醫(yī)學腦梗死合并平衡功能障礙案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為神經(jīng)內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說：“腦梗死患者的康復，是一場與時間和功能衰退的‘拉鋸戰(zhàn)’?！倍渲?，合并平衡功能障礙的患者尤為特殊——他們不僅要對抗神經(jīng)功能缺損，更要重新學習“控制身體”這一本能。平衡功能障礙不僅影響患者獨立行走、轉(zhuǎn)身、取物等日常活動，更會因反復跌倒加重心理創(chuàng)傷，形成“功能障礙-跌倒-恐懼-功能進一步退化”的惡性循環(huán)。在臨床實踐中，我見過太多這樣的患者：張阿姨扶著墻走兩步就晃得厲害，王大爺坐在床邊穿鞋時突然歪倒，李奶奶因為怕摔干脆拒絕下床……這些場景時刻提醒我：針對腦梗死合并平衡功能障礙患者的護理，絕不是簡單的“扶一把”，而是需要系統(tǒng)評估、精準干預、全程陪伴的“功能重建工程”。前言今天，我將以去年負責護理的一位典型病例為線索，結(jié)合臨床經(jīng)驗與專業(yè)理論，與大家共同梳理這類患者的護理要點。希望通過這個案例，能讓更多護理同仁理解：平衡功能的康復，是腦梗死患者回歸家庭、社會的“關鍵一步”。02病例介紹病例介紹記得那是2023年5月的一個清晨，急診科通過綠色通道轉(zhuǎn)來一位68歲的男性患者，我們暫且稱他為老周。家屬推著輪椅沖進病房時，老周的右手還不自主地顫抖，說話含糊不清：“護士……我……腿軟……站不住……”主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清4小時，伴行走不穩(wěn)?，F(xiàn)病史：老周晨起如廁時突感左側(cè)肢體發(fā)沉，扶墻站起時險些跌倒，隨后出現(xiàn)言語含糊，無頭痛、嘔吐。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診查頭顱CT排除腦出血，考慮“急性腦梗死”，予靜脈溶栓治療（發(fā)病3.5小時內(nèi)），癥狀部分緩解，但仍遺留左側(cè)肢體無力及平衡障礙。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制欠佳）；吸煙史30年（20支/日），少量飲酒。病例介紹入院查體：意識清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝變淺；左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力3-級；肌張力正常；雙側(cè)巴氏征陽性；坐位時身體向左側(cè)傾斜，站立時需兩人攙扶，步幅小、步態(tài)不穩(wěn)，閉目站立試驗（Romberg征）陽性（睜眼可站立3秒，閉眼立即傾倒）。輔助檢查：頭顱MRI提示右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)梗死灶（責任病灶）；Berg平衡量表（BBS）評分18分（正?！?5分，≤20分提示平衡功能嚴重障礙）；Fugl-Meyer運動功能量表下肢部分評分9分（滿分34分，≤20分提示嚴重運動功能障礙）；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；頸動脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成（狹窄率30%）。病例介紹老周的情況很典型：急性腦梗死（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束及小腦丘腦聯(lián)系纖維受損）導致左側(cè)肢體運動障礙，同時丘腦-小腦通路受累引發(fā)平衡功能失調(diào)。更棘手的是，他入院時因“站不穩(wěn)”產(chǎn)生明顯焦慮，反復說：“我是不是要坐輪椅一輩子了？”這種心理狀態(tài)若不及時干預，會嚴重影響康復進程。