《基護(hù)》護(hù)考護(hù)理程序試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.護(hù)理程序中最基礎(chǔ)且貫穿整個過程的步驟是：A.護(hù)理評估B.護(hù)理診斷C.護(hù)理計(jì)劃D.護(hù)理評價答案：A2.護(hù)士通過觀察患者面部表情、肢體動作獲取的資料屬于：A.主觀資料B.客觀資料C.既往史資料D.心理社會資料答案：B3.下列哪項(xiàng)符合護(hù)理診斷的PES公式表述？A.體溫過高：39.5℃，與肺部感染有關(guān)B.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)，表現(xiàn)為失眠、坐立不安C.皮膚完整性受損：骶尾部壓瘡，與長期臥床、局部受壓有關(guān)D.知識缺乏：缺乏糖尿病飲食控制知識，與未接受健康教育有關(guān)答案：C（解析：PES公式為問題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀/體征（Sign/Symptom），C選項(xiàng)完整包含三要素）4.制定護(hù)理目標(biāo)時，“患者術(shù)后3日內(nèi)能獨(dú)立完成床旁坐起”屬于：A.長期目標(biāo)B.短期目標(biāo)C.健康促進(jìn)目標(biāo)D.潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)答案：B（解析：短期目標(biāo)通常在1周內(nèi)實(shí)現(xiàn)）5.護(hù)士為糖尿病患者制定飲食計(jì)劃時，與營養(yǎng)師共同協(xié)商調(diào)整方案，此措施屬于：A.獨(dú)立性護(hù)理措施B.合作性護(hù)理措施C.依賴性護(hù)理措施D.預(yù)防性護(hù)理措施答案：B6.護(hù)理記錄中“PIO”格式的“O”指：A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Observation）答案：C7.對“有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)”這一護(hù)理診斷，最優(yōu)先的護(hù)理措施是：A.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，每日攝入蛋白質(zhì)≥1.2g/kgB.每2小時協(xié)助翻身，使用氣墊床C.觀察皮膚有無發(fā)紅、破損D.向患者講解壓瘡預(yù)防知識答案：B（解析：潛在問題需優(yōu)先采取預(yù)防措施）8.護(hù)士在收集資料時，對“患者主訴夜間咳嗽影響睡眠”應(yīng)記錄為：A.“患者夜間咳嗽3次，每次持續(xù)2分鐘”B.“患者訴‘夜間咳嗽厲害，睡不著覺’”C.“患者存在睡眠型態(tài)紊亂：與夜間咳嗽有關(guān)”D.“患者肺部聽診可聞及濕啰音”答案：B（解析：主觀資料需記錄患者原話）9.護(hù)理評價的核心是判斷：A.護(hù)理措施是否落實(shí)B.護(hù)理目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)C.患者滿意度是否提高D.護(hù)士操作是否規(guī)范答案：B10.下列哪項(xiàng)屬于現(xiàn)存的護(hù)理診斷？A.有跌倒的危險：與使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)B.母乳喂養(yǎng)有效C.體溫過高：38.9℃，與上呼吸道感染有關(guān)D.潛在并發(fā)癥：心律失常答案：C（解析：現(xiàn)存診斷需有明確癥狀/體征）11.護(hù)士評估昏迷患者時，無法通過交談獲取主觀資料，應(yīng)優(yōu)先采用的評估方法是：A.查閱病歷B.與家屬溝通C.身體評估D.實(shí)驗(yàn)室檢查答案：C（解析：昏迷患者無法主訴，需通過體格檢查獲取客觀資料）12.制定護(hù)理目標(biāo)時，“患者24小時內(nèi)尿量維持在15002000ml”符合SMART原則中的：A.具體性（Specific）B.可測量性（Measurable）C.可實(shí)現(xiàn)性（Achievable）D.時限性（Timebound）答案：B（解析：尿量數(shù)值可量化）13.護(hù)士執(zhí)行“遵醫(yī)囑靜脈注射抗生素”屬于：A.獨(dú)立性措施B.合作性措施C.依賴性措施D.教育性措施答案：C（解析：需依賴醫(yī)生醫(yī)囑）14.對“焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)”的護(hù)理診斷，護(hù)士最應(yīng)優(yōu)先實(shí)施的措施是：A.介紹疾病成功治療案例B.指導(dǎo)深呼吸放松技巧C.評估焦慮程度（如SAS量表評分）D.通知醫(yī)生調(diào)整治療方案答案：C（解析：需先評估嚴(yán)重程度再制定干預(yù)措施）15.護(hù)理程序中“評價”步驟的目的不包括：A.判斷護(hù)理效果B.修正護(hù)理計(jì)劃C.總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)D.替代護(hù)理評估答案：D16.