工傷申請(qǐng)補(bǔ)償協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷申請(qǐng)補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方崗位工作時(shí)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進(jìn)行救治，共住院治療天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方已按照相關(guān)規(guī)定為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，年月日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.年月日，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為級(jí)。三、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)元，該費(fèi)用已由甲方先行墊付或已由工傷保險(xiǎn)基金支付（如有）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。乙方在停工留薪期內(nèi)的工資標(biāo)準(zhǔn)為每月元，因此，甲方應(yīng)向乙方支付停工留薪期工資共計(jì)元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：按照乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。6.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院治療期間，需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天元，共計(jì)天，護(hù)理費(fèi)總額為元。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照每天元計(jì)算，共計(jì)天，伙食補(bǔ)助費(fèi)總額為元。以上各項(xiàng)補(bǔ)償費(fèi)用總計(jì)元。四、支付方式及時(shí)間1.支付方式：甲方以（現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬）方式向乙方支付本協(xié)議約定的補(bǔ)償費(fèi)用。2.支付時(shí)間：本協(xié)議簽訂后個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付補(bǔ)償費(fèi)用的%，即元；在乙方辦理完與甲方的離職手續(xù)，并提交相關(guān)證明材料后個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余的補(bǔ)償費(fèi)用，即元。乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件。在支付補(bǔ)償費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向乙方支付工傷補(bǔ)償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作協(xié)助和便利，確保乙方能夠順利康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷補(bǔ)償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。在收到甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。嚴(yán)格遵守醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，定期向甲方匯報(bào)康復(fù)情況。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償費(fèi)用及違約金。2.若乙方提供虛假的工傷治療相關(guān)資料或證明文件，騙取甲方支付補(bǔ)償費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，同時(shí)乙方應(yīng)按照騙取金額的%向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