03護理評估護理評估面對老周這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們團隊在他入院24小時內(nèi)完成了首次系統(tǒng)評估，并在康復期每3天復評一次，重點關注以下方面：神經(jīng)系統(tǒng)功能評估運動功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA）評估肢體肌力、肌張力及協(xié)調(diào)能力。老周左側(cè)上肢FMA評分12分（滿分66分），下肢9分（滿分34分），提示上下肢均存在嚴重運動功能障礙。01平衡功能：Berg平衡量表（BBS）是核心工具。老周首次評分18分，具體表現(xiàn)為：坐位平衡（不能獨立坐穩(wěn)）、站位轉(zhuǎn)移（需最大輔助）、行走（需兩人攙扶）、單腿站立（無法完成）。02感覺功能：左側(cè)肢體痛溫覺減退，位置覺缺失（閉眼時無法感知左足位置），這是丘腦梗死的典型表現(xiàn)，也是平衡障礙的重要誘因（本體感覺輸入異常）。03日常生活能力（ADL）評估使用Barthel指數(shù)（BI）評估，老周進食（5分）、穿衣（0分）、如廁（0分）、行走（0分），總分15分（正常100分），提示完全依賴他人。跌倒風險評估采用Morse跌倒評估量表，老周評分75分（≥45分為高風險）：年齡＞65歲（15分）、肢體無力（25分）、使用降糖藥（10分）、平衡障礙（25分）。心理社會評估通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測評，老周得分18分（≥14分提示焦慮癥）。訪談中他多次表達：“不敢動，怕摔；動不了，覺得自己是累贅?！奔覍伲ɡ习楹蛢鹤樱╇m積極配合，但缺乏康復知識，對“何時能恢復”“會不會留后遺癥”存在認知偏差。并發(fā)癥風險評估腦梗死患者常見并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡等需重點關注。老周因活動減少、糖尿?。ㄑ軆?nèi)皮損傷）、高齡，DVT風險評估（Caprini量表）為4分（中危）；壓瘡風險（Braden量表）16分（輕度風險）；肺部感染風險因無長期臥床史暫為低危，但需警惕吞咽障礙（洼田飲水試驗Ⅱ級，存在誤吸風險）。這些評估數(shù)據(jù)像一張“功能地圖”，為后續(xù)護理診斷和干預提供了精準依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：軀體移動障礙與右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)梗死致運動、平衡功能受損有關依據(jù)：左側(cè)肢體肌力3級，BBS評分18分，無法獨立完成坐位平衡及站立行走。有跌倒的危險與平衡功能障礙、肢體無力、本體感覺缺失有關依據(jù)：Morse評分75分（高風險），Romberg征陽性，曾有如廁跌倒史。自理能力缺陷（進食、穿衣、如廁、行走）與肢體運動障礙及平衡功能減退有關依據(jù)：Barthel指數(shù)15分，需完全依賴他人。焦慮與疾病導致的功能喪失、擔心預后有關依據(jù)：HAMA評分18分，患者主訴“怕拖累家人”“看不到希望”。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡與活動減少、糖尿病、高齡有關依據(jù)：Caprini量表4分（中危），Braden量表16分（輕度風險），洼田飲水試驗Ⅱ級。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——平衡功能障礙是核心問題，直接導致跌倒風險和自理缺陷；而焦慮情緒又會加重患者“不敢動”的心理，形成惡性循環(huán)；并發(fā)癥則是功能障礙的“潛在威脅”，需提前預防。05護理目標與措施護理目標與措施針對老周的情況，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護理目標，并通過多學科協(xié)作（康復治療師、醫(yī)生、心理師）落實干預措施。