護(hù)士通過觸診發(fā)現(xiàn)患者腹部緊張、有壓痛，此資料屬于：A.主觀資料B.客觀資料C.心理資料D.社會資料答案：B17.下列護(hù)理目標(biāo)中表述不規(guī)范的是：A.患者術(shù)后1周能使用助行器行走50米B.護(hù)士3日內(nèi)教會患者胰島素注射方法C.患者24小時內(nèi)疼痛評分由7分降至3分（NRS量表）D.患者出院前能復(fù)述低鹽飲食的具體要求答案：B（解析：目標(biāo)主語應(yīng)為患者，而非護(hù)士）18.護(hù)理診斷“氣體交換受損：與肺水腫導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜增厚有關(guān)”的主要依據(jù)是：A.患者主訴“喘氣費(fèi)勁”B.動脈血?dú)夥治鯬aO?65mmHgC.聽診雙肺滿布濕啰音D.心率110次/分，呼吸28次/分答案：B（解析：血?dú)夥治鍪侵苯臃从硽怏w交換的客觀指標(biāo)）19.護(hù)士在實(shí)施護(hù)理措施時，發(fā)現(xiàn)患者對某藥物有過敏史但醫(yī)囑未注明，此時應(yīng)：A.立即執(zhí)行醫(yī)囑并觀察反應(yīng)B.暫停執(zhí)行并核對醫(yī)囑與患者資料C.通知醫(yī)生修改醫(yī)囑后再執(zhí)行D.向護(hù)士長報告后繼續(xù)執(zhí)行答案：B（解析：需先確認(rèn)安全性）20.對“知識缺乏：缺乏胰島素注射知識”的護(hù)理診斷，最佳的評價方式是：A.患者表示“我知道怎么打針了”B.患者能復(fù)述注射部位輪換的原則C.患者在護(hù)士指導(dǎo)下正確完成一次注射D.患者家屬掌握注射方法答案：C（解析：操作演示是最直接的評價方式）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.護(hù)理評估的資料來源包括：A.患者本人B.患者家屬C.既往病歷D.實(shí)驗(yàn)室檢查報告E.其他醫(yī)護(hù)人員答案：ABCDE2.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別包括：A.護(hù)理診斷關(guān)注健康問題的反應(yīng)B.醫(yī)療診斷關(guān)注疾病本身C.護(hù)理診斷可隨病情變化動態(tài)調(diào)整D.醫(yī)療診斷由醫(yī)生負(fù)責(zé)E.護(hù)理診斷需描述患者對健康問題的應(yīng)對狀態(tài)答案：ABCDE3.制定護(hù)理計(jì)劃時需遵循的原則有：A.以患者為中心B.優(yōu)先解決危及生命的問題C.目標(biāo)需具體可測量D.結(jié)合患者個體差異E.充分體現(xiàn)護(hù)士的獨(dú)立性答案：ABCD（解析：E選項(xiàng)“充分體現(xiàn)”表述不準(zhǔn)確，需結(jié)合依賴性、合作性措施）4.屬于客觀資料的有：A.血壓160/100mmHgB.患者說“頭痛得厲害”C.體溫39.2℃D.焦慮量表評分45分（中度焦慮）E.傷口滲液呈膿性，量約20ml答案：ACDE5.護(hù)理記錄的要求包括：A.及時準(zhǔn)確B.客觀真實(shí)C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.可主觀推斷E.簽名完整答案：ABCE6.護(hù)理評價的方法包括：A.直接觀察患者反應(yīng)B.與患者/家屬交談C.查閱護(hù)理記錄D.對比護(hù)理目標(biāo)E.使用評估工具（如疼痛量表）答案：ABCDE7.屬于合作性護(hù)理措施的有：A.與營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃B.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺C.遵醫(yī)囑給予利尿劑D.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練E.聯(lián)系康復(fù)師制定康復(fù)方案答案：ABE（解析：C為依賴性措施，D為獨(dú)立性措施）8.護(hù)理目標(biāo)的“時限性”應(yīng)考慮：A.患者病情嚴(yán)重程度B.護(hù)理措施的有效性C.患者的個體差異D.醫(yī)療資源的可及性E.護(hù)士的工作負(fù)荷答案：ABCD9.對“體液不足：與大量嘔吐導(dǎo)致液體丟失有關(guān)”的護(hù)理診斷，可作為評價指標(biāo)的有：A.尿量≥30ml/hB.皮膚彈性恢復(fù)C.患者主訴口渴緩解D.血壓由80/50mmHg升至110/70mmHgE.血鈉由155mmol/L降至142mmol/L答案：ABCDE10.護(hù)理程序的特征包括：A.以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)B.動態(tài)循環(huán)的過程C.強(qiáng)調(diào)患者參與D.注重護(hù)患合作E.具有普遍適用性答案：ABCDE三、簡答題（每題8分，共5題）1.簡述護(hù)理評估中收集主觀資料與客觀資料的方法及注意事項(xiàng)。答案：主觀資料通過與患者/家屬交談獲取，需注意使用開放式提問（如“您今天感覺怎么樣？”），鼓勵患者表達(dá)真實(shí)感受，記錄時使用患者原話（如“我胸口像壓了塊石頭”）?？