醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腹腔引流管拔管護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得去年在外科輪轉(zhuǎn)時，我跟著帶教老師參與了一位胃癌術(shù)后患者的拔管護(hù)理。那天清晨，患者攥著我的手說：“護(hù)士，管子在肚子里硌得慌，啥時候能拔啊？”他眼里的期待和不安，讓我突然意識到——腹腔引流管雖小，卻是連接手術(shù)效果與患者康復(fù)的“生命線”。作為醫(yī)學(xué)生，我們常被教導(dǎo)“引流管護(hù)理是外科基本功”，但拔管絕非“一拔了之”，從評估拔管指征到拔管后觀察，每個環(huán)節(jié)都藏著學(xué)問。今天，我想用臨床真實案例為線索，帶大家梳理腹腔引流管拔管護(hù)理的全流程，希望能讓大家在未來的臨床實踐中多一分從容，少一分疏漏。02病例介紹病例介紹先和大家分享我全程參與護(hù)理的一個典型病例?；颊邚埬常?，58歲，因“上腹部隱痛伴體重下降2月”入院，胃鏡及病理確診為胃竇腺癌，于2023年8月15日行“胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅱ式吻合）”，術(shù)中在吻合口旁、肝下間隙各留置1根腹腔引流管（均為硅膠材質(zhì)，內(nèi)徑4mm），外接負(fù)壓球引流裝置。術(shù)后第1天引流量分別為280ml（淡紅色血性液）、150ml（淡血性液）；術(shù)后第3天引流量降至50ml（淡黃色清亮液）、30ml（淡黃色）；術(shù)后第5天復(fù)查腹腔超聲未見明顯積液，引流液均為清亮淡黃色，24小時總引流量＜10ml。主管醫(yī)生評估后決定于術(shù)后第6日上午9點拔除兩根腹腔引流管。這個病例的特殊性在于：患者為老年男性，合并2型糖尿病（空腹血糖7.8-9.2mmol/L），術(shù)后早期曾出現(xiàn)低熱（37.5-37.8℃），存在感染風(fēng)險；且患者對疼痛敏感，術(shù)前曾因焦慮導(dǎo)致睡眠障礙。這些因素都讓拔管護(hù)理需要更細(xì)致的個體化方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對即將拔管的患者，我們需要從“人-管-環(huán)境”三個維度展開系統(tǒng)評估?；颊哒w狀態(tài)評估首先是生命體征：張某拔管前體溫36.8℃（連續(xù)3日正常），心率78次/分，血壓125/75mmHg，呼吸16次/分，均在正常范圍。其次是全身狀況：患者術(shù)后第6日已肛門排氣，能進(jìn)半流質(zhì)飲食，切口無紅腫滲液（拆線前評估），血糖控制在7.2-8.5mmol/L（胰島素皮下注射）。特別關(guān)注疼痛評分：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛0分，咳嗽時2分，提示疼痛可控。引流管專項評估這是決定能否拔管的核心依據(jù)。首先看引流液：兩根引流管24小時總引流量均＜10ml，顏色清亮無渾濁，無膽汁樣（草綠色）、腸液樣（黃色渾濁伴糞臭）或膿性（白色絮狀）液體，生化檢測提示淀粉酶＜100U/L（排除胰瘺），白細(xì)胞計數(shù)＜1×10?/L（排除感染）。其次看引流管通暢性：負(fù)壓球始終保持塌陷狀態(tài)，擠壓引流管無阻力，無扭曲、打折或堵塞。最后是置管時間：腹腔引流管常規(guī)留置3-7天，該患者已留置6天，符合一般拔管時限。心理與社會支持評估張某術(shù)前曾因“擔(dān)心手術(shù)失敗”出現(xiàn)失眠，術(shù)后早期也多次詢問“管子不拔是不是恢復(fù)不好”。拔管前1天，我觀察到他反復(fù)觸摸引流管周圍皮膚，詢問“拔管疼不疼？拔了會不會肚子里又積液？”，SAS焦慮量表評分42分（輕度焦慮）。其家屬對拔管知識了解有限，僅知道“管子拔掉是好事”，但不清楚拔管后注意事項。