醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)療保障基金。A.財(cái)務(wù)管理制度B.醫(yī)保內(nèi)部管理制度C.藥品采購制度D.患者投訴制度2.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格略高的藥品C.僅限工傷保險(xiǎn)使用的藥品D.由參保人全額自付的藥品3.參?；颊咦≡褐委煏r(shí)，醫(yī)?；鹬Ц兜摹捌鸶毒€”是指（）。A.醫(yī)?；痖_始支付的最低醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)B.參保人需自付的最高費(fèi)用限額C.醫(yī)院收取的住院押金標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)?；鹉甓戎Ц兜淖罡呦揞~4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┏鲠t(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接使用醫(yī)?；鹬Ц禕.經(jīng)患者或其家屬簽字確認(rèn)后由患者自付C.先由醫(yī)保基金墊付，再向患者追償D.由醫(yī)院承擔(dān)全部費(fèi)用5.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，以下哪類藥品不納入醫(yī)保藥品目錄？（）A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的新藥C.臨床必需的急救藥品D.符合國家倫理要求的中藥飲片6.參?；颊咿k理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需先完成（）。A.住院登記B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保電子憑證激活D.轉(zhuǎn)診證明開具7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容不包括（）。A.診療項(xiàng)目與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性B.藥品用量是否符合臨床指南C.患者的家庭收入情況D.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否符合物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為后，醫(yī)保行政部門可依據(jù)（）對(duì)其進(jìn)行處理。A.《中華人民共和國藥品管理法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》D.《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》9.參?；颊叩尼t(yī)保電子憑證不具備以下哪項(xiàng)功能？（）A.醫(yī)保身份識(shí)別B.醫(yī)保結(jié)算C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.醫(yī)保查詢10.醫(yī)?；鸬摹翱傤~預(yù)算管理”是指（）。A.醫(yī)保部門按年度向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥固定額度的醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)院自行設(shè)定年度醫(yī)保費(fèi)用總額C.參保人年度內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷總額限制D.醫(yī)?；饘?duì)所有醫(yī)療費(fèi)用全額支付二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶挠校ǎ.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.工傷事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用C.參保人故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的常規(guī)檢查費(fèi)用2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，通常包含以下哪些內(nèi)容？（）A.醫(yī)?；鹬Ц斗秶c標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)C.違規(guī)行為的處理方式D.醫(yī)院藥品采購渠道3.以下哪些行為屬于醫(yī)保違規(guī)中的“虛構(gòu)服務(wù)”？（）A.為未實(shí)際就診的患者開具檢查報(bào)告B.按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算床位費(fèi)C.偽造住院病歷套取醫(yī)?；餌.正常開展的門診特殊病種治療4.醫(yī)保病歷書寫需滿足的要求包括（）。A.記錄內(nèi)容與實(shí)際診療行為一致B.診斷、治療、用藥邏輯關(guān)聯(lián)C.患者或家屬簽字確認(rèn)自費(fèi)項(xiàng)目D.可以隨意修改電子病歷數(shù)據(jù)5.參?；颊呱暾?qǐng)醫(yī)保門診慢特病待遇時(shí)，需提供的材料通常包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告C.單位開具的收入證明D.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）2.參保患者因急診住院未及時(shí)辦理醫(yī)保登記的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。（）3.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需先由參保人自付一定比例，剩余部分再按醫(yī)保比例報(bào)銷。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收入院治療。（）5.醫(yī)?；鹬荒苡糜趨⒈Ｈ说尼t(yī)療費(fèi)用支付，不得挪用。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；稹翱傤~預(yù)算、多元復(fù)合”支付方式的核心要點(diǎn)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中的主要職責(zé)有哪些？3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的功能及應(yīng)用場(chǎng)景有哪些？4.參保人醫(yī)保權(quán)益保障的具體措施包括哪些？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：某醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，在診療過程中發(fā)現(xiàn)患者王某（醫(yī)保參保人）僅為普通感冒，但為增加科室收入，開具了“肺炎”診斷，并安排其住院治療5天，期間進(jìn)行了多項(xiàng)非必要的CT檢查和抗生素治療，最終醫(yī)?；鹬Ц读?800元。問題：該醫(yī)生的行為是否屬于醫(yī)保違規(guī)？請(qǐng)說明違規(guī)類型及依據(jù)，并列出可能的處理措施。案例2（13分）：患者李某（參保人）因高血壓到某定點(diǎn)藥店購藥，藥店工作人員孫某為完成銷售任務(wù)，誘導(dǎo)李某使用醫(yī)保卡購買了不屬于醫(yī)保支付范圍的保健品（金額500元），并將費(fèi)用清單中的“保健品”篡改為“降壓藥”。問題：（1）藥店的行為違反了哪些醫(yī)保政策？（2）醫(yī)保部門可對(duì)藥店采取哪些處理措施？（3）李某的行為是否存在責(zé)任？為什么？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.A4.B5.A6.B7.C8.B9.C10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.AC4.ABC5.ABD三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√四、簡(jiǎn)答題1.核心要點(diǎn)：（1）“總額預(yù)算”指醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)需求等因素，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~；（2）“多元復(fù)合”指結(jié)合按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量；（3）強(qiáng)調(diào)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為。2.主要職責(zé)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，落實(shí)醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定；（2）建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專職醫(yī)保管理人員；（3）規(guī)范病歷書寫與費(fèi)用審核，確保診療行為與收費(fèi)一致；（4）配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，及時(shí)整改違規(guī)問題；（5）向參保人宣傳醫(yī)保政策，保障其知情權(quán)和選擇權(quán)。3.功能及應(yīng)用場(chǎng)景：（1）功能：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，識(shí)別重復(fù)收費(fèi)、超量開藥、診斷與治療不匹配等違規(guī)行為；（2）應(yīng)用場(chǎng)景：住院費(fèi)用結(jié)算前審核、門診特殊病種費(fèi)用監(jiān)控、高值耗材使用跟蹤、藥品用量異常預(yù)警等；（3）通過大數(shù)據(jù)分析，輔助醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，降低基金流失風(fēng)險(xiǎn)。4.具體措施：（1）保障參保人知情同意權(quán)，自費(fèi)項(xiàng)目需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)；（2）規(guī)范醫(yī)保結(jié)算流程，確保費(fèi)用明細(xì)清晰、可查詢；（3）暢通投訴渠道，及時(shí)處理參保人對(duì)醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)疑；（4）嚴(yán)禁定點(diǎn)機(jī)構(gòu)拒收符合條件的參保患者，不得限制醫(yī)保報(bào)銷比例；（5）通過醫(yī)保電子憑證等方式，提升參保人就醫(yī)結(jié)算的便利性。五、案例分析題案例1：（1）屬于醫(yī)保違規(guī)行為；（2）違規(guī)類型為“虛構(gòu)診斷、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療”；（3）依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”，第二十條“不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)”；（4）處理措施：①追回違規(guī)支付的醫(yī)?；?800元；②對(duì)醫(yī)院處違規(guī)金額2-5倍罰款（9600-24000元）；③暫停醫(yī)生張某6個(gè)月至1年醫(yī)保結(jié)算資格；④將該行為納入醫(yī)院醫(yī)保信用評(píng)價(jià)，降低年度考核等級(jí)。案例2：（1）違反的政策：①《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”；②第二十條“不得通過偽造、變?cè)灬t(yī)藥文書等方式騙取醫(yī)?；稹?；③《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定保健品不屬于醫(yī)保支付范圍。（2）處理措施：①責(zé)令藥店退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?00元；②處違規(guī)金額2-5倍罰款（100