陀^資料通過觀察（如面色、體位）、身體評估（如觸診、聽診）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)）、查閱病歷獲取，需注意操作規(guī)范（如測量血壓前需靜息5分鐘），記錄時使用客觀數(shù)據(jù)（如“體溫38.5℃”“呼吸22次/分”）。注意事項(xiàng)：評估需全面（涵蓋生理、心理、社會），避免主觀臆斷，對昏迷/兒童患者需結(jié)合家屬陳述和客觀檢查。2.請說明護(hù)理診斷的陳述方式（包括類型及示例）。答案：護(hù)理診斷主要有三種陳述方式：①三部分陳述（PES公式）：適用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，格式為“問題（P）：癥狀/體征（S），與病因（E）有關(guān)”，示例：“體溫過高：39.5℃，與肺部感染有關(guān)”；②兩部分陳述（PE公式）：適用于潛在的護(hù)理診斷（有…的危險），格式為“有…的危險（P）：與…有關(guān)（E）”，示例：“有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)”；③一部分陳述（P公式）：適用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷，格式為“…有效/增強(qiáng)”，示例：“母乳喂養(yǎng)有效”。3.簡述制定護(hù)理目標(biāo)時需遵循的SMART原則，并舉例說明。答案：SMART原則包括：①具體（Specific）：目標(biāo)需明確針對某一問題，如“患者術(shù)后3日內(nèi)能獨(dú)立完成床旁坐起”（而非“提高活動能力”）；②可測量（Measurable）：目標(biāo)需量化或可觀察，如“患者24小時內(nèi)疼痛評分由7分降至3分（NRS量表）”；③可實(shí)現(xiàn)（Achievable）：目標(biāo)需基于患者當(dāng)前狀態(tài)，如“截癱患者1周內(nèi)學(xué)會使用輪椅”（而非“1周內(nèi)站立行走”）；④相關(guān)性（Relevant）：目標(biāo)需與護(hù)理診斷直接相關(guān)，如針對“體液不足”的目標(biāo)應(yīng)為“尿量≥30ml/h”而非“食欲改善”；⑤時限性（Timebound）：目標(biāo)需設(shè)定明確時間，如“出院前能復(fù)述胰島素注射要點(diǎn)”。4.護(hù)理實(shí)施過程中需注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？答案：①優(yōu)先順序：按首優(yōu)（危及生命，如窒息）、中優(yōu)（影響健康，如疼痛）、次優(yōu)（康復(fù)指導(dǎo)）順序執(zhí)行；②患者參與：解釋操作目的，取得配合（如“我現(xiàn)在要給您翻身，可能會有點(diǎn)疼，您盡量放松”）；③安全性：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（姓名、藥物、劑量等），觀察患者反應(yīng)（如輸液時觀察有無皮疹、呼吸困難）；④記錄：使用PIO格式（問題、措施、結(jié)果）及時記錄，如“P：疼痛；I：給予背部按摩15分鐘；O：患者主訴疼痛評分由6分降至3分”；⑤協(xié)作：與醫(yī)生、家屬、其他護(hù)士溝通（如發(fā)現(xiàn)患者血壓驟降，立即通知醫(yī)生）。5.護(hù)理評價的步驟及未達(dá)目標(biāo)時的處理措施。答案：評價步驟：①收集資料（通過觀察、交談、檢查獲取患者當(dāng)前狀態(tài)）；②對比目標(biāo)（判斷目標(biāo)是否完全實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)）；③分析原因（如措施未落實(shí)、目標(biāo)過高、患者病情變化）；④調(diào)整計(jì)劃（根據(jù)原因修改目標(biāo)/措施）。未達(dá)目標(biāo)時處理：①若因措施未落實(shí)，需加強(qiáng)執(zhí)行（如“每2小時翻身”未做到，需排班監(jiān)督）；②若因目標(biāo)過高，需調(diào)整為更合理目標(biāo)（如“3日下床行走”改為“3日床旁坐起”）；③若因病情變化（如出現(xiàn)并發(fā)癥），需重新評估并制定新護(hù)理診斷（如“潛在并發(fā)癥：感染”）；④若因患者不配合，需加強(qiáng)健康教育（如解釋“控制飲食”對血糖的影響）。四、案例分析題（共2題，第1題15分，第2題20分）案例1：患者王某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。入院時T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP140/90mmHg，面色蒼白，大汗，主訴“胸口壓榨樣疼痛，伴惡心”。心電圖示V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130140/8090mmHg；吸煙30年，20支/日；否認(rèn)糖尿病史。問題：1.請列出患者現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷（至少3個），并說明依據(jù)。（6分）2.