過渡：通過以上評估，我們明確了患者具備拔管指征，但存在糖尿病、焦慮等高危因素，需要針對性制定護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，張某的主要護(hù)理問題可歸納為以下3項：急性疼痛（與拔管時組織牽拉有關(guān)）依據(jù)：患者對疼痛敏感，術(shù)前曾訴“打針都怕疼”，拔管時需分離皮下組織與引流管粘連，可能誘發(fā)短暫疼痛。有感染的危險（與糖尿病、置管時間較長有關(guān)）依據(jù)：患者空腹血糖＞7.0mmol/L，局部組織修復(fù)能力下降；引流管作為異物，雖引流通暢但仍有逆行感染風(fēng)險。焦慮（與缺乏拔管知識、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)）依據(jù)：SAS評分42分，反復(fù)詢問拔管相關(guān)問題，家屬對護(hù)理配合事項不明確。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述護(hù)理診斷，我們制定了“拔管前-拔管中-拔管后”全流程目標(biāo)與措施。拔管前：消除顧慮，充分準(zhǔn)備目標(biāo)：患者焦慮程度減輕（SAS評分＜40分），掌握拔管配合方法；確認(rèn)拔管指征無誤，用物準(zhǔn)備齊全。措施：心理干預(yù)：我搬了把椅子坐在張某床旁，握著他的手說：“張叔，您看這兩天引流量越來越少，說明肚子里的傷口長得很好，管子完成任務(wù)啦！拔管就像抽根細(xì)面條，您放松配合，疼也就是幾秒鐘的事?！蓖瑫r用模型演示拔管過程（鑷子固定皮膚，緩慢拔出），播放科室錄制的拔管視頻（畫面溫和，無血腥鏡頭）。家屬方面，單獨告知“拔管后24小時內(nèi)需觀察敷料滲液，有問題及時按鈴”，減輕其無助感。醫(yī)療準(zhǔn)備：核對醫(yī)囑（姓名、床號、引流管數(shù)量），檢查引流管標(biāo)識（標(biāo)注“肝下”“吻合口旁”），備齊用物（無菌換藥包、無菌紗布、3M敷貼、彎盤、棉簽、碘伏、膠布），提前30分鐘協(xié)助患者取半臥位（方便操作，減少腹腔壓力）。拔管中：規(guī)范操作，減輕不適目標(biāo)：拔管過程順利，患者疼痛評分≤2分，無出血、組織損傷等并發(fā)癥。措施：無菌操作：帶教老師戴無菌手套，我協(xié)助打開換藥包，用碘伏消毒引流管周圍皮膚（范圍8×8cm），避免消毒液流入引流管腔（防逆行感染）。疼痛管理：拔管前10分鐘，我輕拍張某肩膀說：“張叔，咱們馬上開始，您深吸一口氣，像吹蠟燭那樣慢慢呼出來，對，就這樣！”帶教老師左手固定引流管周圍皮膚（防牽拉過度），右手持鑷子夾住引流管尾端，沿置管方向緩慢勻速拔出（速度約1cm/秒），過程中觀察患者面部表情，張某皺眉但未出聲，拔管后立即用無菌紗布按壓穿刺點5分鐘（防滲液、出血）。拔管中：規(guī)范操作，減輕不適細(xì)節(jié)記錄：我全程記錄拔管時間（9:10）、引流管長度（肝下引流管留置12cm，吻合口旁留置10cm），檢查拔出的引流管是否完整（無斷裂），并將引流管末端送細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果回報無致病菌生長）。拔管后：嚴(yán)密觀察，促進(jìn)修復(fù)目標(biāo)：穿刺點無滲液、紅腫，患者24小時內(nèi)未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染征象；患者及家屬掌握居家護(hù)理要點。措施：局部護(hù)理：按壓后用無菌紗布覆蓋，外貼3M透明敷貼（方便觀察滲液），告知患者“24小時內(nèi)不要沾水，咳嗽時用手輕壓敷料”。全身觀察：每2小時巡視1次，監(jiān)測體溫（術(shù)后6小時內(nèi)每小時測1次），觀察患者有無腹痛、腹脹（張某自述“肚子輕松多了，沒別的不舒服”），聽診腸鳴音4次/分（正常）。