一、總體目標以《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)為依據(jù)，圍繞醫(yī)院“質(zhì)量提升、精益管理”的發(fā)展戰(zhàn)略，通過優(yōu)化病案質(zhì)量管理體系、深化信息化應用、強化編碼精準性、提升團隊專業(yè)能力，實現(xiàn)病案管理的規(guī)范化、精細化、智能化，為臨床診療、科研創(chuàng)新、醫(yī)保支付及醫(yī)院管理提供高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)支撐。二、核心工作任務與實施路徑（一）病案質(zhì)量管理體系優(yōu)化1.全流程質(zhì)控閉環(huán)管理建立“環(huán)節(jié)質(zhì)控+終末質(zhì)控+專項督查”三維質(zhì)控體系：住院病歷重點監(jiān)控及時性（如首次病程記錄8小時內(nèi)完成率、上級醫(yī)師查房時效）、完整性（如知情同意書簽署、輔助檢查結(jié)果粘貼）；出院病歷聚焦規(guī)范性（如診斷邏輯、手術(shù)記錄完整性）；歸檔病歷開展季度抽查，抽查比例不低于歸檔總量的15%，覆蓋所有臨床科室。開發(fā)“質(zhì)控問題溯源表”，對每份缺陷病歷標注問題類型（如書寫錯誤、編碼偏差）、責任主體、整改時限，通過醫(yī)院OA系統(tǒng)向科室反饋，跟蹤整改閉環(huán)，每月發(fā)布《病案質(zhì)量分析簡報》，通報典型問題及科室排名。2.臨床協(xié)同質(zhì)控機制每季度聯(lián)合醫(yī)務科、臨床科室召開“病案質(zhì)量聯(lián)席會”，針對共性問題（如首頁主要診斷選擇、手術(shù)編碼匹配）開展專題培訓；建立“臨床-病案”一對一溝通渠道，編碼員定期深入科室參與疑難病例討論，協(xié)助臨床優(yōu)化診斷表述，提高編碼準確性。（二）病案信息管理與資源利用1.歸檔效率與安全管理優(yōu)化電子病案歸檔流程，實現(xiàn)出院病歷48小時內(nèi)電子歸檔率100%，紙質(zhì)病歷同步歸檔周期縮短至3個工作日；對超期未歸檔病歷，通過系統(tǒng)自動預警、專人催交、績效掛鉤（與臨床科室月度質(zhì)控分關(guān)聯(lián)）等方式強化管理。升級病案借閱系統(tǒng)，區(qū)分“科研借閱”“醫(yī)保核查”“司法調(diào)取”等場景，設(shè)置分級權(quán)限，借閱全程留痕；建立病案數(shù)據(jù)異地容災備份機制，每季度開展數(shù)據(jù)恢復演練，確保信息安全。2.數(shù)據(jù)價值深度挖掘每月統(tǒng)計病案利用數(shù)據(jù)，分析“科研借閱病種分布”“醫(yī)保核查重點科室”等需求熱點，為醫(yī)院學科建設(shè)（如重點專科病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化）、醫(yī)保精細化管理提供數(shù)據(jù)參考；聯(lián)合信息科開發(fā)“病案數(shù)據(jù)可視化平臺”，支持臨床實時查詢單病種質(zhì)量指標（如平均住院日、30天再入院率）。（三）編碼與分類精準化建設(shè)1.編碼質(zhì)量提升工程每月組織編碼員開展“編碼案例復盤會”，選取10-15份疑難病歷（如多診斷合并、罕見手術(shù)），對照ICD-11最新標準（或醫(yī)保版編碼規(guī)則）進行解析，形成《編碼典型案例庫》；每半年邀請省級編碼專家來院指導，開展“編碼盲審”（專家隨機抽取病歷，與科室編碼結(jié)果比對），針對性改進。