針對“疼痛：胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)”這一護(hù)理診斷，制定護(hù)理目標(biāo)及具體護(hù)理措施。（9分）答案：1.現(xiàn)存護(hù)理診斷及依據(jù)：①疼痛：胸痛（壓榨樣），與心肌缺血缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者主訴“胸口壓榨樣疼痛”，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高（心肌損傷標(biāo)志）。②活動無耐力：與心肌收縮力下降、氧供不足有關(guān)。依據(jù)：心率增快（105次/分），面色蒼白、大汗（代償性表現(xiàn)）。③恐懼：與劇烈疼痛、疾病危及生命有關(guān)。依據(jù)：急性起病，患者可能因未知預(yù)后產(chǎn)生緊張情緒（可通過觀察患者是否詢問“我會不會死？”等確認(rèn)）。④潛在并發(fā)癥：心律失常（最常見于急性心梗24小時內(nèi)）。依據(jù)：廣泛前壁心梗易累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。2.護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（2小時內(nèi)）：患者主訴疼痛程度由NRS8分降至≤3分；長期目標(biāo)（住院期間）：患者能復(fù)述疼痛加重時的自我應(yīng)對方法（如立即停止活動、呼叫護(hù)士）。護(hù)理措施：①休息與體位：協(xié)助絕對臥床休息，取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧）；②鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡35mg靜脈注射（觀察呼吸頻率，若＜12次/分需停藥）；③氧療：鼻導(dǎo)管吸氧46L/min（提高血氧飽和度，改善心肌缺氧）；④病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率、疼痛評分（NRS量表）；⑤心理護(hù)理：陪伴患者，解釋疼痛是心肌缺血的表現(xiàn)，治療后會緩解（如“我們已經(jīng)給您用了止痛藥，現(xiàn)在正在監(jiān)測心臟情況，您盡量放松”）；⑥健康指導(dǎo)：告知患者避免用力排便（可給予緩瀉劑）、避免情緒激動（如家屬探視時控制交談時間）。案例2：患者李某，女，42歲，因“反復(fù)腹瀉3天，加重伴乏力1天”入院。3天前因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，每日68次，為黃色稀水樣便，無膿血，伴臍周陣發(fā)性絞痛，自服“黃連素”無緩解。1天前出現(xiàn)乏力、口干、尿量減少（約300ml/24h）。查體：T37.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清，精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩稍凹陷，口唇干燥，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L（正常410×10?/L），中性粒細(xì)胞85%；血鈉148mmol/L（正常135145mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常3.55.5mmol/L）；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+）。問題：1.請完成護(hù)理評估，區(qū)分主觀資料與客觀資料（需列出具體內(nèi)容）。（8分）2.提出首優(yōu)護(hù)理診斷并說明理由，制定對應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施。（12分）答案：1.護(hù)理評估資料分類：主觀資料（患者主訴）：①“反復(fù)腹瀉3天，每日68次，黃色稀水樣便”；②“臍周陣發(fā)性絞痛”；③“乏力、口干”；④“自服黃連素?zé)o效”?？陀^資料（通過檢查/觀察獲?。孩偕w征：T37.8℃，P108次/分，BP90/60mmHg；②體格檢查：皮膚彈性差，眼窩稍凹陷，口唇干燥，臍周輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血鈉148mmol/L（高滲性脫水），血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥）；糞便常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+）；④尿量減少（300ml/24h）。2.首優(yōu)護(hù)理診斷：體液不足：與腹瀉導(dǎo)致大量液體丟失有關(guān)。理由：患者存在高滲性脫水（血鈉升高）、低鉀血癥，生命體征異常（血壓偏低、心率增快），尿量減少（＜400ml/24h為少尿），若不及時糾正可能進(jìn)展為休克，危及生命。護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（6小時內(nèi)）：患者尿量恢復(fù)至≥30ml/h（24小時尿量≥720ml）；血壓升至100/70mmH