血糖管理：聯(lián)合主管醫(yī)生調(diào)整胰島素用量，術(shù)后6小時測空腹血糖6.8mmol/L（達(dá)標(biāo)），避免高血糖影響穿刺點愈合。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹腔引流管拔管雖看似簡單，但若操作不當(dāng)或評估不足，可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：穿刺點滲液/出血表現(xiàn)：拔管后敷料可見淡紅色或血性滲液，滲液量＞5ml/小時。01原因：引流管與周圍組織粘連緊密，拔管時損傷小血管；患者凝血功能異常（如長期服用抗凝藥）。02護(hù)理：立即按壓穿刺點10分鐘，若仍有滲血，通知醫(yī)生評估是否需縫合；查凝血功能（血小板、PT/APTT），必要時予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。03腹腔感染表現(xiàn)：拔管后24小時內(nèi)體溫＞38.5℃，穿刺點紅腫、壓痛，患者訴持續(xù)性腹痛，白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L。1原因：拔管時無菌操作不規(guī)范，引流管留置期間逆行感染（如負(fù)壓球未及時更換）。2護(hù)理：加強(qiáng)換藥（每日2次碘伏消毒），留取滲液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），物理降溫（溫水擦浴）或藥物退熱（對乙酰氨基酚）。3腹腔積液復(fù)發(fā)表現(xiàn)：拔管后3-5天患者出現(xiàn)腹脹、叩診移動性濁音陽性，超聲提示腹腔積液＞500ml。原因：原發(fā)病未控制（如吻合口瘺未完全愈合），拔管指征評估不足（引流量雖少但可能為包裹性積液）。護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺抽液，必要時重新置管引流；動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）評估感染程度。過渡：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“防”，這要求我們不僅要掌握拔管技巧，更要在拔管前后做好風(fēng)險預(yù)判。07健康教育健康教育健康教育是拔管護(hù)理的“最后一公里”，直接影響患者康復(fù)效果。針對張某及其家屬，我們重點強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：拔管后24小時內(nèi)注意事項“張叔，您今天別洗澡，敷料如果滲液了（比如濕了一塊硬幣大小），一定要叫我們換藥。晚上睡覺盡量朝健側(cè)躺，別壓著穿刺點?！被顒优c飲食指導(dǎo)“術(shù)后1周內(nèi)別做彎腰、提重物的動作（比如抱孫子），吃飯還是以軟面條、粥為主，別吃太油膩的（像紅燒肉先忍忍），等胃腸功能完全恢復(fù)再慢慢加營養(yǎng)?！碑惓Ｇ闆r識別“如果您覺得肚子突然疼得厲害，或者發(fā)燒超過38℃，一定要第一時間按床頭鈴。還有，尿的顏色如果變深（像濃茶），或者大便發(fā)黑（像柏油），也要告訴我們?！背鲈汉箅S訪出院時，我把科室聯(lián)系卡塞到張某手里：“這上面有我的電話，您回家后如果穿刺點結(jié)痂沒掉，或者偶爾覺得肚子脹，隨時給我發(fā)消息。術(shù)后1個月復(fù)查時，記得讓醫(yī)生看看腹腔超聲。”08總結(jié)總結(jié)No.3回想起張某拔管后第三天出院時，他握著我的手說：“護(hù)士，多虧你們細(xì)心，我這管子拔得順順當(dāng)當(dāng)，現(xiàn)在吃飯都香了！”這句話讓我深刻體會到：腹腔引流管拔管護(hù)理不是機(jī)械的操作，而是“評估-干預(yù)-觀察-教育”的閉環(huán)管理。作為醫(yī)學(xué)生，我們要記?。喊喂苤刚鞯呐?/p>