重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識(2023版)專業(yè)指南與臨床實踐精要目錄第一章第二章第三章概述與背景血管通路建立技術(shù)臨床應用指南目錄第四章第五章第六章操作細節(jié)規(guī)范并發(fā)癥防治管理共識更新與推薦概述與背景1.重癥血液凈化基本原理通過彌散、對流或吸附原理，清除血液中蓄積的尿素氮、肌酐、炎癥介質(zhì)等中小分子毒素，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。代謝廢物清除機制利用超濾技術(shù)精確調(diào)控患者液體平衡，尤其適用于心衰、膿毒癥等導致的液體過負荷狀態(tài)。容量管理功能通過清除細胞因子風暴相關介質(zhì)（如IL-6、TNF-α），改善重癥患者的全身炎癥反應綜合征。免疫調(diào)節(jié)作用高質(zhì)量血管通路能保證充足血流量（通常需200-300ml/min），直接影響溶質(zhì)清除率和濾器使用壽命。治療效率保障合理選擇穿刺部位（如頸內(nèi)靜脈優(yōu)于股靜脈）和導管材質(zhì)可降低導管相關血栓、感染風險。并發(fā)癥預防關鍵滿足CRRT、血漿置換、雙重濾過等多種血液凈化模式對血管通路的特殊要求。多模式治療基礎需兼顧血流動力學穩(wěn)定性，避免因管路問題導致治療中斷或容量波動。重癥患者特殊性血管通路重要性解析技術(shù)標準化針對穿刺技術(shù)、導管選擇（如雙腔/三腔導管）、超聲引導等操作環(huán)節(jié)建立統(tǒng)一規(guī)范。全流程管理涵蓋通路建立、維護（封管液選擇）、并發(fā)癥處理（出血/感染）及拔管指征的完整臨床路徑。特殊人群覆蓋包含ECMO聯(lián)合支持、兒科患者等特殊場景的血管通路解決方案。共識制定目標與范圍血管通路建立技術(shù)2.臨時性血管通路適用于短期血液凈化治療，主要包括非隧道式中心靜脈導管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈導管），具有快速建立、操作簡便的特點，但感染風險較高。半永久性血管通路適用于中長期治療需求，如隧道式帶滌綸套導管（TCC），通過皮下隧道減少感染概率，導管材料生物相容性更優(yōu)，適合重癥患者過渡期使用。永久性血管通路主要指自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和人工血管移植物（AVG），需提前規(guī)劃建立，成熟期較長但并發(fā)癥少，適用于預期生存期較長的慢性腎衰竭患者。通路類型分類標準包括凝血功能檢測、血管超聲評估、穿刺部位選擇（優(yōu)先右側(cè)頸內(nèi)靜脈），需排除禁忌證如局部感染或嚴重血管病變。術(shù)前評估與準備嚴格執(zhí)行最大無菌屏障（鋪巾范圍＞30cm×30cm）、皮膚消毒（2%葡萄糖酸氯己定+70%酒精），操作者需佩戴無菌手套、口罩及手術(shù)帽。無菌操作規(guī)范采用超聲引導下的改良Seldinger技術(shù)，確認導絲位置后逐步擴張，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房交界處（經(jīng)胸片驗證）。穿刺與置管技術(shù)立即加壓包扎穿刺點，記錄導管深度、置管時間及操作者信息，24小時內(nèi)完成胸片確認位置并排除氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后管理與記錄建立步驟標準化流程血管條件評估通過超聲測量靶靜脈直徑（頸內(nèi)靜脈≥5mm，股靜脈≥6mm），評估是否存在血栓、狹窄或解剖變異，優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)穿刺。凝血功能評估重點關注INR（＜1.5）、血小板計數(shù)（＞50×10?/L）及APTT，對凝血異?；颊咝杼崆凹m正或選擇出血風險較低的穿刺部位（如股靜脈）。感染風險評估篩查體溫、白細胞計數(shù)、降鈣素原等感染指標，對已有菌血癥或局部皮膚感染者需延遲置管或更換穿刺部位?；颊咴u估關鍵指標臨床應用指南3.適應癥與禁忌癥界定急性腎損傷（AKI）：適用于AKI合并高鉀血癥、嚴重酸中毒或容量超負荷等危及生命的并發(fā)癥，需緊急血液凈化治療的情況。慢性腎臟?。–KD）5期：適用于終末期腎病患者需長期維持性血液透析，建立永久性血管通路如動靜脈內(nèi)瘺或人工血管。藥物或毒物中毒：適用于中、大分子量或蛋白結(jié)合率高的毒物中毒，且常規(guī)治療無效時，需通過血液灌流或血漿置換清除毒素。血管通路選擇優(yōu)先級頸內(nèi)靜脈臨時導管作為首選（右側(cè)置入成功率92%），股靜脈次之（保留時間≤5天），避免鎖骨下靜脈穿刺以減少中心靜脈狹窄風險。對于HIT患者推薦枸櫞酸局部抗凝（濾器后游離鈣0.25-0.35mmol/L），高出血風險患者可采用無抗凝劑方案（每2小時生理鹽水沖管）。CRRT初始流速建議20-25ml/kg/min（兒童需達30-50ml/kg/min），ECMO聯(lián)合治療時需維持≥100ml/min的體外循環(huán)流量。導管相關血栓形成需監(jiān)測D-二聚體動態(tài)變化，導管感染需關注降鈣素原（PCT）>2ng/ml伴寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)。抗凝方案個體化血流速設定原則并發(fā)癥預警指標治療場景實施要點與其他療法協(xié)同策略建立專用Y型分叉管路，血液凈化管路連接于膜肺后1-2m處，維持跨膜壓差<250mmHg以防溶血。