫(yī)療或疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本采集并填寫標(biāo)本記錄表，采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。1．SARS預(yù)警病例的采樣：采集標(biāo)本的種類應(yīng)盡量涉及病例的血清、血凝塊、鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多個(gè)標(biāo)本，如條件有限，則最少應(yīng)采集鼻咽拭子（或咽拭子）、糞便（或肛拭子）和血清三種標(biāo)本。必要時(shí)對(duì)死亡的SARS預(yù)警病例進(jìn)行尸體解剖，并送檢尸檢標(biāo)本。（三）預(yù)警病例的標(biāo)本采集、檢測(cè)

1．SARS預(yù)警病例的采樣：對(duì)SARS預(yù)警病例應(yīng)每隔3天采集一次標(biāo)本，進(jìn)行病毒核酸和血清抗體檢測(cè)，如果出現(xiàn)陽(yáng)性成果，立刻按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和解決。如檢測(cè)成果為陰性，但臨床上仍無(wú)法排除SARS和禽流感的，應(yīng)持續(xù)采樣至病例發(fā)病后27天(病程兩周后,可每隔5天采樣一次)，檢測(cè)成果如仍為陰性，則予以排除，并解除隔離。2．人禽流感預(yù)警病例的采樣：應(yīng)采集患者發(fā)病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，發(fā)病后7天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進(jìn)行病毒分離、病毒核酸和血清抗體的檢測(cè)。如果出現(xiàn)陽(yáng)性成果，立刻按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和解決，如果檢測(cè)成果陰性，臨床上仍無(wú)法排除人禽流感的，應(yīng)采集患者發(fā)病后2～4周的血清標(biāo)本，抗體仍為陰性的，則予以排除。3．標(biāo)本采集、保存、運(yùn)