短期目標（入院1-2周）213患者BBS評分提升至25分以上，能在1人輔助下完成坐位-站立轉(zhuǎn)移及短距離行走（5米）。跌倒風險降至中低水平（Morse評分＜45分）。焦慮情緒緩解（HAMA評分≤14分）。4無并發(fā)癥發(fā)生（D-二聚體正常，無肺部啰音，皮膚完整）。長期目標（入院1-3個月）Barthel指數(shù)≥60分，可部分獨立完成進食、穿衣、如廁?；颊呒凹覍僬莆占彝タ祻陀柧毞椒?，建立長期康復信心。BBS評分≥35分，能獨立完成室內(nèi)行走（20米以上）及轉(zhuǎn)身、上下臺階（3級）。具體護理措施平衡功能重建：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的階梯訓練平衡功能康復需遵循“近端穩(wěn)定→遠端控制→動態(tài)適應”的原則。我們與康復治療師共同制定了“三級訓練計劃”：Ⅰ級（床上/坐位平衡）：入院第1-3天，以核心肌群控制為主。指導老周取坐位（床頭抬高30→60→90），雙足平放于床面，雙手扶床欄，治療師雙手扶其雙肩，引導身體向前后左右小范圍傾斜（每次5秒，10組/次，2次/日）；同時進行“坐位重心轉(zhuǎn)移”訓練（用健側(cè)手取身側(cè)10cm處的物品，逐漸增加距離）。Ⅱ級（站位平衡）：入院第4-7天，待坐位平衡穩(wěn)定（BBS坐位平衡項達4分）后，過渡到站位。使用起立床從30開始，每日升高10，直至90站立（每次15分鐘，2次/日）；隨后進行“靠墻站立”（雙腳與肩同寬，背部貼墻，治療師輕推其雙肩/骨盆，誘發(fā)自主調(diào)整反應）；逐步引入“單腿負重”（健側(cè)腿抬起5秒，10組/次）。具體護理措施平衡功能重建：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的階梯訓練Ⅲ級（動態(tài)平衡）：入院第8天起，當站位平衡穩(wěn)定（BBS站位平衡項達3分），開始行走訓練。初期使用四腳助行器，步幅控制在30cm以內(nèi)，重心從健側(cè)→患側(cè)緩慢轉(zhuǎn)移；隨后加入“繞過障礙物”（高度5cm）、“轉(zhuǎn)身180”等場景訓練，模擬日常環(huán)境。老周初期很抗拒訓練，總說“頭暈、腿軟”。我們就握著他的手說：“您看，昨天只能站5秒，今天能站10秒了！這就是進步?！甭?，他開始主動數(shù)著“1、2、3”嘗試重心轉(zhuǎn)移。2.防跌倒：環(huán)境-輔助-教育“三位一體”環(huán)境改造：病房地面鋪防滑墊，床欄雙側(cè)升起（高度過髖），床旁放置防滑拖鞋（魔術貼固定），呼叫鈴置于健側(cè)伸手可及處；衛(wèi)生間安裝扶手（高度80cm），設置坐便器。具體護理措施平衡功能重建：從“靜態(tài)”到“動態(tài)”的階梯訓練輔助工具：根據(jù)老周身高調(diào)整助行器高度（雙手自然下垂時，助行器上緣與腕橫紋平齊），初期行走時治療師在側(cè)后方“虛扶”（不提供支撐，但隨時準備保護）。教育強化：每次訓練前強調(diào)“三步起身法”（臥位→坐位→床邊靜坐30秒→站立）；指導家屬“不代勞、不催促”，陪伴時站在患側(cè)（左側(cè)）提供保護。具體護理措施自理能力提升：“任務分解+代償策略”將進食、穿衣等日?；顒硬鸾鉃樾〔襟E，用健側(cè)代償患側(cè)：1進食：使用防滑碗（底部吸盤固定），選擇長柄勺子（健手操作），指導老周用健手托住患手協(xié)助拿碗。2穿衣：先穿患側(cè)（左上肢），后穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)；上衣選擇開衫（魔術貼代替紐扣）。3如廁：使用加高坐便器（高于普通馬桶15cm），指導健手抓握扶手，患側(cè)下肢先邁出。4每次完成一個小任務，我們都會鼓掌說：“老周今天自己喝了半杯水，真棒！”這種正向反饋讓他逐漸找回“掌控感”。5具體護理措施心理支持：“共情+希望”雙軌干預共情溝通：主動傾聽老周的擔憂，不急于“說教”。他說“怕拖累家人”，我們就回應：“您老伴每天來送湯，眼神里全是心疼，她最希望的是您能慢慢好起來?！