ECMO聯(lián)合管理替考拉寧等蛋白結(jié)合率高的藥物需增加20%劑量，氨基糖苷類則應減少30%單次用量并延長給藥間隔?？股貏┝空{(diào)整連續(xù)血液凈化期間腸外營養(yǎng)需增加15-20%氨基酸補充，脂肪乳劑輸注速率不超過0.11g/kg/h以避免濾器堵塞。營養(yǎng)支持優(yōu)化操作細節(jié)規(guī)范4.精準穿刺定位采用超聲引導技術(shù)，明確血管走行及深度，避免反復穿刺導致血管損傷或血腫形成。導管尖端位置確認通過影像學（如X線或超聲）驗證導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，確保血流量充足并降低血栓風險。嚴格無菌操作全程遵循無菌原則，包括皮膚消毒、鋪巾及導管固定，減少導管相關感染（CRBSI）的發(fā)生率。技術(shù)操作核心技巧導管材質(zhì)選擇使用聚氨酯或硅膠材質(zhì)導管（直徑12-14Fr），抗折性強且生物相容性高，可降低血栓形成風險（硅膠導管血栓發(fā)生率2.1%vs普通材質(zhì)4.7%）。血液凈化設備需配備動態(tài)壓力監(jiān)測系統(tǒng)，動脈壓報警閾值設定在-250mmHg至+300mmHg范圍，防止過高負壓導致溶血?？鼓齽┳⑸湎到y(tǒng)采用電子驅(qū)動注射泵，肝素輸注精度需達±0.5ml/h，維持APTT在正常值1.5-2倍區(qū)間。應急搶救裝備床邊必須備有血管鉗、止血紗布及導管斷裂修補包，處理導管破裂等緊急情況響應時間<30秒。01020304設備材料具體要求導管功能評估每日測量導管血流量（維持200-400ml/min），采用超聲多普勒檢查導管尖端位置（上腔靜脈下1/3段為理想位置）。感染指標監(jiān)測每48小時檢測降鈣素原（PCT）及C反應蛋白（CRP），導管尖端培養(yǎng)陽性率需控制在<3例/1000導管日。并發(fā)癥處理流程建立血栓、感染、出血三級響應機制，導管相關性血栓形成后需在4小時內(nèi)啟動溶栓治療（rt-PA2mg/ml局部灌注）。監(jiān)測維護標準方法并發(fā)癥防治管理5.導管相關性感染導管功能障礙出血和血腫血管損傷表現(xiàn)為穿刺部位紅腫熱痛、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，嚴重者可出現(xiàn)菌血癥，需通過血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)確診。包括流量不足、血栓形成或?qū)Ч芘で?，表現(xiàn)為引血困難、跨膜壓升高或治療中斷，超聲檢查可輔助診斷。常見于穿刺部位，與抗凝治療或穿刺技術(shù)相關，表現(xiàn)為局部腫脹、淤斑或活動性滲血，需監(jiān)測血紅蛋白變化。包括動脈穿破、假性動脈瘤或動靜脈瘺，表現(xiàn)為局部搏動性腫塊、震顫或血管雜音，血管超聲可明確診斷。常見并發(fā)癥識別嚴格無菌操作置管前需規(guī)范皮膚消毒（建議使用氯己定醇溶液），鋪無菌大單，操作者穿戴無菌手套、口罩及帽子。導管維護標準化每次使用前后用生理鹽水沖洗管腔，治療間隔期定期更換敷料（透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換）。個體化抗凝策略根據(jù)患者凝血功能選擇抗凝方案（如普通肝素、低分子肝素或枸櫞酸抗凝），監(jiān)測APTT或ACT值調(diào)整劑量。預防控制措施立即拔除感染導管并送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，必要時建立臨時替代通路。導管相關性血流感染大出血處理血栓形成處理導管脫落應急壓迫止血同時暫?？鼓?，評估凝血功能并補充凝血因子，嚴重者需介入栓塞或手術(shù)修復。確認血栓位置后可采用尿激酶溶栓（如50萬單位導管內(nèi)灌注），無效時需更換導管。發(fā)生完全脫出時立即壓迫止血，部分脫出需影像學確認位置，禁止回送導管，必要時重新置管。應急處理方案共識更新與推薦6.2023版更新亮點新增ECMO血管通路規(guī)范：首次將成人ECMO血管通路的建立與維護納入共識，明確導管選擇、置入位置及抗凝策略，填補了重癥血液凈化領域的技術(shù)空白。兒科專用推薦方案：針對兒童生理特點細化導管尺寸、血流速參數(shù)及并發(fā)癥處理流程，提出"低流量-小管徑"的兒科適配原則。并發(fā)癥分級管理體系：建立導管相關感染、血栓、滲血的四級臨床分級標準，并配套相應干預措施，實現(xiàn)精準化處置。多學科協(xié)作管理模式強調(diào)由重癥醫(yī)學科、腎內(nèi)科、血管外科組成通路管理團隊，共同制定置管、維護及拔管決策。優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈基于解剖學優(yōu)勢及循證證據(jù)，推薦重癥患者首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管位點，可降低導管異位率和血流再循環(huán)風險。嚴格遵循無菌屏障技術(shù)要求操作時使用最大無菌屏障（包括口罩、帽子、無菌衣、無菌手套及全身無菌鋪單），降低導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)生率。動態(tài)監(jiān)測導管功能建立"每4小時評估"制度，通過壓力波形分析、回血試驗等方法早期識別導管功能障礙