建立“臨床診斷-手術(shù)記錄-編碼結(jié)果”三核對機制，編碼員在出院前72小時介入病歷審核，對存疑診斷及時與臨床溝通，確保編碼與臨床實際診療行為一致。2.編碼庫動態(tài)維護每季度更新ICD編碼庫，同步國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委最新編碼目錄；針對新開展的手術(shù)、罕見病診斷，組織編碼員、臨床醫(yī)師、信息工程師聯(lián)合研討，制定編碼規(guī)則并納入庫中，確保編碼無遺漏、無錯誤。（四）信息化賦能與系統(tǒng)迭代1.電子病案系統(tǒng)功能升級聯(lián)合信息科開發(fā)“智能編碼助手”，基于自然語言處理技術(shù)，對出院診斷、手術(shù)記錄進行語義分析，自動推薦編碼（支持人工修正），將編碼平均耗時從15分鐘/份縮短至8分鐘內(nèi)；優(yōu)化“質(zhì)控預警模塊”，對病歷缺陷（如缺簽名、邏輯錯誤）實時彈窗提醒，減少終末質(zhì)控缺陷率。2.大數(shù)據(jù)科研支撐組建“病案-臨床-統(tǒng)計”跨學科團隊，針對醫(yī)院優(yōu)勢病種（如心血管疾病、腫瘤），提取5年病案數(shù)據(jù)（含診療過程、費用、預后），開展“單病種質(zhì)量與安全分析”，形成科研報告，為臨床路徑優(yōu)化、新技術(shù)開展提供依據(jù)；鼓勵團隊成員申報市級科研課題，探索“基于病案大數(shù)據(jù)的醫(yī)院運營管理模型”。（五）人才梯隊與能力建設(shè)1.分層培訓體系新員工實行“導師制”，由資深編碼員/質(zhì)控員帶教3個月，考核通過后方可獨立上崗；每月開展“業(yè)務大練兵”，內(nèi)容涵蓋《病歷書寫規(guī)范》更新解讀、編碼疑難案例分析、信息化系統(tǒng)操作（如新版歸檔流程），培訓后通過線上答題+實操考核檢驗效果。選派2-3名骨干參加國家級病案管理學術(shù)會議、編碼技能培訓班，回院后開展“經(jīng)驗分享會”，將外部先進理念（如DRG/DIP下的病案管理策略）轉(zhuǎn)化為院內(nèi)實踐。2.職業(yè)發(fā)展激勵鼓勵科室人員參加“國際疾病分類（ICD）認證”“病案信息技術(shù)師”等資格考試，對通過者給予績效獎勵；制定“編碼員成長路徑圖”，明確從“初級編碼員”到“資深編碼顧問”的能力標準與晉升通道，激發(fā)團隊活力。（六）科研與學術(shù)影響力提升1.課題與論文產(chǎn)出年內(nèi)申報1-2項市級科研課題（如《基于病案數(shù)據(jù)的某地區(qū)糖尿病并發(fā)癥診療特征分析》），聯(lián)合內(nèi)分泌科、統(tǒng)計科開展多中心研究；鼓勵科室人員以“病案管理創(chuàng)新”“編碼質(zhì)量改進”為主題撰寫論文，力爭在《中國病案》《醫(yī)院管理論壇》等核心期刊發(fā)表2-3篇。2.行業(yè)交流與示范加入省級病案管理質(zhì)量控制中心，參與區(qū)域病案質(zhì)量標準制定；承辦1次市級病案管理沙龍，分享我院“全流程質(zhì)控+信息化賦能”的實踐經(jīng)驗，提升學科區(qū)域影響力。三、保障措施與預期成效1.組織保障：成立“病案管理領(lǐng)導小組”，由分管院長任組長，醫(yī)務科、信息科、臨床科室主任為成員，每季度召開工作推進會，協(xié)調(diào)解決系統(tǒng)升級、臨床協(xié)作等難點問題。2.資源保障：申請專項經(jīng)費用于編碼庫更新、信息化系統(tǒng)開發(fā)、人員外出培訓；優(yōu)化科室績效考核方案，將“質(zhì)控達標率”“編碼準確率”“科研產(chǎn)出”等指標納入個人績效，權(quán)重不低于30%。