毕Ｍ亟ǎ河猛》靠祻突颊叩陌咐膭钏ㄈ纭?床的大爺剛來BBS才15分，現(xiàn)在能自己下樓遛彎了”）；制定“康復進度表”，將大目標拆解為“每日小目標”（如“今天多站5秒”“自己穿一只襪子”），完成后打勾，直觀看到進步。家庭參與：組織家屬參與護理查房，講解“鼓勵比代替更重要”，指導老伴在訓練時說：“我相信你能行”，而不是“我來幫你”。具體護理措施并發(fā)癥預防：“主動干預＞被動處理”DVT預防：每日2次下肢氣壓治療（30分鐘/次），指導踝泵運動（背伸-跖屈，20次/組，5組/日）；監(jiān)測D-二聚體（入院時0.8μg/mL，1周后0.5μg/mL）；避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）。肺部感染預防：指導有效咳嗽（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽），每日2次拍背（從下往上，避開脊柱）；監(jiān)測體溫（老周住院期間未發(fā)熱）。壓瘡預防：每2小時翻身1次（使用氣墊床），觀察骨突處皮膚（骶尾部、足跟）；因老周可坐起，重點保護坐骨結(jié)節(jié)（墊軟枕）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在老周的護理過程中，我們始終保持“警惕但不焦慮”的態(tài)度，重點關注以下并發(fā)癥的早期跡象：跌倒后二次損傷盡管我們做了充分預防，老周在入院第10天仍發(fā)生了一次“近跌倒”事件——他趁家屬不在，自己扶著助行器想去衛(wèi)生間，中途被床尾的電源線絆倒，幸被巡視護士及時扶住，未造成骨折。事后我們召開了“個案討論會”，分析原因：電源線未固定是環(huán)境隱患；老周“急于求成”的心理是主觀因素。改進措施：病房所有電線沿墻固定；與老周約定“任何移動必須呼叫護士或家屬”；增加了“緊急情況下如何呼救”的培訓（如用健手拍床欄）。廢用性肌萎縮因左側(cè)肢體活動減少，老周入院2周時左側(cè)股四頭肌圍度較健側(cè)減少2cm。我們立即加強了患側(cè)肢體的被動關節(jié)活動（每日2次，每個關節(jié)活動10次），并在康復訓練中加入“抗阻訓練”（用彈力帶綁在患側(cè)腳踝，做伸膝動作）。血糖波動影響康復老周入院時空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時13.2mmol/L。我們與內(nèi)分泌科協(xié)作調(diào)整降糖方案（二甲雙胍+阿卡波糖），同時指導飲食（少量多餐，避免粥類等高GI食物），每日監(jiān)測7次血糖（空腹+三餐前后+睡前）。1周后血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L，為神經(jīng)修復提供了良好代謝環(huán)境。這些“意外”讓我們更深刻認識到：并發(fā)癥的觀察不能僅靠量表，更要“眼勤、手勤、嘴勤”——多巡視、多觸摸（皮膚溫度、肌肉張力）、多詢問（“今天有沒有哪里疼？”“覺得腿比昨天有力嗎？”）。07健康教育健康教育老周出院前，我們制定了詳細的《家庭康復指導手冊》，并通過“講解+示范+回示”確保家屬掌握關鍵內(nèi)容：疾病知識教育用通俗語言解釋腦梗死的病因（高血壓、糖尿病、動脈硬化）、平衡功能障礙的機制（神經(jīng)損傷影響協(xié)調(diào)），強調(diào)“康復是長期過程，前3個月是黃金期”。家庭環(huán)境改造指導家屬將家中走廊、衛(wèi)生間的障礙物清除，樓梯安裝雙側(cè)扶手；地面換成防滑地磚（或鋪防滑墊）；椅子選擇有扶手、高度與膝關節(jié)平齊的（約45cm）?？祻陀柧氈笇胶庥柧殻好咳?次，包括“坐位拋接球”（用軟球，距離1米）、“站位踢氣球”（固定高度50cm）、“走直線”（地面貼膠帶，步幅30cm）。1肌力訓練：患側(cè)下肢綁0.5kg沙袋做“靠墻靜蹲”（每次10秒，10組）；健側(cè)手握住患側(cè)手做“舉礦泉水瓶”（500ml，10次/組）。2注意事項：訓練強度以“微汗、不疲勞”為度，出現(xiàn)頭暈